（二）事故發生時間序列

1．直接原因分析
（1）墊片材質。在某機械配件廠抽取了與制造E1007D換熱器管箱法蘭墊片同一批次的墊片材料，按照《柔性石墨復合增強墊的技術要求》JB/T6628-2008進行了檢測。經檢測，壓縮率、回彈率、吸油率等3個單項評價為不合格。壓縮率低于標準10.3%，造成初始安裝預緊力大，密封效果降低；回彈率低于標準6.3%，墊片的補償能力弱，密封效果降低；吸油率高于標準14%,墊片密封性能降低。
（2）墊片厚度。某機械配件廠制造的E1007D換熱器管箱法蘭墊片系采用3毫米厚沖齒板柔性石墨板材加工，沒有達到中石化洛陽石油化工工程公司設計的原油-減壓渣油換熱器零部件圖（70-312-04），墊片厚度4.5mm設計要求，造成密封性能降低。
（3）墊片偏移。由于墊片加工過程中，E1007D管箱側法蘭墊片與隔板墊片沒有整體加工，在大慶石化建設公司進行墊片安裝過程時，墊片定位困難，致使墊片偏移。
（4）壓緊力不均勻。大慶石化建設公司在法蘭螺栓緊固過程中，施工人員使用銅錘對螺栓進行緊固，由于施工人員的力量大小、用力角度不同，致使螺栓緊固程度不同，壓緊力不均勻，造成材質未達到相關標準，厚度未達到設計要求的沖齒板石墨墊片局部“散架”。運行后大連石化建安公司的兩次緊固，使不耐多次緊固的沖齒板墊片進一步破壞，加劇了“散架”，直至“壓潰”。
2．間接原因分析
（1）大連石化公司
①大連石化公司物資采購部沒有組織相關部門制定完善的墊片驗收制度或辦法，對墊片的采購、驗收把關不嚴。
石化公司制定的《物資采購管理部職責》規定：物資采購部負責公司物資供應的統一歸口管理。負責物資需求計劃、物資分類及代碼的編制，并組織實施。組織采購物資的接運、驗收、到庫，并及時跟蹤了解所采購物資的使用性能是否符合約定。大連石化公司《物資驗收管理辦法》（QG/DSH13.20-2009）規定：物資采購部是物資驗收管理的歸口部門。
Ⅰ、物資采購部沒有組織相關部門制定完善的墊片驗收制度或辦法，致使驗收標準不完善，驗收內容缺項，造成相關人員對墊片厚度、結構等沒進行檢驗，沒有發現墊片厚度和結構的質量缺欠。
Ⅱ、物資采購部計劃員直接向某機械配件廠下達采購要求，不符合《物資采購管理規定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“物資采購過程中，要嚴格執行物資采購計劃，不得無計劃或超計劃采購?！焙汀凹庇昧嫌晒绢I導或主管部門領導直接通知”的規定。
Ⅲ、物資采購部僅計劃員一人對墊片進行驗收，違背了《物資采購管理規定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“直送料由物資采購部門組織工程管理部、監理、安裝單位、使用單位及供應商一起交接驗收”的規定。
②大連石化公司機動設備處對墊片的技術要求審核把關不嚴，對裝置檢維修過程管理不到位。
大連石化公司制定的《機動設備處職責》規定：機動設備處負責設備檢維修管理工作。對檢維修質量實施監督，組織竣工驗收；組織編制設備檢修和檢驗規程及其技術審查；密封專業規劃、設計審查和運行的技術管理。
Ⅰ、對墊片的技術要求，審核把關不嚴。在墊片正常的計劃采購過程中，機動設備處對新區提出的E1007D墊片技術要求只有材質0Cr18Ni9柔性石墨、直徑1852×1802mm和數量要求，沒有墊片厚度、結構和墊片施工等技術要求，沒有提出完善E1007D墊片技術內容的審核意見。使得生產新區在E1007墊片損壞后進行的再次采購時，向物資供應部提出與E1007D墊片正常計劃采購時同樣的要求，致使“墊片應整體加工”，“如需拼接，應征得需方同意”“墊片4.5毫米厚”等規定和要求，無法在企業物資采購部得到落實。
Ⅱ、對E1007換熱器墊片檢維修質量監督管理不到位。
《機動設備處職責》規定：機動設備處負責對檢維修質量實施監督。機動設備處沒發現墊片存在的缺欠，對施工單位的檢維修質量監督管理不到位。
③大連石化公司生產新區提出的墊片的技術要求不全面、墊片驗收管理不到位。
Ⅰ、技術要求不全面。在向物資供應部門提出ERP選碼要求時，提出了內外徑、材質要求，沒有提出結構、厚度等其他技術要求。
Ⅱ、生產新區對E1007D管箱法蘭墊片驗收工作不到位。
生產新區參與進場材料設備的交接驗收。在E1007D換熱器墊片進場后，生產新區沒發現墊片存在的缺欠，驗收工作不到位。
（2）施工單位大慶石化建設公司
施工單位大慶石化建設公司材料員對材料庫房沒有嚴格值守；沒有做好易損傷墊片的防護工作；在新更換的墊片入庫時，未做到實物與合格證內容相符。
在墊片安裝過程中，作業班長、帶班組長把關不嚴，未認真核對墊片合格證，就進行施工，造成北方石化機械配件廠墊片被安裝。
施工單位大慶石化建設公司管理不到位，墊片更換環節把關不嚴、沒有嚴格履行安裝前檢查驗收程序。
（3）監理單位大連七星監理公司
大連七星監理公司監理人員未確認墊片合格證內容是否與E1007D管箱墊片情況一致，違背《建設工程監理規范》第5.4.6條“對未經監理人員驗收或驗收不合格的工程材料構配件設備監理人員應拒絕簽認并應簽發監理工程師通知單書面通知承包單位限期將不合格的工程材料構配件設備撤出現場”的規定，也不符合大連七星監理公司與大連石化公司簽訂的《建設工程監理合同》第7條“監理人檢驗工程材料和施工質量。對不符和設計要求和合同約定及國家標準的材料、構配件、設備有權通知被監理單位停止使用”，導致未經報驗的墊片進入施工環節。
（4）某機械配件廠
某機械配件廠對E1007D換熱器管箱法蘭墊片的沖齒板進行了3到4次拼接點焊，沒有證據表明其征得大連石化公司同意，不符合《管法蘭用金屬沖齒板柔性石墨復合墊片技術條件》（GB/T 19675.2-2005 ）規定的“外徑超過1米的墊片生產，如需拼接，應征得需方同意”的要求。

事故發生后，生產新區常減壓蒸餾聯合裝置緊急停工，大連石化公司消防支隊接到報警后，第一時間趕到現場，對著火及周邊設備進行滅火和冷卻。隨后，大連市消防局的消防車也趕到事故現場。16時40分左右，現場火勢得到控制。19時57分火焰全部熄滅。

   針對大連石化此次發生的事故中暴露出的問題，各企業應從以下幾個方面吸取經驗教訓：
（一）變更管理
企業應加強變更管理，進行變更管理的全面培訓教育，嚴格控制和跟蹤變更管理的各個過程。
（二）檢維修管理
企業應全面加強檢維修管理，完善檢維修全過程的管理制度和規范，并實施嚴格的監督檢查。
（三）機械完整性管理
企業應建立書面的機械完整性管理制度，確保工藝設備的制造、安裝、操作和維護維修符合設計意圖，并滿足設計規格的要求。特別是應加強設備設施的密封管理，提高密封技術要求，完善計劃、采購、入庫、施工、驗收的管理標準，杜絕密封失效發生生產安全事故。
（四）物資采購管理
企業應建立完整有效的物資采購和驗收管理規定；對非計劃采購進行全面核查，完善非計劃采購的管理制度和相關標準，杜絕非計劃采購的管理漏洞。
（五）承包商管理
企業應加強對施工單位和工程監理單位的管理。加強施工單位作業標準的核實、檢查，加強施工單位損壞（毀）材料的管理，對施工單位的搶（檢）修等使用的工具、材料、配件、工藝、作業過程實施嚴格的監督檢查，杜絕因施工質量問題引發生產安全事故。加強監理單位對施工全過程的監督管理，加強對監理單位在施工隊伍、施工工具、采用材料、施工作業過程的跟蹤，及時發現問題，及時糾正。