山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”較大爆炸事故
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2021年12月28日9時15分,山西臨汾染化(集團)有限責任公司組織維修人員在二硝車間一工段對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套接合處漏點進行電焊時,發生爆炸事故,造成4人死亡,直接經濟損失831萬余元。
9時04分,二硝車間安全員付吉平持《動火安全作業證》到動火作業現場找潘佳豪(票證批準動火人)和李遠(票證批準監火人),但未找到人,9時09分到一層繼續找人,尋找過程中發現了另一處隱患,隨手拍照并通過微信報告。當時,水洗巡檢工楊文斌正在二層水洗鍋現場操作,9時13分公司技術員郭冬冬到水洗崗位現場巡檢,9時14分潘佳豪右手持工字鋸,左手持防護面罩及焊條桶和雙手各持一扳手的李遠先后進入現場,9時15分李遠左手拿起電焊防護面罩,右手拿起焊鉗并夾住一根焊條,開始對酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套結合處漏點采用斷弧法實施焊接,當時潘佳豪在李遠右側站立,在動火作業35秒后發生爆炸。 受事故爆炸沖擊波、金屬碎片擊打、撞擊等多種因素作用造成現場4人遇難,經臨汾市公安司法鑒定中心鑒定:潘佳豪因胸腹腔重要臟器損傷死亡、李遠因重度顱腦損傷死亡、楊文斌因胸腔重要臟器損傷死亡、郭冬冬因腹腔重要臟器損傷死亡。 (一)直接原因 企業在補焊二硝車間酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋間的放料管道蒸汽夾套與物料管線結合處的蒸汽漏點時,動火作業人員在未取得焊工操作資格證和未采取斷開管線、清洗、置換等安全措施的情況下,違規W電焊作業,導致管道內的酸性2,4-二硝基氯苯受強熱分解爆炸。 (二)間接原因 1.臨汾染化公司安全生產主體責任落實不到位。 臨汾染化公司安全生產主體責任落實不到位,監督考核全員安全生產責任制落實情況不嚴不實,事故隱患排查治理情況未如實記錄。動火作業現場管理混亂,動火作業人員李遠未取得《焊接與熱切割作業資格證》上崗作業;動火作業和臨時用電作業管理審批違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)第4.6條第一款的規定;位于防爆區的臨時用電電源長期處于失爆狀態,電氣設備安全管理存在缺位和盲點,對危險化學品安全生產教育培訓針對性不強,相關人員對危險特性認識不足,安全風險管控不到位R;安全警示標識未按照要求規范設置。以上違法違規行為,導致發生事故。 2.有關部門未依法履行部門監管職責。 (1)臨汾市堯都區應急管理局作為危險化學品屬地安全生產監管部門,未能發現臨汾染化公司動火作業、臨時用電作業票證審批制度落實不嚴格、不規范的問題。未有效督促企業嚴格落實安全生產責任制、隱患排查管理制度、安全生產操作規程及特殊作業的管控要求。 (2)臨汾市應急管理局作為危險化學品安全監管部門,未認真履行監督管理職責,安全生產專項整治三年行動集中攻堅年工作開展不扎實;未有效督促企業嚴格落實安全生產主體責任;未組織對臨汾市危險化學品企業開展分類分級工作,造成市、區應急管理部門對該企業監管職責不清。 (3)臨汾市工業和信息化局(國資委)作為行業管理部門,未按照“三管三必須”原則認真履行行業安全管理工作;未認真履行國有資產出資人的職責督促檢查臨汾染化公司落實安全生產主體責任;未與臨汾染化公司簽訂安全生產目標責任書;未建立安全管理臺賬及安全考核記分制度;未按要求組織企業召開安全生產例會;掛牌安全責任科室指導臨汾染化公司安全生產工作不力。 3.屬地黨委政府未依法履行屬地監管職責。 (1)堯廟鎮黨委政府督促臨汾染化公司落實主體責任不到位;對該企業安全生產狀況監督檢查R不嚴不細;未全面落實堯都區2021年12月18日區委常委(擴大)會議暨全區安全生產工作調度會上安排部署的隱患排查工作任務;堯廟鎮人民政府跟蹤督導臨汾染化公司落實《安全消防目標責任書》的要求不到位。 (2)堯都區黨委政府在履行《中華人民共和國安全生產法》第八條第三款規定中,完善安全風險評估機制和實施重大安全風險聯防聯控工作不到位;在履行《中華人民共和國安全生產法》第九條第一款規定中,對臨汾染化公司存在市區兩級安全監管職能交叉的問題沒有及時協調解決,未能壓實屬地安全監管責任;組織指導危險化學品安全專項整治三年行動重點攻堅年工作不扎實。 (三)事故性質 經調查認定:山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”事故是一起因員工違規作業造成的較大爆炸生產安全責任事故。 事故防范措施建議 (一)強化紅線意識,壓實安全責任 各級黨委政府、有關部門和企業,要堅決貫徹落實習近平總書記關于安全生產一系列重要指示精神,牢固樹立“人民至上,生命至上,安全第一”理念,強化紅線意識和底線思維。按照“三管三必須”要求,企業要嚴格落實安全生產主體責任,切實做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。行業管理部門要加強對本行業的安全管理,細化安全責任,強化出資人對企業安全生產工作的落實。行業監管部門要落實分類分級管控,厘清安全監管責任,提升行業綜合監管業務水平。黨委政府要把統籌發展和安全落實到各領域各環節,不斷提升防范化解重大安全風險能力,壓緊壓實各方面責任,進一步抓好安全生產基礎性工作,真正把安全生產責任制落實落細落到人,打通落實安全責任“最后一公里”。深刻汲取山西臨汾染化(集團)有限責任公司“12·28”較大爆炸事故教訓,舉反三,杜絕同類事故的發生。 (二)開展專項整治,夯實安全基礎 各級政府、部門和企業要開展反“三違”專項整治,進一步強化打擊“三違”行為的力度,重點開展打擊違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)的行為,特別是加大對特種作業人員無證上崗違規行為的打擊力度,規范作業票審批流程,把好每一道審批關口,狠抓審批責任落實,確實履行現場監管職責,防止出現監管缺位,做到“誰審批、誰監管,誰主管、誰監管”,加強特殊作業日常監管,強化特殊作業動態考核,對“三違”行為一律嚴查重處,使從業人員做到“不敢違、不能違、不想違”,促進反“三違”工作常抓不懈,在強基礎、建機制、控風險、除隱患、遏事故上下功夫。 (三)建強監管隊伍,構筑管控體系 各級黨委政府、部門要加強安全監管機構和監管隊伍建設,明確責任部門和責任人,加大監管執法力度,做到有人管、有得力的人管,真正把違法違規行為管住。完善安全風險管控體系,指導危險化學品生產企業全面開展安全風險辨識評估,形成安全風險清單,嚴密管控安全風險。各級監管執法部門要進-一步,結合山西省委省政府《山西省全面加強危險化學品安全生產工作實施方案》和山西省人民政府辦公廳《山西省安全生產專項整治三年行動計劃的通知》及山西省安委會《全省安全生產領域風險隱患大排查大整治“百日攻堅”集中行動實施方案》等文件要求,構建危化品常態化安全管控機制,推動提升安全生產整體水平。 (四)增強風險辨識,推動科技興安 各危險化學品生產企業要針對易燃易爆危險源、工藝環節和隱患排查治理進-一步增強風險辨識,分析研判存在的風險,加強風險分級管控,隱患整改要做到“定整改時間、定整改措施、定落實責任人、定整改情況驗收”。建立“雙預控”信息化系統,利用信息化手段全面提升企業風險防控和隱患排查能力;要在易燃易爆重點部位及崗位根據實際情況加大“機械化換人、自動化減人、智能化無人”工作;完善DCS控制功能,具備自動化操作實時記錄和可追溯功能;積極推動危險化學品生產企業科技興安。 (五)加強安全培訓,提高防范能力 企業要強化“三級”培訓教育,使從業人員熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施,特別是對特種作業人員要按時按期進行培訓復訓,對審核不通過的特種作業人員堅決禁止作業。加強對特殊作業的安全繼續教育,牢固樹立按章辦事按規操作;加強培訓教育,制定有針對性的培訓內容,結合事故警示案例,特別是加強對“新工藝、新技術、新材料、新設備”的培訓,使從業人員能夠了解、掌握其安全技術特性,采取有效的安全防護措施,使從業人員的安全意識和防范能力明顯提升,真正做到“四不傷害”。