2019 年1 月6 日18 時左右，謝家集區孫廟鄉污水處理工程在管道開挖鋪設時發生坍塌，造成2 人死亡。根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493 號令）和淮南市人民政府《關于授權市安全生產監督管理局調查和批復一般事故的批復》(淮府秘〔2007〕146 號)規定，市安監局牽頭成立了謝家集區孫廟鄉污水處理工程“2019.1.6”坍塌事故調查組。調查組由市安監局、謝家集區政府、市公安局、市總工會、市建委等單位人員組成，事故調查組邀請市監委派員參加，并聘請相關專家組成專家組對事故發生的原因進行了技術分析。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。（一）工程概況：工程名稱為孫廟鄉政府駐地生活污水治理工程(孫廟鄉駐地生活污水設施（站）擴建任務)：工程項目根據《關于下達2018 年度鄉鎮政府駐地生活污水治理和自然村農戶改廁任務的通知》（淮三項整治辦〔2018〕3 號）及謝府辦秘〔2018〕52 號文件設立。謝家集區人民政府辦公室《關于下達2018 年度鄉鎮政府駐地生活污水治理和自然村農戶改廁任務的通知》（謝府辦秘〔2018〕52 號）文件，明確該項目由孫廟鄉政府負責建設（業主）。工程設計鋪設污水管網工程總長約1480 米，采用直徑為400毫米的PE 雙壁波紋管，設置8 座截流井，截流雨水、污水經傳輸管道、提升泵站，至一體化污水處理站，經處理后達標排放。該項目由安徽振興工程咨詢有限公司代理招投標。2018 年10 月22 日，安徽廬江縣漢通建設工程有限責任公司在淮南市公共資源交易中心以公開招標方式被選為中標單位，中標價為2728974.38 元。謝家集區政府采購中心通過搖號確定了項目監理單位為蘇州建設監理有限公司，監理費用54579 元。整個項目費用為政府財政支出。2018 年11 月20 日，該項目開工，合同工期80 天。該項目由孫廟鄉城建辦負責日常安全監管，具體工作由城建辦主任鄭禮銀負責，由原孫廟鄉人大主席李敏劉分管，2018 年10 月底其調任到長豐縣國土局任主任科員；2018 年10 月22 日，經孫廟鄉黨委會研究，該項目由孫廟鄉黨委委員、武裝部長梁昌斌接手分管。（二）施工單位情況：安徽廬江縣漢通建設工程有限責任公司（以下簡稱“廬江漢通”）為該項目施工單位，成立于2016年5 月31 日，住所為合肥市廬江縣廬城鎮城西街長江西路1#，注冊資金壹仟萬元，法人代表朱泊承。經營范圍主要包括公路工程、橋梁工程、建筑安裝工程、市政工程，市政園林古建筑工程，給排水工程，土石方工程等。2018 年11 月10 日，孫廟鄉政府與廬江漢通簽定了孫廟鄉政府駐地生活污水治理工程項目建設工程施工合同。經調查，該項目廬江漢通中標后，廬江漢通總經理朱泊丞的朋友范增輝介紹謝家集區楊公鎮農民胡國輝參與。朱泊丞隨后與胡國輝達成口頭協議，確定該工程由胡國輝包工包料，自負盈虧。2018 年11 月1 日，廬江漢通為招投標需要，在標書中備案了項目部，項目部組成如下：項目經理馬其勝，施工員夏磊、安全員呂驥，質量員丁超，造價員朱少銀，資料員王雨生，勞務分包班組負責人胡國輝，并備注胡國輝負責現場協調、勞務人員安排等相關事宜。經調查，該工程備案的項目部并未真正成立，除胡國輝參與工程施工外，廬江漢通并未安排其他人到場參與施工管理，且任命的項目經理馬其勝已于2018 年12 月底離職，廬江漢通未重新任命項目經理。事發當日施工作業人員均為胡國輝臨時聘用的當地農民工。廬江漢通在該項目管理中存在以包代管行為，未對承接工程排查安全生產隱患，未對該項目施工人員開展安全生產教育，未為該項目施工人員提供勞動防護用品，未制定污水管道溝槽開挖鋪設工段施工專項施工方案，溝槽上方堆土無防護，放坡系數不足，開挖溝槽棄土堆放不規范。（三）設計單位情況：安徽省華滸工程科技有限公司（以下簡稱“華滸科技”）為該項目設計單位，成立于2017 年8 月3日，住所為合肥市包河區包河大道以西、南二環以南洪瑞商業中心C-2219 室，注冊資金壹仟陸佰萬元，市政行業乙級，法人代表邵忠獻。2018 年8 月16 日，華滸科技與孫廟鄉政府簽定《建設工程設計合同》。經調查，華滸科技在無《巖土工程勘察報告》情況下盲目進行項目設計，且設計文件遺漏堆土堆放要求這一安全施工關鍵項。（四）監理單位情況：蘇州建設監理有限公司（以下簡稱“蘇州監理”）為該項目監理單位，成立于1993 年11 月15 日，住所為蘇州市閶胥路118 號（華孚寫字樓601 室），注冊資金壹仟萬元，法人代表王晟。經調查，蘇州監理與孫廟鄉政府的《建設工程監理合同》簽定不規范，無簽定日期、工程規模、監理期限等，且到場監理人員與招投標備案人員不一致，現場缺少總監人員，只有1 名監理員參與現場監理工作，調查時該監理員肺癌晚期臥床，不能獨立行走，監理工作存在嚴重缺失。（五）建設單位情況：孫廟鄉政府為該項目建設單位。經調查，該工程開工前，因原分管項目建設人員的調離，新分管項目建設人員業務不熟、交接不細，孫廟鄉政府作為業主單位未組織巖土勘察，也未對施工單位、監理單位進場人員開展有效的核查和管理。
二、事故現場情況
事故發生在污水管開挖鋪設施工現場的一個溝槽內。現場管道溝槽施工段為W27（k0+800.757）～W28（k0+824.230）段，設計開挖長度23.47m，管內底埋深為4.35m，管道外徑0.4m。經過現場實際測量，溝槽開挖深度西端深度達5.730m，溝槽底部寬度約2.35m，溝槽上口最寬為4.5m，最窄處為3.6m，溝槽北側正上方棄土高度約2～3m，溝槽南側為排洪溝。坍塌事故點靠近溝槽中間位置，坍塌長度約10 米。
事故現場圖
事故前一周天氣情況
三、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過：2019 年1 月6 日下午，胡國輝雇傭楊云修、李明、李濟勇等農民工為謝家集區孫廟鄉政府駐地生活污水治理工程項目鋪設管道，雇傭程民使用挖掘機開挖溝槽。約16 時30 分溝槽開挖完畢，胡國輝、楊云修、李明、李濟勇等開始鋪設污水管工作。18 時許，程民在溝槽外東側開著挖掘機燈，給在溝槽內接污水管接頭的胡國輝、楊云修照明，李明和李濟勇在溝槽外西側收拾工具準備收工，溝槽上方北側壁土發生坍塌，胡國輝、楊云修2 人被掩埋。（二）應急處置情況：事故發生后，現場人員李濟勇立即撥打119、120 電話，并組織施救，消防救援隊和120 醫療救護車立即趕赴現場開展搶救工作。市安監局和謝家區政府等相關部門接到事故報告后，相繼趕赴事故現場指導搶險救援。20 時30分許，胡國輝從掩埋土壤中挖出送醫， 23 時30 分，楊云修從掩埋土壤中挖出送醫，經醫院搶救無效，2 人于當日死亡。胡國輝，男，32 歲，謝家集區楊公鎮胡崗村村民，身份證號：340121********1316。楊云修，男，54 歲，謝家集區孫廟鄉孫廟村村民，身份證號：340121********1931。（一）直接原因：開挖溝槽沒有對側壁采取必要的安全防護和放坡等安全技術措施，側壁土和上方堆土向溝槽內坍塌，導致正在溝槽內施工人員被埋，是發生本次事故的直接原因。1.廬江漢通未履行工程建設項目安全生產主體責任，安全生產管理存在嚴重不足。2.華滸科技在沒有巖土工程勘察報告的情況下，盲目設計，且未對邊坡、棄土等提供有針對性的設計要求。3.蘇州監理現場監理工作人員安排不足，且現場監理員身體狀況不能完全履行監理職責，監理工作流于形式。4.孫廟鄉政府未組織巖土勘察，未對施工單位、監理單位進場人員開展有效的核查和管理。5.謝家集區建設主管部門未認真履行行業安全監管職責，對項目現場監督檢查不力，未及時發現并消除事故隱患。調查組認定，這是一起生產安全責任事故。
（一）胡國輝，廬江漢通臨時聘用人員（現場管理人員），安全意識淡薄，違章指揮、違規作業，對事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于責任追究。（二）楊云修，胡國輝臨時聘用施工人員，安全意識淡薄，違規作業，對事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免于責任追究。（三）鄭禮銀，孫廟鄉城建辦主任，負責該項目日常安全監管，未發現施工單位違規施工，對事故負有安全監管責任，建議對其給予政務警告處分。（四）梁昌斌，孫廟鄉分管項目建設負責人，對工程建設生產安全管理不力，對事故負領導責任。建議對其進行誡勉談話。（五）朱泊丞，廬江漢通總經理，對公司安全管理工作不到位。事故項目未設立安全生產管理機構、未配備專職安全生產管理人員，對事故負有管理責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款第一項規定，建議給予其2018 年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（六）廬江漢通，工程建設項目安全生產主體責任落實不到位，未設立安全生產管理機構、未配備專職安全生產管理人員，未對現場人員開展安全教育，未為施工人員配備勞動防護用品，安全管理存在嚴重疏漏，對事故負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項規定，建議給予其行政處罰人民幣35 萬元。（七）華滸科技，未認真履行工程建設項目安全生產法定職責，盲目設計，遺漏安全施工設計關鍵項，對事故負有責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十六條第一款第一項規定，建議由建設行政主管部門給予其行政處罰人民幣15 萬元?！督ㄔO工程安全生產管理條例》第五十六條違反本條例的規定，勘察單位、設計單位有下列行為之一的，責令限期改正，處10 萬元以上30 萬元以下的罰款；情節嚴重的，責令停業整頓，降低資質等級，直至吊銷資質證書；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任：(一)未按照法律、法規和工程建設強制性標準進行勘察、設計的；（八）蘇州監理，未完全履行工程建設項目安全生產法定職責，監理工作流于形式。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第一款第四項規定，建議由建設行政主管部門給予其行政處罰人民幣10 萬元?！督ㄔO工程安全生產管理條例》第五十七條違反本條例的規定，工程監理單位有下列行為之一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停業整頓，并處10 萬元以上30 萬元以下的罰款；情節嚴重的，降低資質等級，直至吊銷資質證書；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任：(四)未依照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理的。（九）謝家集區住房與城鄉建設局，履行行業安全監管工作不到位，對項目現場監督檢查不力，未及時發現并消除事故隱患。建議謝家集區政府責令其作出深刻書面檢查。（一）廬江漢通要深刻汲取事故教訓，落實企業安全生產主體責任，加強安全生產管理工作。要強化承建工程項目安全管理，成立安全管理機構，配備安全管理人員，制定專項施工方案，規范施工行為，加強臨時用工人員安全教育培訓。要加強施工現場檢查，督促施工人員正確佩戴使用安全防護用品。（二）華滸科技要認真履行工程建設項目安全生產法定職責，教育督促設計人員認真開展各項設計工作，完善設計文件。（三）蘇州監理要加強對監理項目的安全管理工作，要根據實際監理工作量配齊配足監理人員，協助配合業主方做好安全生產工作，做到實時監理到位。（四）孫廟鄉要加強對建設項目的安全管理,履行法定職責義務，嚴禁以項目招投標審查管理代替施工安全管理，要協調項目施工、監理、設計等單位共同做好工程項目安全生產管理工作。對在建項目開展全面安全檢查，重點檢查施工單位資質、人員到位情況、專項施工方案制定落實情況、現場安全防護設施、設備、作業人員防護用品佩戴使用情況等，發現安全問題要及時督促整改。（五）謝家集區建設主管部門要加強監管，認真履行“管行業必須管安全”工作職責，強化對在建工程項目安全檢查，突出重點工程、重要環節的有效監督管理；要監督轄區內建設企業規范施工程序，對發現的問題督促企業整改落實到位，全面消除安全隱患，從源頭上防范類似事故再次發生。
