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廣西德源冶金有限公司“3·27”機械傷害事故調查報告

2019年3月27日6時許,廣西德源冶金有限公司發生一起生產安全事故,造成1名工人死亡。

一、事故發生單位概況和相關人員情況

1.事故發生單位:廣西德源冶金有限公司,經營普通鑄鐵件生產銷售,建筑鋼材的生產銷售。地址:橫縣那陽工業集中區,統一社會信用代碼:91450*****373202XC,法定代表人:陳某。

2.死者龍某發(廣西德源冶金有限公司軋鋼車間清潔工):男,51歲,身份證號碼:522229******12401X。

3.劉某華(廣西德源冶金有限公司軋鋼車間班組長):男,45歲,身份證號碼:433025*****180611。家庭住址:湖南省麻陽苗族治自縣蘭里鎮青山嘴村。

二、事故發生經過、救援情況和善后工作

2019年3月27日上午6時10分許,廣西德源冶金有限公司清潔工人龍某發在軋鋼車間的鋼坯輸送輥道周圍做清潔衛生工作時為了走近道,違規跨越護欄后從固定輥道和旋轉輥道中間間隙走過,在軋機操作室的軋機操作工人蘇某興看見情況后,大聲叫喊龍某發不要違規走過輥道間隙,龍金發沒有聽見叫喊聲仍繼續走過輥道間隙,此時高溫火紅的鋼坯剛好從輸送輥道上過來并將其撞倒,龍某發被高溫的鋼坯碰撞燙傷后倒在輥道間隙下方。蘇某興看見事故發生后遂從軋機操作室跑過去,并用對講機報班組長劉某華,正在軋鋼車間巡檢的班組長劉某華知道事故發生后立即組織周圍的員工過來施救,6時30分許,公司施救人員將受傷的龍某發抬出來后,劉某華馬上安排公司的車輛將龍某發送往橫縣人民醫院搶救,因傷勢過重,當天8時左右龍金發搶救無效死亡。事故發生后,六景工業園區管委員領導立即趕赴現場處置,并按程序逐級上報,縣公安、應急管理局等部門接報后,相繼趕到事故現場開展事故調查和善后工作。

3月28日,廣西德源冶金有限公司和死者家屬共同協商達成協議,由公司一次性賠付死者家屬人民幣90萬元。目前死者遺體已火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

這起事故造成龍某發1人死亡,直接經濟損失90萬元。

四、事故發生原因和事故性質

(一)事故發生直接原因

龍某發,安全意識淡薄,違反公司《軋鋼衛生清潔工安全技術操作規程》,在做清潔工作時為了走近道,不按設置的安全通道行走,對張貼在圍欄的禁止通行標志的告示視而不見,違規跨越圍欄后從固定輥道和旋轉輥道中間間隙走過,被正好傳送到輥道間隙的鋼坯碰撞燙傷是事故發生的直接原因。

(二)事故發生間接原因

廣西德源冶金有限公司對生產現場安全管理不善,未能及時制止龍某發違章行為是事故發生間接原因。

(三)事故的性質

這是一起生產經營單位從業人員安全意識淡薄,違章行為而造成的生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者、監管責任單位的處理建議

(一)對事故責任者的責任認定和處理建議

1.龍某發,安全意識淡薄,做清潔工作時為了走近道而違反公司制定《軋鋼衛生清潔工安全技術操作規程》,不按設置的安全通道行走,對張貼在圍欄的禁止通行標志的告示視而不見,違規跨越圍欄后從固定輥道和旋轉輥道中間間隙走過,被正好傳送到輥道間隙的鋼坯碰撞燙傷是事故發生的直接原因,對事故負有直接責任,鑒于其本人在事故中死亡,依法不予追究責任。

2.劉某華,作為班組長,負責軋鋼車間現場生產工作調度和現場安全管理。事故發生當時,正在在事故發生的軋鋼車間開展安全巡查,但未能及時發現并制止龍某發違規行為,對事故負有間接責任,建議由廣西德源冶金有限公司依照公司管理規定進行處理。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

廣西德源冶金有限公司是安全生產主體責任單位,本次事故中該單位的管理人員對生產現場過程缺乏有效監督管理,致使員工龍某發違規作業得不到及時制止,對事故發生負有間接責任。該行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產制度和安全操作規程;”第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為;”的有關規定,對事故發生負有管理不善的責任,建議由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款“發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”進行處理。

鑒于廣西德源冶金有限公司能按照《中華人民共和國安全生產法》規定成立了安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員,制定有安全管理制度和規程,在事故發生前已對龍金發進行安全培訓教育,事故發生現場設置有安全圍欄和安全通道,并張貼有禁止通行標志的告示。建議縣應急管理局從輕處理,按照上述法律規定的下限罰款金額進行處罰。

(三)對監管單位的責任認定及處理建議

1.南寧六景工業園區管委會,按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)規定,對在園區內從事生產活動的企業負有安全管理職責。事故發生前,南寧六景工業園區管委會召開今年第一季度安全生產工作會議,并按照制定工作計劃對管轄開展安全檢查,已履行屬地監管職責,建議縣人民政府予免于通報批評。

2.縣經信局,按照《橫縣人民政府關于印發橫縣安全生產委員會成員單位安全生產工作職責的通知》(橫政發〔2014〕44)號)的規定,負有行業安全管理職責,事故發生前,縣經信局召開今年第一季度防范重特大安全生產工作會議,及時部署今年春節前后和全國“兩會”期間安全生產大檢查工作,并能按照制定的執法計劃開展了安全檢查,已履行了監管職責,建議縣人民政府免于通報批評。

六、事故防范措施

1.責令廣西德源冶金有限公司加強本單位的安全生產管理工作,嚴格執行和落實好安全生產各項制度。認真分析事故原因,吸取事故教訓,從安全意識教育、管理制度、執行情況、生產現場全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱環節,全面開展員工違規操作專項治理工作,徹底排查整治制度建設和作業過程存在的安全隱患,并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報告,報事故調查組存檔備案。

2.要求南寧六景工業園區管委會舉一反三,加強對園區企業日常安全檢查,一是要全方位加強對企業落實主體責任的檢查,督促企業認真自查自糾,切實提高企業本身安全;二是組織園區各企業開展生產現場安全管理的自查自糾,排查整治違章作業行為,防止類似事故的發生。

3.要求縣經信局加強對所管轄企業的監管,督促企業認真落實安全生產主體責任,建立、完善安全生產全員崗位責任制和各項安全生產規章制度,加強現場安全管理,認真辨識和管控各類安全風險,自查自糾各類安全隱患,防止類似事故的發生。