4月3日上午，精美公司組織鑄造、加料、叉車、鋸切等班組員工到熔鑄車間上崗，當班共啟用熔鑄一車間1#、2#井和熔鑄二車間6#、7#、9#井生產線;其中，鑄造班組15名員工按需分配到熔鑄一車間、二車間，接受管理人員現場監管。

11時08分，邱某勝在模盤前后方對結晶器與深井鋁棒鑄造情況進行了檢查，未發現異常。

11時09分，9#深井三位鑄造人員全部離開模盤鑄造崗位，結晶器澆注處于無人監控狀態。

11時10分22秒，模盤A6結晶器孔交接處開始出現小量高溫鋁液泄漏至深井，此時因三位鑄造工均已脫離監視模盤鑄造崗位，未及時發現漏鋁情況。

11時10分27秒，模盤A6結晶器孔交接處高溫鋁液泄漏增大，少量高溫鋁液沖刷到托盤牽引鋼絲繩與導輪。

11時10分34秒，模盤A6結晶器孔交接處高溫鋁液泄漏繼續增大，泄漏的高溫鋁液直接沖刷到托盤牽引鋼絲繩與導輪。

11時11分27秒，模盤A6結晶器孔交接處高溫鋁液泄漏持續增大沖刷到托盤牽引鋼絲繩與導輪，高溫鋁液流出深井邊緣與潮濕的地面積水發生小爆。

11時11分29秒，因鋁液泄漏的小爆聲音被站在流槽處的員工曾某品發現，其立即跑去告知爐眼位置附近的邱某勝。

11時11分32秒，模盤A6結晶器孔交接處高溫鋁液泄漏不斷增大沖刷到托盤牽引鋼絲繩與導輪，部分泄漏的高溫鋁液在地面形成積液。

11時11分39秒，邱某勝接報后跑到模盤邊查看鋁液泄漏情況，此時潘某也從10#井方向跑過來協助處理。

11時11分44秒，邱某勝走上模盤，拿起手套與工具，使用硅酸鋁高溫棉堵塞A6結晶器模盤孔，潘某拿起工具準備打開模盤應急排放口，看到邱某勝正在堵塞泄漏孔，暫停了打開模盤應急排放口的動作。

11時11分54秒，因托盤牽引鋼絲繩與導輪被泄漏的高溫鋁液（模盤鋁液溫度為717-720℃)持續沖刷1分27秒，受高溫鋁液沖刷的鋼絲繩抗拉強度下降，導致托盤牽引鋼絲繩斷裂，托盤下墜，模盤與鋁棒間形成空隙，902.16公斤高溫鋁液流入深井發生第一次爆炸。

11時11分54秒許，9#深井的爆炸沖擊波引發50.1米處正在鑄造的6#井發生第二次爆炸。

爆炸造成了熔鑄二車間廠房建筑結構（包括房頂、鋁合金墻體等）以及車間的深井鑄造設備、電纜線路、起重機、壓力容器、工業管道等大面積設備設施嚴重損壞，廠區周邊部分建筑物受損。

（一）直接原因

事故調查組經過深入調查、模擬實驗、專家論證，認定事故的直接原因是:

1.9#深井鑄造工違反操作規程，擅自脫離模盤操作崗位，現場長達2分4秒無人監護,模盤A6結晶器漏鋁長達1分32秒未被發現，未被及時正確處置。

2.大量高溫鋁液沖刷、澆注在托盤牽引鋼絲繩與導輪上，時間長達87秒，造成托盤牽引鋼絲繩抗拉強度下降、斷裂;902.16公斤720℃高溫鋁液傾瀉至深井，高溫鋁液瞬間于9#深井發生理與化學的混合爆炸，9#深井爆炸導致6#深井第二次爆炸，造成熔鑄二車間5名作業人員死亡。

（二）間接原因

1.精美公司。一是工藝參數設置不合理、現場操作不嚴謹導致漏鋁。二是生產現場安全管理不力。三是企業本質安全水平低下。四是安全生產教育培訓不到位。五是安全風險辨識管控不到位。

⒉.航星公司。設計、制造、安裝的深井鑄造設備（含報警聯鎖系統)，熔煉爐鋁出水口無液位監測、流槽與模盤接口處低液位監測無報警聯鎖、冷卻水無出水溫度監測聯鎖等控制措施，不符合國家“鋁七條”的要求。

3.安源鼎盛公司。違反《安全生產法》第七十二條規定，超出資質認可業務范圍出具安全設施竣工驗收評價報告。

4.清城區應急管理局。一是檢查執法不夠細致、深入。二是工貿行業安全生產專項整治責任落實不到位。三是落實清城區安監系統安全生產協同監管工作機制不到位，對高新區企業服務局（安全生產監督管理局)業務工作指導不到位、落實安全生產監管職責監督不力。

5.清遠高新區管委會一是統籌發展和安全兩件大事不夠到位，未按規定要求履行好屬地監管責任，組織開展安全生產專項整治三年行動不夠深入。二是未有效指導、督促高新區企業服務局、高新區安監監察中隊加強對精美公司的日常安全生產檢查工作。

6.清遠高新區管委會企業服務局（安全生產監督管理局)。一是未有效指導協調全區安全生產工作，對轄區企業安全生產工作日常監督管理不到位。二是落實清城區安監系統安全生產協同監管工作機制不到位，未能較好形成對精美公司安全生產監管合力。

7.清遠市應急管理局。一是學習貫徹上級文件精神不夠到位。二是落實安全生產監督責任不夠有力。

（三）事故性質

經調查認定,清遠清城廣東精美特種型材有限公司“4· 3”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

(一)提高思想認識。

各級各有關部門要提高思想認識和政治站位，堅持以人民為中心的發展思想,牢固樹立安全發展理念,統籌好發展和安全兩件大事,深刻汲取事故教訓，認清嚴峻形勢切實增強工作責任感和緊迫感,堅決落實安全生產“三個必須”嚴格落實國務院安委會“十五條措施”以及省委省政府、市委市政府部署要求,認真分析研判鋁加工(深井鑄造)等重點企業安全風險,狠抓安全生產責任和工作措施落實,全力確保安全生產形勢穩定。

(二)加強培訓警示教育。

各地要組織轄區金屬冶煉鑄造企業深入開展警示教育,汲取本次事故及省內外典型事故教訓，認真學習安全生產“一線三排”等要求，在企業、廠區醒目位置設置宣傳海報、口號、標語，企業主要負責人或實際控制人要每月給全體員工至少講授一堂安全主題教育課。企業要組織全體員工圍繞落實安全生產責任、執行安全生產制度、杜絕“三違”等專題開展大學習大討論,切實提高員工安全意識，提高熔煉、鑄造等高風險崗位人員的安全操作和應急處置能力，并做好安全培訓教育記錄。

(三)壓實企業主體責任。

各級負有安全監管職責的部門要督促轄區鋁加工（深井鑄造）企業把防范化解重大安全風險擺在更加突出位置，全面研判企業安全風險，認真按照國家法律法規規定和省鋁加工(深井鑄造)“八個必須”等要求開展自查自改。

( 四)提升鋁加工（深井鑄造)企業本質安全。

各地要舉反三嚴抓鋁加工（深井鑄造）企業安全設備設施的安裝使用，督促指導轄區內所有鋁加工（深井鑄造）企業深入開展“工業互聯網+安全生產”工作，充分運用數字化、智能化技術手段，強化安全風險防控能力，切實提高企業本質安全水平。

(五)深化工貿行業安全生產專項整治。

各級負有安全監管職責的部門要嚴格按照重大事故隱患排查整治專項行動要求，深化鋼鐵、鋁加工（深井鑄造)、粉塵涉爆企業專項整治，緊盯重點企業、重點部位、重點設備,緊盯企業負責人等“關鍵少數”履職情況，加大執法檢查力度，嚴格按照《工貿企業重大事故隱患判定標準》等檢查重點事項進行檢查,發現重大事故隱患的依法嚴查嚴處。

(六)健全完善安全生產監管協作機制。

清城區和高新區要全面落實“黨政同責、一崗雙責”和“三管三必須”的要求，在安全生產工作領域上強化溝通協調，健全完善聯合檢查、執法等安全生產監管工作機制，防止出現安全生產監管“盲區”，進步形成配合密切、責任明確、齊抓共管的工作格局，匯聚強大的監管合力，切實抓好園區內企業安全風險防范工作。