2019年7月29日16：00，萍鄉市蘆溪縣源南利發煤礦（下稱“利發煤礦”）-92ｍ水平集中回風巷發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失153.6萬元。

根據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的相關規定，2019年7月31日-8月2日，江西煤礦安全監察局贛西南監察分局會同萍鄉市應急管理局、蘆溪縣監察委員會、縣公安局、縣應急管理局和縣總工會組成事故調查組，蘆溪縣人民檢察院受邀但未派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、詢問有關當事人、查閱相關資料，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，提出了事故防范措施。現將調查處理情況報告如下。

 一、事故單位及事故地點概況

（一）礦井概況

利發煤礦位于蘆溪縣源南鄉境內，為普通合伙企業，核定生產能力4萬噸/年，屬低瓦斯礦井，煤層不易自燃，無煤塵爆炸危險性，無沖擊地壓。礦井水文地質類型為中等。

礦井采礦許可證號為C3600002009071120029744，有效期至2020年6月23日，開采深度為+240m至-300m，實際開采標高-225m。安全生產許可證號為贛MK安許證字〔2015〕077，有效期至2018年4月7日，于2018年5月28日被江西煤礦安全監察局注銷。工商營業執照號為91360000705639365D，有效期為長期。

礦井法人代表歐陽北萍，礦長朱海明，兼任技術負責人，生產副礦長肖欣熙，安全副礦長楊樹佰，機電副礦長晏新名。礦井回撤設備總負責人彭興云，井下回撤設備現場安全管理負責人林浩芬。

礦井開拓方式為斜井開拓，采用斜井單鉤串車提升，大巷人力推車。主要開采B4、B5煤層，煤層傾角60o～85o，屬急傾斜煤層。通風方式為中央并列抽出式。

（二）礦井關閉退出期間安全管理

從2018年1月2日起，礦井一直處于停產狀態，僅保持正常通風排水。

2019年礦井決定關閉退出，并于2019年7月12日向蘆溪縣源南鄉人民政府提交關閉退出申請報告。

7月18日礦井制定《井下、地面拆撤設備、設施方案及安全技術措施》(下稱《回撤方案及安全技術措施》)，上報至源南鄉人民政府和蘆溪縣應急管理局。

（三）事故地點基本情況

事故地點為主井-92m水平集中風巷與副井-88m水平南大巷交叉口以里15m處。

主井-92m水平集中風巷為該礦主井與副井連接的運輸平巷，長約 300 m，采用工字鋼支護，巷道寬1.6m、高1.5m。

回撤設備材料采用一臺型號為JH-8型礦用回柱絞車，電機型號YBK2-160M-6，功率7.5kW。

現場勘查，該回柱絞車有明顯向巷道左側移位的痕跡；回柱絞車前方有兩根工字鋼固定梁未松動，后座兩根壓頂木支柱掉落在巷道兩邊；絞車底部采用防滑鏈仍分別固定在巷道兩側軌道，軌道枕木多年失修，已腐爛，固定絞車的兩根鋼軌受拉力與枕木脫離；回柱絞車電機保護罩受擠壓變形，操作開關在電機上，已損壞。現場共回撤工字鋼支架19架，回撤巷道長15m。

二、事故經過、救援過程及善后情況

7月29日13:00，根據工作安排，對-92m水平集中風巷進行回撤巷道金屬支架。由副礦長楊樹佰帶班下井，現場安全管理員林浩芬等共9人入井作業，帶班班長曾子海負責操作回柱絞車，龍成輝負責套鎖支架，其他人員負責搬運材料。

14:00，在林浩芬指揮安排下，回撤支架作業地點的回柱絞車安裝好。該絞車前方采用兩根工字鋼作固定梁，后座使用兩根木支柱作頂柱，絞車底部使用防滑鏈分別固定在巷道兩側鋼軌。

開始回撤前，楊樹佰認為一切正常就離開作業現場。林浩芬在順利回撤10架后，也離開現場去-92m水平車場查看巷道修理情況。

16:00，龍成輝套好并鎖緊一架支架頂棚（第11架），曾子海和龍成輝檢查認為安全后，站在絞車左側的曾子海隨即啟動絞車（屬于近體作業），這時突然受力的絞車向左側移動，導致后座兩根頂柱掉落，接著絞車后座上仰，絞車電機上仰頂住曾子海胸腹部到頂棚上并發出“哎喲”一聲，之后就不能說話。                    

龍成輝立即向楊樹柏和林浩芬報告，然后大家趕到現場一起施救，通過使用大錘和撬棍撬動頂棚的工字鋼梁，松動鋼絲繩，使絞車復位，才將受擠壓的曾子海搶救出來，此時仍有生命跡象。

17:30，曾子海被救援人員運送到地面，然后送蘆溪縣中醫院搶救，經醫生診斷：頭部未受傷，胸腹部受機器擠壓傷，肝臟等內臟受損。于20:05搶救無效，失血性休克死亡。

事故發生后，利發煤礦及時與曾子海家屬取得聯系，經談判協商，7月30日與事故遇難者曾子海家屬簽訂賠償協議，一次性賠償105萬元。

 三、事故報告情況

事故發生后，7月29日21:00，煤礦主要負責人向源南鄉政府報告事故；鄉政府按程序向蘆溪縣應急管理局報告事故；縣應急管理局按程序分別向萍鄉市應急管理局和贛西南監察分局報告事故。

四、地方安全主管部門監管情況

（一）源南鄉人民政府監管情況

源南鄉人民政府強化對關閉退出礦井的停產管理措施，只能通風排水，不允許生產活動。

7月12日，源南鄉人民政府收到利發煤礦提交自愿關閉退出報告后，召開黨政班子聯席會明確提出，在縣政府常務會議未通過關閉申請前，任何煤礦不得回撤設備材料。之后，采取更加嚴格安全監管措施，防止煤礦未經同意擅自回撤設備材料。

7月23日，縣、鄉兩級政府同意，煤礦企業在嚴格執行回撤方案及安全技術措施的前提下，可以回撤設備材料。7月26日縣、鄉兩級監管部門對礦井回撤設備材料進行現場檢查，發現回撤方案和安全技術措施不完善，并提出修訂完善意見與建議。7月29日，修訂完善后的回撤方案和安全技術措施經縣應急管理局審批同意可以回撤設備。

（二）蘆溪縣應急管理局監管情況

7月18日，蘆溪縣應急管理局收到利發煤礦《方案及安全技術措施》，7月23日批復同意開始回撤設備。之后，縣、鄉兩級監管部門檢查發現回撤方案和安全技術措施不完善，并提出修訂完善意見與建議。7月29日，修訂完善后的回撤方案和安全技術措施，經縣應急管理局審批同意可以回撤設備。

五、事故性質及事故原因

（一）事故性質

經調查組認定，這是一起生產安全責任事故。

（二）事故類別

其他事故。

（三）直接原因

回撤支架時，回柱絞車受力失穩左移、上仰，將1名近體作業人員擠壓死亡。

（四）間接原因

1.回柱絞車司機違章作業。回撤支架時，近體作業，未站在安全位置作業。

2.現場安全管理人員未認真履行現場安全檢查職責，未加強重點部位、關鍵環節的檢查，對作業人員違章近體作業、回柱絞車頂柱不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等問題未發現。

3.回撤設備材料工作方案與安全技術措施執行不嚴，回柱絞車頂柱安設不牢固，底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上，操作時近體作業。

4.從業人員安全教育和培訓不到位，自保與互保意識弱。

六、責任劃分及處理建議

1.曾子海，男，利發煤礦回撤設備材料帶班班長兼回柱絞車司機。回撤支架時，曾子海近體違章作業，啟動絞車后，絞車受力向左側移動上仰，將其擠壓致死，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.林浩芬，男，利發煤礦回撤設備材料現場安全管理負責人。未認真履行安全生產管理職責，未加強重點部位、關鍵環節的檢查，對作業人員違章近體作業、回柱絞車頂柱安設不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等未發現并及時消除。違反《安全生產法》第二十二條第五項的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議給予警告并處3000元的罰款。

3.楊樹佰，男，利發煤礦副礦長，分管安全工作，事故當班帶班下井礦領導。未認真履行安全生產管理職責，帶班下井未加強重點部位、關鍵環節的檢查，對作業人員違章近體作業、回柱絞車頂柱安設不牢固、底部防滑鏈固定在不牢固的軌道上等未發現。違反《安全生產法》第二十二條第五項的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

4.彭興云，男，利發煤礦回撤設備材料總負責人，回撤設備材料安全工作第一責任人。未認真督促落實回撤設備材料工作方案與安全技術措施，對開展回撤設備材料作業現場事故隱患未及時發現并消除，違反《安全生產法》第二十二條第五項的規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項的規定，建議給予警告并處5000元的罰款。

5.朱海明，男，利發煤礦礦長兼技術負責人，礦井安全生產第一責任人。未嚴格落實安全生產責任制，未認真督促落實回撤設備材料工作方案與安全技術措施，組織開展從業人員安全教育與培訓不到位。違反《安全生產法》第十八條的規定第一項、第五項和第三項，對事故負有重要責任，依據《安全生產法》第九十三條、第九十二條第一項的規定，建議撤職并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，并處上一年年收入30%計1萬元的罰款。

6.利發煤礦。未嚴格落實安全生產責任制，未嚴格落實回撤設備材料工作方案與安全技術措施，未及時發現和消除回撤作業現場事故隱患，組織開展從業人員教育與培訓不到位，導致事故發生。違反《安全生產法》第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議處30萬元的罰款。

七、防范措施

1.計劃關閉退出的煤礦應根據關閉退出時間表，明確停止生產的時間，倒排工期，制定關閉退出工作方案和安全技術措施。需要回撤設備材料的煤礦，必須制定落實井下回撤設備材料方案及安全技術措施。

2.強化計劃關閉退出煤礦安全監管。縣、鄉鎮安全監管部門要制定監管方案、明確監管措施和責任人。

3.嚴格落實安全生產責任制。認真執行安全管理人員跟班、礦領導帶班下井制度，及時發現并消除事故隱患。

4.加強現場安全管理。嚴格落實現場安全管理制度，嚴格執行操作規程和安全技術措施，嚴禁違章作業。

5.強化從業人員安全教育與培訓工作。要以安全思想教育和崗位技術培訓為抓手，切實提高從業人員安全生產責任意識、自主保安意識、安全風險辨識能力和安全操作能力。

附件：1.利發煤礦“7.29”其他事故示意圖

         2.利發煤礦“7.29”其他事故調查組成員簽名表