2019年3月10日13時45分許，廈門市振鑫盛五金制品有限公司拋光車間   內   發生了一起機械傷害性質的一般生產安全事故。

　　一、事故發生單位概況

　　（一）事故單位：廈門市振鑫盛五金制品有限公司（以下簡稱“振鑫盛”），成立于2004年8月2日，法定代表人：王明江，統一社會信用代碼：913502137617232975，公司住所：廈門市翔安區新圩鎮新霞南路610號，注冊資本：壹仟捌佰萬元整，經營范圍：金屬制餐具和器皿制造；金屬制廚具用具器具制造；其他金屬制日用品制造；其他未列明金屬制品制造（不含須經前置審批許可的項目）；塑料零件制造；其他塑料制品制造；經營各類商品和技術的進出口（不另附進出口商品目錄），但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。

　　（二）董老林：男，國籍：緬甸果敢籍，出生年月：1992年2月17日，2018年初，其通過借用李國東身份證明（533521198208241818）隱瞞外籍身份、進入振鑫盛打工，于本起事故中因機械傷害致死。

　　二、事故發生經過和事故救援應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年3月10日13時30分，振鑫盛公司經過午休后，開始了下午的正常工作。拋光車間內，全自動拋光機第二排第二臺由排片工杜旭云、董老林共同操作，杜旭云擔任排片，董老林負責拋光機的操作。13時45分許，操作員董老林進入全自動智能拋光機拋光區域后、身體不慎被轉動的2#機械臂帶入，胸部卡在了2#轉盤與拋光機體下。此時，正在排片的杜旭云聽到機器異響后、就看到了董老林被卡在2#機械臂下，立即關閉操作面板上的電源開關，并跑出去呼救。

　　（二）事故救援及應急處置情況

　　得到事故信息后，廠長高朝球和操作員彭開文以及其他幾名員工先后趕至事故區域聯手展開施救。救援人員首先拔掉用于控制升降機械臂的供氣管，然后拆掉2#機械臂、將董老林救出，行政經理張志斌則撥打了“120”急救。“120”趕到后將董老林急送至廈門第五醫院急救。17時30分許，董老林因傷勢過重搶救無效死亡。

　　3月12日早上，振鑫盛總經理王明江在接到報告后，立即要求行政部經理張志斌報“110”，張志斌稱“3月10日下午，其公司拋光車間內發生了一起一名工人因機械傷害致死的安全事故”。9時許，區安監局接到區聯動辦轉辦的指令后，立即派執法人員趕到現場，在公安機關判斷為非刑事案件后，區安監局執法人員立即展開事故現場的勘察與取證工作。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　本起事故造成1人死亡，因事故造成的直接經濟損失約人民幣60萬元。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　一是董老林違章作業。其不遵守拋光機操作規程，隨意進入運行狀態中的自動拋光區域，在機械臂的行走軌跡上巡檢設備，是該起事故發生的直接原因之一。

　　二是自動拋光機的碰觸保護裝置存在缺陷。此設備2#夾鉗的碰觸保護裝置上的行程開關松動，當觸碰保護裝置上的扁鋼碰到死者身體時，扁鋼彎曲壓迫行程開關，由于行程開關本體未固定，當開關本體發生位移時，開關上的柱塞沒有縮入開關本體內，觸點未能立即接觸而發出控制信號、導致2#轉盤未停止轉動，進而將死者擠壓在2#轉盤的2#拋光機本體上是事故發生的原因之一。

　　（二）間接原因

　　振鑫盛安全生產主體責任落實不到位。安全生產標準化創建及運行存在缺漏，安全生產管理機構和專職安全管理人員缺失，安全生產管理體系運行混亂，安全生產事故應急處置預案缺失安全生產事故處置應急演練不足，安全教育培訓時間和科目落實不到位，安全生產隱患排查和治理方面存在嚴重不足。

　　（三）事故性質

　　經調查組認定，廈門振鑫盛五金制品有限公司“3·10”一般生產安全機械傷害事故為一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　　（一）振鑫盛安全生產主體責任落實不到位。安全生產管理存在缺漏，未能及時排查安全隱患；安全教育、安全培訓開展不規范，員工實際執行的實效較差；安全生產標準化創建、運行不扎實，流于形式；事故應急預案缺失，事故應急處置程序混亂，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第二章第九條“事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。”的規定。振鑫盛對本起事故的發生負主體責任，建議按照《安全生產法》第一百零九條第一條的規定給予處罰。

　　（二）董老林：自身安全意識不強，違規進入拋光機危險區域的過失違章行為，應承擔本起事故的直接責任，鑒于其在本起事故中死亡，故不予追究其責任。

　　（三）高朝球：振鑫盛生產廠長，安全生產負責人，未認真履行其作為主要負責人的安全生產管理職責，安全生產責任制執行不好。督促、檢查本單位的安全生產工作、組織制定并嚴格執行本公司的安全生產應急預案工作、組織并執行本公司的安全教育、培訓等安全生產工作不到位，未及時糾正并消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負管理責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定給予處罰。

　　（四）張志斌：振鑫盛行政部經理，公司兼職安全員。安全員職責履行不到位，安全生產監督管理存在漏洞，組織開展安全教育、培訓有缺失，安全生產標準化創建工作開展不力。對本起事故的發生負有一定的責任，建議振鑫盛按照公司管理規定進行處理，并將處理結果書面報區安監局。

　　六、事故防范和整改措施

　　振鑫盛要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產管理，防止類似事故再次發生。

　　（一）建立健全安全生產管理機構，按照安全生產標準化流程來運行和完善安全生產工作。及時健全公司安全生產事故應急預案的修訂及組織開展演練，強化安全生產事故應急處置的報告程序及內容；

　　（二）加大安全生產隱患排查治理力度，及時發現和整改設備存在的隱患，并認真做好臺賬記錄。及時發現并堅決制止違章行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平；

　　（三）加強安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，提高從業人員的安全防護意識。強化對從業人員的安全管理，認真教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程；

　　（四）加大安全生產經費投入，提高安全設施的升級換代，盡快將安全生產的“人防”提升為“技防”，從本質上提升安全生產保障措施。

當天類似事故：

1） 事故經過：

      2019年3月10日下午5點左右，包頭市固陽泰恒貿易有限責任公司干選廠檢修后進行試車時，帶班班長劉興龍帶領工人董生旺到圓錐破下皮帶機尾部檢查皮帶機運行情況（該處粉塵較大），檢查完畢后，劉興龍讓董生旺先出去，他隨后，董生旺先出來后，發現劉興龍沒有出來，董生旺喊了兩聲，劉興龍沒有回應，董生旺又返回去，發現劉興龍被卷入皮帶機，頭向外，面部向下，兩腿與臀部在尾輪后面，胸部被卡在下層皮帶與尾輪之間，造成劉興龍受傷 。

直接原因：

工人劉興龍安全辨識能力不強，進入圓錐破下皮帶機尾部檢查皮帶機運行情況，被卷入皮帶機致其死亡是事故發生的直接原因。

間接原因:

        1、紫陽縣鑫海礦業工程有限公司駐包頭市固陽泰恒貿易有限責任公司項目部日常安全管理存在漏洞，對職工安全教育培訓不夠，工人安全意識差，工人作業中對危險因素的辨識能力和防范意識不強。

        2、包頭市固陽泰恒貿易有限責任公司安全管理存在漏洞，設備防護設施不全，皮帶機尾部房內無降防塵設施，未建立嚴格的安全管理制度。

2）事故經過

       2019年3月9日，因宏昌公司焦化廠3號干熄提升機環梁導向輪異響，宏昌公司焦化廠3#干熄焦現場負責人宿巧衛，安排譽民公司班長馬岸民3月11日對環梁導向輪補油脂。

      3月10日8時10分左右，宏昌公司焦化廠煉焦二車間干熄焦組長王瑞生向譽民公司馬岸民和鉗工楊飛、顧強三人針對環梁導向輪補油脂等日常維護工作進行了安全技術交底，并填寫了固化安全交底單。

      8時20分左右，馬岸民詢問焦罐車司機張惠明，了解當日焦化廠煉焦二車間3號干熄焦計劃在當日11時左右進行日修。

      9時30分左右，馬岸民安排鉗工顧強先行查看發生異響的環梁導向輪及導向輪加油孔，待到計劃檢修時間再對環梁導向輪補油脂。

      10時左右，馬岸民在宏昌公司焦化廠煉焦二車間3號干熄焦焦罐提升裝置3層平臺，發現顧強頭部被3#干熄焦提升裝置導向輪擠傷后坐在檢修平臺上，馬岸民立即向公司工程部部長曾饒成匯報，曾饒成立即報“120”。后“120”醫生現場確認顧強已死亡。

直接原因：鉗工顧強在查看發生異響的環梁導向輪及導向輪加油孔時，冒險將頭探入環梁導向輪軌道之間，導向輪向下移動時將其安全帽及頭部擠壓在導向輪與鋼結構之間，導致事故發生。

間接原因：譽民公司教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程不到位；未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施。五冶上海公司對檢修分包單位譽民公司的安全生產統一協調、管理不到位。

3）事故經過

     2019年3月9日下午13時許，濟南貝立格機械制造有限公司工人高閆亮在組裝車間東北角，對GZ4230型號的機床進行調試作業。13時34分將液壓站上升按鈕打開，通過鋸床兩側觀察進行組裝調試，13時36分12秒高閆亮將頭探過鋸床橫梁，13時36分15秒其頭部被橫梁和機床龍門架擠壓，同車間距離高閆亮約15米的組裝工人高波聽到高閆亮喊聲后，趕緊跑過去，看見高閆亮的頭部已被鋸床的龍門架和鋸框夾在中間，高波趕緊按下下降按鈕，待鋸床橫梁下降后和幾個到現場的工人把高閆亮放下來。   

直接原因：

     濟南貝立格機械制造有限公司裝配鉗工安全操作規程中第十二條規定：“安裝調試過程中嚴禁身體任何部位探入設備運行行程范圍內，嚴禁違規操作以免對人身造成傷害”。高閆亮在液壓站上升按鈕打開時違反操作規程將頭探入上升的框架內，以致于發生此次事故。

間接原因：

（1）濟南貝立格機械制造有限公司法定代表人王茂華，安全意識淡薄，履行安全生產管理職責不到位，督促、檢查本單位安全生產工作不力，現場管理存在漏洞，是發生這次事故的間接原因。

（2）濟南貝立格機械制造有限公司未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全規章制度和操作規程，對從業人員安全教育和培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識和熟悉安全操作規程，也是這次事故發生的間接原因。