上海賽科石油化工有限責任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故調查組：

《關于上海賽科石油化工有限責任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故調查報告的請示》（滬安事故調〔2019〕2號）收悉。經研究，同意該事故調查報告。

   請事故調查組有關組成部門依照有關法律法規的規定，認真落實對事故責任單位的處理意見，并督促有關單位認真吸取事故教訓，對負有事故責任的人員進行處理，落實防范和整改措施，防止類似事故再次發生。

                               2019年2月26日

上海賽科石油化工有限責任公司

“11?26”中毒和窒息死亡事故調查報告

2018年11月26日上午8時50分左右，在上海賽科石油化工有限責任公司烯烴工廠乙烯分離裝置區域，發生一起中毒和窒息事故,造成2人死亡。

事故發生后，副市長吳清作出批示，要求全力救治傷員，化工區管委會責令賽科公司立即停止相關作業，全面排查事故隱患，杜絕再次發生此類事故。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號），市應急局會同市公安局、市總工會和上海化學工業區管理委員會組成事故調查組。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。

經調查認定，上海賽科石油化工有限責任公司“11?26”中毒和窒息死亡事故是一起生產安全責任事故。

現將調查情況報告如下：

一、 基本情況

（一） 事故相關單位情況

1. 上海賽科石油化工有限責任公司(以下簡稱賽科公司)，法定代表人：吳海君；住所：上海市化學工業區南銀河路557號，經營范圍：生產乙烯、聚乙烯、苯乙烯等。

2. 中石化寧波工程有限公司（以下簡稱寧波工程公司），法定代表人：許一君，住所：寧波高新區院士路660號，經營范圍：國內外石油、化工及石油化工聯合企業、城市煤氣化工廠及其配套輔助、公用工程的設計、可行性研究、技術咨詢、技術開發、施工、工程總承包；一、二、三類壓力容器、壓力管道的設計、制造、安裝，設備安裝檢測，管道預制，鋼結構制作、安裝等。

3. 浙江巨興建筑安裝工程有限公司（以下簡稱巨興公司），法定代表人：劉國民，住所：浙江省寧波市鎮海區九龍湖鎮田顧工業區，經營范圍：環保工程、鋼結構工程、石油化工工程、機電工程等的施工；特種設備（壓力管道、壓力容器）安裝檢修等。

（二） 合同簽署情況

2018年7月6日，賽科公司與寧波工程公司簽訂《2018年大修烯烴工廠裂解、分離、OCU、GTU單元靜設備管道合同》。雙方約定由寧波工程公司為賽科公司裂解綜合裝置中2018年大修烯烴工廠裂解、分離、OCU、GTU單元靜設備管道檢修提供服務。工程范圍和內容包括：烯烴工廠大修停車期間界區內靜設備、爐子、管道、鋼結構類檢修，及其他專業要求的配合工作。

2018年9月28日，寧波工程公司與巨興公司簽訂《上海賽科2018年大修烯烴工廠靜設備管道項目-標段二施工分包合同》。雙方約定由巨興公司承包賽科公司2018年大修烯烴工廠靜設備管道項目-標段二范圍內相關分離區域所有設備、管道檢修、技改項目和阻尼器更換配合拆裝，及彈簧支吊架更換，停開車服務和保鏢工作。

二、 事故情況

（一） 事故背景

1. 設備情況

C-2000裂解氣壓縮機（以下簡稱裂解氣壓縮機）采用干氣密封，其作用是防止工藝氣體泄漏，是裂解氣壓縮機啟動條件之一，該干氣密封由一次密封、二次密封和隔離氣組成。正常運行時，采用清潔的工藝物料氣體作為一次密封氣，氮氣作為隔離氣和二次密封氣。試車階段，一次密封、二次密封和隔離氣均采用氮氣。

11D-2006M三段排出罐（以下簡稱2006M三段排出罐）通過管道與裂解氣壓縮機連接。

2. 人孔開設、壓縮機試車及氮氣投用情況

10月8日，烯烴工廠按計劃實施檢修；

10月28日，2006M三段排出罐檢修人孔打開；

11月21日，烯烴工廠引入外接氮氣；

11月23日，裂解氣壓縮機調試完成，具備試車條件；

11月25日14時50分，裂解氣壓縮機密封氮氣投用，驅動端及非驅動端流量分別為280m3/h和150m3/h，至事故發生時，該兩股密封氮氣仍保持投用。

3.事故發生前，現場已進入試車階段，試車方案、作業安排、現場監護等均由賽科公司組織實施。

（二） 事故發生經過

11月26日8時，巨興公司換熱器班組長李繼軍召開班前會，安排乙烯分離裝置區域共8個人孔復位工作的分工，其中2006M三段排出罐由張宗點、高峰、李長龍等3人負責。

8時30分左右，賽科公司乙烯分離裝置值班長沈婉明聯系李繼軍確認作業內容，并通過對講機通知壓縮區域操作工于康等4人到現場。

8時35分左右，沈婉明到現場與于康等4人會合，指派于康牽頭負責人孔（包括2006M三段排出罐人孔）復位監護，要求其負責確認人孔內是否存在未拆除的腳手架等異物，如發現，需向其報告。沈婉明帶領于康與張宗點、高峰、李長龍等作業人員會合并確認作業內容，隨后離開作業現場，準備開具工作票。

8時50分左右，于康、張宗點、高峰、李長龍沿爬梯攀登至2006M三段排出罐人孔平臺進行作業前準備，李長龍在確認人孔密封圈、緊固螺栓尺寸后，離開平臺去取用工器具；于康通過人孔發現2006M三段排出罐底部留有密閉空間警示牌，指派張宗點將其取出，張宗點經人孔進入罐內后昏倒。

（三） 救援經過

于康、高峰見狀，立即實施救援，于康跨在人孔口、上半身探入罐內試圖將張宗點拉出，也昏倒。高峰隨即呼救，周圍作業人員發現后通過對講機報告現場情況，并通知119、120。

8時57分，救援人員趕到現場；9時15分左右，于康、張宗點被救出，送往復旦大學附屬金山醫院進行救治。19時52分，張宗點經搶救無效死亡；20時30分，于康經搶救無效死亡。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一） 事故傷亡情況

死者，張宗點，男，53歲，山東籍，與巨興公司簽訂勞動合同，合同有效期為2018年9月25日至2018年12月30日。11月26日，復旦大學附屬金山醫院出具《居民死亡醫學證明書》，張宗點的直接死亡原因為呼吸心跳驟停。

死者，于康，男，39歲，江蘇籍，與中石化南京化學工業有限公司簽訂無固定期限的勞動合同，合同有效期自2011年1月1日起。2017年7月，于康被調派至賽科公司工作。11月26日，復旦大學附屬金山醫院出具《居民死亡醫學證明書》，于康的直接死亡原因為呼吸心跳驟停。

（二） 直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約360萬元。

四、 現場勘查、檢測情況

1. 發生事故的為賽科公司烯烴工廠乙烯分離裝置2006M三段排出罐，位于裂解氣壓縮機的東北側。

2. 該罐高6.8m、直徑2.8m，體積約42m3,下部開有一人孔，人孔直徑0.6m，其中心線距離罐底距離1.2m。

3. 罐內散落有1張已部分損壞的“受限空間、未經許可、禁止入內”白底紅字警示牌、1頂安全帽、2副防塵眼鏡。

4. 通過調閱控制室參數，11月25日14時50分，裂解氣壓縮機密封氮氣投用，至11月26日9時15分關閉。

5. 11月26日16時，在2006M三段排出罐距離人孔縫隙處約0.15m位置使用氣體檢測儀檢測氧分壓等，檢測結果為氧分壓6.2%（空氣中正常的氧分壓約為21%），其余氣體均未檢出；11月27日11時43分，使用氣體檢測儀在2006M三段排出罐人孔口進行檢測，氧分壓0.3%。

五、 事故發生原因

（一） 直接原因

從業人員在未采取防護措施的情況下進入存在缺氧狀況的有限空間，導致事故發生。其他人員在現場狀況不明，未采取防護措施的情況下施救，導致事故擴大。

（二） 間接原因

1. 安全教育不到位，從業人員缺乏安全意識

現場人員安全意識淡薄，指派作業人員在未采取防護措施的情況下進入有限空間；其他人員未阻止作業人員違規進入有限空間；相關人員在布置生產任務時，未有效開展安全交底。

2. 風險識別不到位，作業方案不完善

在制定、審批《乙烯裝置2018年大修開車分離吹掃方案》（以下簡稱《方案》）時，未充分考慮人員可進入或臨近存在缺氧狀況的有限空間的情況，未制定有效的安全防范措施。

3. 安全生產責任督促落實不力

相關管理人員未有效履行安全管理職責；相關生產經營單位落實安全生產責任制不力，未有效督促從業人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程。

六、 事故責任的認定以及處理建議

（一） 對事故責任者的認定及處理建議

1. 巨興公司

（1）張宗點，巨興公司換熱器班組組員，持有“有毒有害有限空間作業”操作證。安全意識淡薄，進入存在缺氧狀況的有限空間，導致事故發生。對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（2）高峰，巨興公司換熱器班組組員，持有“有毒有害有限空間作業”操作證。在現場狀況不明的情況下，未阻止作業人員違規進入有限空間。對事故發生負有責任。

（3）李繼軍，巨興公司換熱器班組長。安全教育不到位，導致現場人員安全意識淡薄。對事故發生負有管理責任。

（4）李昌選，巨興公司現場負責人。對現場人員安全意識淡薄的情況失管。對事故發生負有管理責任。

（5）吳志旭，巨興公司項目負責人。作為該項目第一責任人，未有效履行安全管理職責，對現場人員安全意識淡薄的情況失察。對事故發生負有管理責任。

責成巨興公司對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報上海市應急管理局。

2.賽科公司

（1）于康，賽科公司烯烴工廠乙烯分離裝置操作工， 2006M三段排出罐人孔復位作業現場監護，持有“有毒有害有限空間作業”操作證，并于11月16日參加賽科公司《方案》培訓。安全意識淡薄，指派作業人員在未采取防護措施的情況下進入有限空間，對事故發生負有直接責任；發現張宗點暈倒后，在現場狀況不明，未采取有效防護措施的情況下施救，導致事故擴大。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

（2）沈婉明，賽科公司烯烴工廠乙烯分離裝置值班長。在對相關人員布置生產任務進行安全交底時，未提示2006M三段排除罐內存在氮氣的風險。對事故發生負有管理責任。建議給予撤職處分。

（3）謝明，賽科公司烯烴工廠乙烯分離高級生產工程師，乙烯分離裝置負責人，參與制定《方案》。未能督促部門人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程；在制定《方案》時，未充分考慮人員可進入或臨近存在缺氧狀況的有限空間的情況，未制定有效的安全防范措施。對事故發生負有管理責任。建議給予降級處分。

（4）徐田根，賽科公司烯烴工廠經理，烯烴工廠負責人，《方案》批準人。未能督促部門人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程；在批準《方案》時，未充分考慮人員可進入或臨近存在缺氧狀況的有限空間的情況，未制定有效的安全防范措施。對事故發生負有管理責任。建議給予記過處分。

（5）陳巨星，賽科公司生產部主任，部門安全生產第一責任人。安全生產工作督促不力，對本部門人員未嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和安全操作規程、風險識別工作落實不到位的情況失察。對事故發生負有領導責任。建議給予撤職處分。

責成賽科公司對上述人員及其他相關人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報上海市應急管理局。

（二） 事故責任單位的認定及處理建議

賽科公司在組織實施試車階段的試車方案、作業安排、現場監護等工作時，落實安全生產責任制不力，未有效督促從業人員嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程。對事故發生負有責任。

建議上海市應急管理局對賽科公司予以行政處罰。

七、 事故防范和整改措施

針對1年內發生2起造成多人死亡的事故，賽科公司需深刻吸取教訓，采取有效措施，堅決遏制事故多發態勢：

（一）要組織梳理相關技術文件、流程文件，重新審視管控措施的有效性，組織相關部門從本質安全角度，認真分析作業現場可能存在的風險因素，在實施涉及重大風險因素的作業前，尤其是大修、緊急停開車等非常態作業，并通過技防、物防等措施，及時消除事故隱患，企業安全管理部門要在方案制定過程中充分考慮風險等級及措施的有效性。

（二）要加強對員工的安全教育，認真分析、吸取事故教訓，切實做到“一人出事故，萬人受教育”，同時要強化對從業人員應急救援知識的培訓，確保發生突發事件時，科學組織施救；要進一步規范對現場安全警示標志等的設置和管理，確保固定穩固，當發現破損、遺失等問題，及時更換、修復。

（三）要進一步樹立管生產必須管安全的理念，加強生產作業過程中各級管理人員和從業人員對規章制度的執行力，并督促本公司及承包商的從業人員強化自我防護意識，杜絕違章指揮和冒險作業。

                上海賽科石油化工有限責任公司

“11?26”中毒和窒息死亡事故調查組

                                2019年1月24日