濟南鋆晟建材有限公司“3.11”一般機械傷害事故調查報告
2019年3月11日上午10時10分左右，位于濟陽街道辦事處(洼里王村)的濟南鋆晟建材有限公司院內，山東海力特凱特機械科技有限公司為該公司安裝混凝土攪拌樓（站），進行調試驗收過程中發生一起機械傷害事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約160萬元。
一、事故發生單位概況及相關人員情況
（一）事故發生單位概況：
濟南鋆晟建材有限公司。經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）;法定代表人：楊宏香;總經理:菅仲軍;統一社會信用代碼：9137012697452161H;公司住所：山東省濟南市濟陽區濟陽街道辦事處洼里王村（省道248線東濟德公路南）。注冊資本：兩仟萬元整;成立日期：2009年11月16日。經營范圍：商品混凝土生產、銷售；建材銷售；普通貨車道路運輸；集裝箱道路運輸；冷藏車道路運輸；罐車道路運輸；建筑工程機械與設備租賃服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
山東海力特凱特機械科技有限公司。經濟類型:其他有限責任公司；法定代表人:李兆偉；統一社會信用代碼:91370921MA3N3QDW5R；住所:山東省泰安市寧陽縣磁窯經濟開發區（海力華鴻汽車制動配件有限公司院內）；注冊資本:兩仟萬元整；成立時間:2018年05月10日。經營范圍：無人機研發、生產、銷售（憑許可證經營）；建筑機械設備、礦山機械設備、化工機械設備、輸送設備、工業自動系統、脫硫系統設備及環保除塵設備研發、制造、銷售（不含特種設備）；齒輪變速箱及其配套設備研發、制造、加工、銷售及技術服務；非標金屬結構件的研發加工、安裝；鋼結構加工、安裝；農業機械技術開發、技術推廣、技術咨詢服務；農業機械服務；農機具、教學用模型、儀器儀表、金屬材料、五金產品、建材、電器元件、計算機、電子產品（衛星地面接受設施除外）、辦公設備耗材銷售；進出口貿易（進出口國營貿易管理貨物除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
（二）相關人員情況：
菅仲軍，濟南鋆晟建材有限公司總經理，公司實際控制人。
楊宏香，濟南鋆晟建材有限公司法定代表人（菅仲軍妻子）。
楊延軍，濟南鋆晟建材有限公司生產廠長，現場負責人。
孫西峰，個人，濟南鋆晟建材有限公司雇用維修作業人員（包清工）。
王延華，在濟南鋆晟建材有限公司維修作業的維修工。
李兆偉，山東海力特凱特機械科技有限公司法定代表人，總經理，公司控股。
二、事故經過及救援情況
（一）事故經過
2018年12月22日,濟南鋆晟建材有限公司（以下簡稱鋆晟建材）與山東海力特凱特機械科技有限公司（以下簡稱海力特公司）簽訂購銷合同，購置一套型號為HZS270混凝土攪拌設備。根據合約海力特公司于2019年2月14日開始給鋆晟建材發運設備并派人進行安裝，2月28日安裝完畢,進入驗收調試階段。鋆晟建材于2019年2月底將公司設備設施的檢維修業務承包給孫西峰（包清工）。孫西峰從勞務市場找到王延華、石興良等工人實施檢維修作業。按照安裝調試進度，新購置的攪拌設備3月11日上午進行帶負荷試機。8時許，海力特公司的安裝工張太龍、張洪波對設備進行現場巡查后，電話告知鋆晟建材操作室的操作員李延清啟動攪拌機、提升機輸送帶、平皮帶、配料機等攪拌設備。試機期間，孫西峰安排兩名維修工石興良、王延華用槽鋼對提升機輸送帶的支架進行加固。王延華負責下料，石興良負責焊接。上午10時10分左右，石興良、王延華焊接完提升機輸送帶下端支架上的一根斜撐后，王延華拿槽鋼測量尺寸時，槽鋼上端卡在轉動的傳輸帶上，槽鋼下端卡在傳輸帶支架基座處，傳輸帶帶動槽鋼將王延華擠在已經焊好的斜撐和槽鋼中間，造成王延華胸部受傷。
（二）事故救援處置情況
事故發生后，孫西峰撥打了120急救電話。現場人員孫西峰、石興良、楊好同、楊光樹等人用倒鏈松開傳輸帶的配重，將王延華救出。救護車將王延華送往濟陽區中醫院進行搶救。11時10分左右，王延華經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡，直接經濟損失約160萬元。
死者基本情況表
姓 名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 傷害 程度 | 家庭住址 |
王延華 | 男 | 56歲 | 農民工 | 死亡 | 山東省濟南市濟陽區垛石鎮前王村 |
四、事故發生原因及性質：
（一）直接原因
王延華在運轉著的提升機傳輸帶下對支架進行加固作業，傳輸帶帶動槽鋼對王延華身體造成擠壓，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因
1.山東海力特凱特機械科技有限公司在為鋆晟建材安裝調試混凝土攪拌站過程中，公司現場人員張太龍、張洪波對雙方簽訂的合同中安全要求內容不清楚，未嚴格遵守雙方合同第五、2、（1）條，關于“設備驗收后賣方將設備移交買方管理和使用”的約定。在驗收調試階段，兩人未嚴格落實安全責任。現場未設置安全警示標志，未及時發現維修人員冒險作業行為，并嚴格制止。海力特公司未制定設備安裝調試有關的安全技術規范和注意事項，現場未劃定安全警示區域，未認識到設備未移交前公司應有的安全管理的責任，履職不到位。
2.濟南鋆晟建材有限公司履行安全生產主體責任不到位，混凝土攪拌設備安裝調試現場安全管理混亂。未組織孫西峰及維修工石興良、王延華等人進行安全培訓。未對檢維修作業現場進行安全檢查。生產廠長楊延軍在試機時發現傳送帶支架晃動，認為不夠牢固，匯報給公司總經理菅仲軍.由于生產任務緊張，為使新設備盡快投產，菅仲軍未與賣方溝通,就安排孫西峰對攪拌站提升機傳輸帶支架進行加固作業，協同設備方加快安裝調試進程。作業期間雙方均未安排專人進行安全技術協調。公司管理人員違章指揮，維修工人冒險作業，人員安全意識淡薄、安全素質低下，安全管理存在重大隱患。
（三）事故性質
經調查認定，此事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）對相關人員責任認定和處理建議
1.王延華，違規在運行的設備上進行危險作業，被傳送帶擠壓致死，對此次事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。
2.孫西峰，現場維修作業的負責人，在雇用兩名維修人員時，未查實兩人是否持有特種作業操作資格證，未嚴格履行安全管理責任，在未保證安全的情況下，安排兩名工人從事維修作業，對此次事故負有責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。
3.楊延軍，濟南鋆晟建材有限公司生產廠長，不熟悉海力特公司與鋆晟建材關于設備安裝驗收調試階段安全管理的相關約定，在發現孫西峰、石興良、王延華等人員的危險操作時未加制止，履行安全管理職責不到位。建議由濟南鋆晟建材有限公司依據安全生產法律法規和公司安全生產規章制度對其進行處理。
4.菅仲軍，作為濟南鋆晟建材有限公司主要負責人，在生產任務緊張的情況下，忽視安全工作，違反與海力特公司合同中有關設備安裝變更的有關規定，私自安排人員對設備進行加固作業，對事故發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議由濟南市濟陽區應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。
5.李兆偉，作為山東海力特凱特機械科技有限公司主要負責人，在設備安裝過程中未制定嚴格的安全操作注意事項，未認真履行與買方達成的有關合約，對本廠人員教育管理不到位，對設備驗收調試階段工作指導不力。對事故的發生負有責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議由濟南市濟陽區應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。
（二）對有關單位責任認定和處理建議
1.山東海力特凱特機械科技有限公司。未嚴格落實安全生產主體責任，在設備安裝驗收調試等活動中，未制定有關的安全操作規程，未設置警示標識，對現場安裝人員安全教育培訓不到位，在設備未交付買方前，未嚴格履行安全義務，對事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定, 建議由濟南市濟陽區應急管理局對其處20萬元的罰款。
2.濟南鋆晟建材有限公司。未嚴格遵守與賣方達成的合同約定，搶工期，違章指揮，違規作業，安全管理工作混亂，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定, 建議由濟南市濟陽區應急管理局對其處20萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，舉一反三，有效預防類似事故的發生，提出以下防范措施和建議：
1.山東海力特凱特機械科技有限公司，要認真吸取事故教訓，制定設備安裝的有關安全技術規范，根據實際情況完善與買方的購銷合同，明確相互的安全責任義務。對在廠外安裝人員加強安全教育培訓，提高安全防范意識，增強設備未交付前的主體責任，堵塞安全漏洞，防范生產安全事故的發生。
2.濟南鋆晟建材有限公司，要認真學習并切實遵守安全生產法律法規，杜絕違規操作，要做到抓生產同時抓安全，不安全不生產。全面加強教育培訓，切實加強和提高人員的安全素質，在打牢安全基礎上下功夫。杜絕此類事故的發生。
3.濟南市濟陽區住房和城鄉建設局要全面加強行業監管，開展本行業的安全大檢查，督促有關企業建立安全生產風險分級管控和隱患排查治理長效機制，切實履行好監管責任。
4.濟陽街道辦事處要經常開展轄區企業安全檢查活動，及時發現安全問題，履行好安全管理的屬地責任。
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