哈爾濱凱樂化學制品廠“8.5”爆炸事故
一、事故調查分析
（一）事故概要1、事故簡介
2011年8月5日8時5分左右，哈爾濱凱樂化學制品廠發生爆炸，3人死亡，1人受傷。
2、事故原因
（1）直接原因
在分裝操作過程中，亞氯酸鈉固體遇到明火或其它點火源引起著火和燃爆，引發庫內存放的桶裝亞氯酸鈉爆燃。
（2）間接原因
未將亞氯酸鈉貯存在陰涼干燥處，遠離火源、熱源處，與酸、還原性等物質混貯。未經安全評價和履行備案審批手續，非法使用危險化學品 。
（二）基本情況
哈爾濱市凱樂化學制品廠為股份合作制企業，位于哈爾濱市香坊區（原動力區）朝陽鎮前宏路67號（前進村內）。該廠生產用房為上下兩層框架磚混結構，系凱樂化學制品廠法人代表李理租賃前進村石德智自建的二層民宅。該廠租賃該民宅后，底層作為生產車間使用，上層作為該廠作業人員起居和辦公場所，占地面積約180平方米，建筑面積約360平方米。
該廠生產作業間系民房的底層，約180平方米，內部隔成大小五個房間，其中一個分裝、二個包裝間、一個休息室、一個小面包車庫兼倉庫。該廠成立于1998年10月09日，原生產地點位于道外區南勛街68號，后因廠房租金原因于2008年搬遷至現在的地點。主要產品為凱樂牌二元型二氧化氯消毒粉。企業持有工商營業執照和中華人民共和國衛生部頒發的國產消毒劑和消毒器械衛生許可批件。其中，工商營業執照載明如下：核發單位：哈爾濱市工商行政管理局動力分局；注冊號：230104100040423（1-1）；經營期限：2011年6月30日至2015年3月30日；注冊日期：2011年6月30日；法人代表：李理；注冊資金：20萬元；經營范圍主營：生產消毒液（不含危險化學品、易毒品）。中華人民共和國衛生部頒發的國產消毒劑和消毒器械衛生許可批件載明如下：產品名稱：凱樂牌二元二氧化氯消毒粉；劑號或型號：粉劑；批準文號：衛消字（2011）第0010號；批準日期：2011年2月17日；有效期：至2015年2月16日。作為危險化學品經營單位未進行安全評價、未履行許可審批手續。
該廠主要生產工藝過程：一種是將大包裝的亞氯酸鈉及檸檬酸分成小包裝，分別裝入A、B瓶；另一種是將亞氯酸鈉配制成20%的水溶液，裝入塑料瓶內，將檸檬酸塑封為袋裝，分別分開存放。產品均以二元型呈現，生產中無組份激活過程，不產生二氧化氯。產品主要流向為食用產品消毒。
（三）事故經過
2011年8月5日8時5分左右，哈爾濱凱樂化學制品廠附近居民聽到該廠一聲巨響，從車庫門向外噴出一火焰并伴有黑煙冒出。同時，發現有3個人躺倒在地，2人躺在車庫門外道上，1人躺在車庫內，三人均一絲不掛。另1人坐在車庫門外的地上，頭上著火，村民發現后，用水將坐在地上人的頭部火澆滅。附近居民撥打了119和120，進行了報警。消防人員和120急救人員趕到事故現場，消防人員將火撲滅，120急救人員將受傷的4人運送到市第五醫院進行搶救。
（四）事故損失情況
1、小面包車庫兼倉庫內存放20桶（鐵桶）約一噸重的亞氯酸鈉全部燒毀；微型面包車燒毀；庫內的木板隔墻及部分石膏板隔墻燒毀；庫內的外包裝紙箱燒毀。
2、小面包車庫兼倉庫內存放的5升規格試劑級濃硫酸約20瓶燒毀，附近的塑料鋼窗燒毀。
3、小面包車庫及倉庫的屋內頂棚抹灰全部脫落；小車庫折疊升降鐵皮門板被摧毀拋出；對面的民房玻璃破裂。
4、亞氯酸鈉分裝間內有部分設施過火；
5、分裝包裝間、休息室及偏廈子未過火。
（五）事故原因分析
1、現場勘查
（1）該企業生產作業間系一棟兩層磚混結構民房的底層，約180平方米；內部隔成大小五個房間，其中一個分裝、二包裝間、一個休息室、一個小面包車庫兼倉庫（見附圖）。
（2）工廠的主要產品：①二元型二氧化氯消毒粉劑，（藥劑A瓶為亞氯酸鈉晶體粉末，藥劑B瓶為檸檬酸晶體顆粒）；②二元型二氧化氯消毒劑（A瓶為消毒液20%亞氯酸鈉水溶液，B為袋裝活化劑檸檬酸晶體顆粒）；③一元型二氧化氯消毒粉（由無水硫酸鎂、碳酸鈉、亞氯酸鈉及硫酸氫鈉固體粉末等混合而成）。
2、調查取證
（1）詢問業主、目擊者及有關部門情況
①該廠生產的消毒劑其一種生產工藝是將大包裝的亞氯酸鈉及檸檬酸分成小包裝，分別裝入A、B瓶；另一種生產工藝是將亞氯酸鈉配制成20%的水溶液，裝入塑料瓶內，將檸檬酸塑封為袋裝，分別分開存放。產品均以二元型呈現，生產中無組份激活過程，不能產生二氧化氯。
②目擊者均聽到巨大的爆炸聲響，看到濃煙及屋內著火。
③消防部門提供的情況：8月5日早晨，梁某某與王某某到工作崗位后，將桶裝亞氯酸鈉用鐵質水舀子向塑料袋中攝入，在裝入的過程中，發生瞬間起火、爆燃。
④2008年8月份該廠曾發生火災（據該企業法人代表李某稱，疑似電氣火災）。
⑤廠內現存的濃硫酸是2006年為龍煤集團準備生產工業品二氧化氯買進的，后來龍煤集團未訂貨，濃硫酸積壓于廠中。
3、查閱資料
亞氯酸鈉(NaClO2)白色結晶或結晶性粉末，微有吸濕性，溶于水，對皮膚和組織有強烈刺激性。本品為強氧化劑，在175°C即可分解而發熱，與可燃物質接觸，即引起猛烈爆炸；與易燃物硫、磷、有機物（木屑、棉花或稻草）、還原劑、銨的化合物、氰化劑、金屬粉末混合物及與硫酸接觸，有容易著火燃燒或爆炸的危險。
4、事故原因分析
由于事故現場僅有四人，其中有三人已喪生，現僅剩的一人梁立秋已進行氣管切開術，病情危重。技術調查組無法對事故發生過程進行更為詳細了解調查，僅以現場勘查、詢問證言、物料理化特性及消防部門提供的情況進行判斷分析。
（1）可燃物質狀況：
①二元型二氧化氯消毒粉劑及二元型二氧化氯消毒劑原液的生產過程均是由大包裝分成小包裝，其中沒有二元組份激活過程，無二氧化氯生成，不存在二氧化氯發生燃爆的可能性。
②小車庫兼小倉庫內存有亞氯酸鈉（50kg桶裝固體）約1噸的生產原料，在生產工藝中，開桶后分裝成小包裝（1kg裝），或將亞氯酸鈉溶解于蒸餾水中，制成20%水溶液，灌裝于小塑料瓶內（500毫升裝），該廠的作業場地狹小，其管理雜亂，物料隨意堆放，手工分裝操作，難免有亞氯酸鈉散落于庫內。
（2）點火源：
亞氯酸鈉屬強氧化劑遇熱可分解，放出氧氣，與木屑、有機物、還原性物質接觸、撞擊、磨擦時容易爆炸或燃燒。
①死者王某某在被送到醫院之前，曾對其兒子李某說“好像有明火”；專家組對傷者梁某某詢問“現場有明火嗎？”，梁某某回答“有”；從這一情況分析，事故發生時有著火狀況發生。亞氯酸鈉遇到明火或高熱均可能引發著火和爆炸。
②人員操作時，存在摩擦等產生靜電導致亞氯酸鈉發生瞬間著火燃爆的可能性。
③庫內有捆扎機電器設備及照明燈具，存在電線短路或老化過載等引起著火的因素。
④車庫內的微型面包車是事故發生的當日駛入車庫的，每天都是七時至八時左右入庫等待去送貨，車輛貼鄰停靠在亞氯酸鈉堆桶旁，且微型面包車燒毀十分嚴重，其發動機是一個熱源，存在著微型面包車自燃起火的可能性。
⑤濃硫酸接觸到亞氯酸鈉固體也可以引起燃燒或爆炸。
⑥操作人員操作失誤或者違反安全規定的行為，可引發事故發生。
二、反思與建議
（一）明確責任，進一步強化日常安全監督管理工作。堅持“誰主管，誰負責”和屬地管理的原則，落實安全監管責任；認真落實安全生產責任制。各區、縣（市），各鄉鎮、街道辦事處，各單位、各職能部門要相互配合、協調動作，充分履行各自職責，依法行政，做好危險化學品從業單位日常監督和管理工作。（二）嚴厲打擊非法生產經營活動。建立和完善聯合執法機制，從經營、儲存、運輸和產品質量等各個環節著手，加大對非法生產經營儲存使用危險化學品行為的打擊力度。堅持“嚴格檢查、嚴厲處罰、嚴肅追責、嚴明紀律”的要求，對非法生產經營建設和經停產整頓仍未達到要求的，一律關閉取締；對非法違法生產經營建設的有關單位和責任人，一律按規定上限予以經濟處罰；對存在違法生產經營建設行為的單位，一律責令停產整頓，并嚴格落實監管措施；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。對拒不執行安全監管指令的企業，要依法從重處罰。
（三）加大清查、取締、處罰力度。重點排查危險化學品生產、儲存、經營、使用、廢棄等各個環節的安全隱患，進一步摸清轄區內危險化學品生產、經營、儲存、使用單位的底數，做到嚴格細致、不留死角。對發現的安全隱患，該停產整頓的絕不放過，該取締關閉的絕不手軟，該搬遷的絕不拖延，該停用的堅決停用。對查出的隱患，要切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。對隱患整改不力造成事故的，要依法嚴厲追究相關負責人的責任。