【調查報告】關于“9.24”天然氣管道施工致傷作業人員安全責任事故的調查報告
一、事故發生單位簡介
會寧縣匯通天然氣有限公司成立于二00九年二月十七日,注冊資金五百萬元。公司位于會寧縣會師鎮長征北路,占地12469.58平方米,是集城鎮天然氣供應、汽車加氣、天然氣入戶安裝、CNG天然氣運輸為一體的新型清潔能源企業。公司建成日儲運2萬(NM3)、日加氣2萬(NM3)、配氣1200Nm3/h,中壓管網(0.2-0.4MPa)北起長征北路會寧縣匯通天然氣公司南止會寧縣瑞林苑住宅小區全長18公里,現已實現雨濃嘉苑住宅小區、廣場住宅小區、瑞林苑住宅、廉租房1#--20#等70棟住宅樓入戶,現有3500用戶使用天然氣;有雨濃賓館、教育賓館、會師賓館、南苑賓館,盤旋路酒店等24家商業用戶使用天然氣,公司現有職工27人,其中管理人員8人;加氣人員8人,運行人員4人,危化品運輸部人員7人,工程管理人員2人。
二、事故概況
2017年9月24日下午4點20分左右。會寧縣匯通天燃氣有限公司在會寧縣運輸公司家屬樓3號樓1單元201室馬進忠家中安裝天燃氣管道時,施工人員在施工過程中,沒有事先將子線立管閥門關閉,盲目進行室內天燃氣安裝施工,在發生天燃氣泄漏時只采用衛生紙堵塞,用戶再三提醒有天燃氣泄漏時,作業人員李學兵說“不要緊沒關系”并繼續施工,當作業人員菜海宏用沖擊鉆在墻上打眼時,產生電火花點燃天燃氣發生爆炸,致使3名施工人員李學兵、蔡海宏、和云龍不同程度受傷,造成住戶馬進忠家中部分裝修和物品損壞。事發后,會寧縣匯通天燃氣有限責任公司現場監管人員關閉了調壓箱總閥,并將受傷人員送會寧縣人民醫院。經會寧縣人民醫院診斷:李學兵全身多處燒傷,頭部外傷,頭頂部皮膚破裂,破口長4cm,流血,面部、耳朵、雙上肢、手、背部等部位燒傷,燒傷面積為:Ⅰ燒傷面積約5%,Ⅱ燒傷面積約32%,燒傷面積嚴重,經縣人民醫院會診后于2017年9月25日轉甘肅省人民醫院進一步治療;蔡海宏顏面部、頸部、雙側肩背部、雙側前臂及雙手大面積燒傷,皮膚發紅并部分撕脫,壓痛明顯,局部水泡形成,部分皮膚深Ⅱ燒傷,患者本人和家屬要求轉上級醫院治療,于2017年9月25日轉甘肅省人民醫院進一步治療。和云龍顏面部、雙手大面積燒傷,皮膚發紅并部分撕脫,壓痛明顯,局部水泡形成,部分皮膚淺Ⅱ燒傷,病情平穩,患者及家屬要求轉上級醫院治療,于2017年9月25日轉甘肅省人民醫院進一步治療。
三、事故原因
事故發生后,縣安監局、住建局第一時間到達事故現場,進行了拍照取證,并詢問了住戶馬進忠、匯通天燃氣有限公司總工張少榮,做了現場筆錄。經調查取證,初步認定此次事故是安全責任事故,造成這次事故的主要原因是:1、現場安全管控人員管控不到位。2、施工人員安全責任意識不夠,現場進行動火作業時,沒有關閉天燃氣管道,也沒有打開廚房隔離門,致使天燃氣大量泄漏,短時間內在有限空間里聚集大量天燃氣,當沖擊鉆工作引起火花時,瞬間發生燃燒爆炸,直接導致了事故的發生。
四、事故性質
經調查認定該事故屬于安全意識和責任意識不強形成的安全責任事故。
五、事故處理意見
調查發現,施工過程中現場安全管控人員管控不到位,作業人員安全意識不強,在動火作業時處置措施不力、方法不當,引發了該事故的發生。經縣安監局局務研究決定,并報請會寧縣人民政府批復,作出如下處理意見:
(一) 針對會寧縣住房與城市建設管理局
1、出現此類問題,暴露出住建部門對所主管行業部門安全責任疏于管理,安全主管責任履行不到位,對會寧縣住房與城市建設管理局在全縣范圍內通報批評;
2、責成會寧縣住房與城市建設管理局分管領導向縣安委辦作出書面檢查,并于11月14日前上報;
3、責成會寧縣住房與城市建設管理局對會寧縣匯通天燃氣有限公司進行安全教育培訓,并將培訓計劃、課程設計、簽到冊、考試試卷等相關影像資料上報縣安委辦備案;
4、責成會寧縣住房與城市建設管理局監督會寧縣匯通天燃氣有限公司進一步完善應急預案,由專家評審并進行安全應急演練,于11月底將演練相關材料上報縣安委辦備案;
5、責成會寧縣住房與城市建設管理局進一步加大對主管行業部門、企業隱患排查治理力度,扎實開展安全大檢查,并將檢查資料上報縣安委辦備案;
6、責成會寧縣住房與城市建設管理局全面排查主管行業領域外包工程,厘清承包、轉包、分包等關系,全面排查工程隊資質、作業人員資格證書等情況,督促行業部門在建工程安全施工。
(二) 針對會寧縣匯通天燃氣有限責任公司
1、針對會寧縣匯通天燃氣有限公司安全責任意識淡薄,安全教育培訓不到位,安全管理疏忽,發生此類事故,對會寧縣匯通天燃氣有限公司在全縣范圍內通報批評;
2、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司主要負責人、分管負責人向縣安委辦作出書面檢查,并于11月14日前上報;
3、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司妥善解決受傷人員善后事宜;
4、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司對因施工給住戶室內造成裝修及物品損失進行賠償;
5、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司開展安全教育培訓,并將培訓計劃、課程設計、簽到冊、考試試卷、等相關影像資料上報縣住房與城市建設管理局;
6、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司進一步完善應急演練預案,對預案進行專家評審,開展應急演練,于11月底將培訓演練相關材料上報縣住房與城市建設管理局備案;
7、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司進行內部隱患排查治理,扎實開展安全大檢查,并按照日查周報的形式上報縣住房與城市建設管理局;
8、責成會寧縣匯通天燃氣有限公司對所有外包工程簽訂合同并報縣住房與城市建設管理局備案;
9、根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第77號)第45條(生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的,給予警告,并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款,對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款)第1款(違反操作規程或者安全管理規定作業的)相關規定,建議對會寧縣匯通天燃氣有限公司處以2.9萬元罰款;對會寧縣匯通天燃氣有限公司主要負責人陳韞明、總工張少榮分別處以1萬元罰款。
會寧縣安全生產監督管理局
2017年11月12日
新書預告:
由燃氣行業管理實務系列叢書編委會策劃、蘇琪主編、中國建筑工業出版社出版的《燃氣行業動火作業安全管理實務》原計劃2020年1月發行,受疫情影響,遲遲不能進入印刷環節。近日接到出版社編輯的消息,書稿終于進入印刷廠開始了緊張地印刷環節,不日將和大家見面。
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