南京華宏壓鑄3.5粉塵爆炸事故調查報告
2018年3月5日上午,南京經濟技術開發區區域內南京華宏壓鑄有限公司壓鑄廠房內使用砂布環帶研磨機(以下簡稱砂帶機)加工高鐵列車配件1#面板(企業稱為鎂產品,鎂含量約90%,鋁等金屬含量約10%)。9時41分左右,濕式單機集塵機(以下簡稱集塵機)發生第一次爆炸燃燒,造成塑料機體的濕式單機集塵機燒毀僅剩鋼制風機及電機。第一次爆炸燃燒引發距集塵機13m左右的一敞口垃圾袋(垃圾袋尺寸:長90㎝*寬90㎝*高100㎝,內裝有鎂、鋁粉塵與微粒,破舊布手套、紙張等固體可燃物)第二次爆炸,事故共造成5人燒傷,其中3人重度燒傷,2人輕度燒(灼)傷。
事故發生后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定,棲霞區人民政府成立了“3.5”事故調查組。事故調查組由區安監局牽頭,區監察委、開發區安監局、開發區監察室、開發區總工會、開發區公安分局組成,并邀請區檢察院參加。同時,事故調查組聘請王曉強、蔣建宜、郭秋平、姚正東4位同志組成事故調查專家組,對事故情況進行技術鑒定。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,對事故進行了認真細致的調查、取證和分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和責任人的處理建議,并針對事故中暴露出的問題,提出了整改防范措施,現將有關情況報告如下:
一、基本情況
事故發生單位概況:
南京華宏壓鑄有限公司,成立日期:2011年12月19日,統一社會信用代碼:913201925850888526,公司類型:有限責任公司,營業執照標明住所為南京經濟技術開發區恒廣路8號,法定代表人:趙玉龍,注冊資本:500萬元整,經營范圍:有色金屬壓延加工,金屬材料銷售,金屬合金材料、壓鑄件的開發、生產、銷售等。
二、事故發生經過和事故救援情況
從現場監控錄像看,3月5日上午9時40分,操作工黃勇在砂帶機上加工高鐵列車配件1#面板,9時40分26秒暫時停止拋光打磨作業,但未關閉砂帶機、集塵機風機。9時41分23秒,黃勇將一塊1#面板放在砂帶機防塵罩上蓋上,集塵機發生第一次爆炸燃燒,迸出的火花飛向敞口垃圾袋位置。從砂帶機口竄出火苗,但黃勇并未受傷,只是衣服袖口著火,他邊走邊拍打滅。砂帶機電機動力電纜使用南北向槽鋼(長度9.5米)架空敷設至配電箱,電纜上有竄燒的火苗。9時41分58秒,裝有鎂、鋁粉塵等可燃固體的垃圾袋發生第二次爆炸燃燒。共造成黃勇、葉大榮、趙文兵、潘坤田、范世翠5人燒傷,其中黃勇、葉大榮、趙文兵三人重度燒傷。
事故發生后,現場人員立即撥打119火警電話,并組織人員將傷者送往南京鼓樓醫院和中大醫院進行搶救。截至目前,5名傷者未發生死亡。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況
人員傷亡情況
此次事故造成5人受傷,其中3人重傷:
黃勇,男,42歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積60%,Ⅱ0—Ⅲ0。
葉大榮,女,50歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積70%,Ⅱ0—Ⅲ0。
趙文兵,男,53歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產教育培訓,在此處事故中全身多處燒傷,燒傷面積70%,Ⅱ0—Ⅲ0。
潘坤田,男,46歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產教育培訓,在此處事故中燒傷,燒傷面積8%。
范世翠,女,53歲,身份證號:******,家庭住址:******,南京華宏壓鑄有限公司操作工,接受過安全生產教育培訓,在此處事故中燒傷,燒傷面積2%。
直接經濟損失情況
此次事故截至目前共造成直接經濟損失約500萬元人民幣。
四、事故發生的原因和事故性質
事故發生的原因
南京華宏壓鑄有限公司拋光崗位在砂帶機加工鎂產品高鐵列車配件1#面板時,鎂合金粉塵與空氣混合在砂帶機防塵罩內部、風管內、集塵機混合倉內形成爆炸危險20區域(出自《鋁鎂制品機械加工粉塵防爆安全技術規范》AQ4272—2016)。鎂合金粉塵在集塵機內遇水產生氫氣,與鎂合金粉塵、空氣共混在集塵機內達到爆炸濃度極限。鎂合金粉塵在流動中因撞擊、摩擦產生靜電,造成靜電積聚發生放電,致使在集塵機內發生第一次爆炸燃燒。集塵機爆燃時產生的飛濺火花,引發裝有鎂、鋁粉塵等可燃固體的垃圾袋(未及時清理)以及地面的鎂、鋁粉塵發生第二次爆炸燃燒。
事故性質
此次事故是由于企業涉及粉塵作業時現場安全管理不到位而發生粉塵爆炸燃燒的一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理意見
南京華宏壓鑄有限公司未按照規范進行鎂產品和鎂合金加工作業,現場粉塵未及時清理,對事故發生負有管理責任,建議由棲霞區安全生產監督管理部門依據相關法律法規,對南京華宏壓鑄有限公司進行行政處罰。
南京華宏壓鑄有限公司安全生產管理辦公室主任余煥聞未認真履行安全生產法律法規規定的職責,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未及時排查生產安全事故隱患,對事故發生負有管理責任,建議由南京華宏壓鑄有限公司依據公司相關規定,對其進行處理,并將處理情況報棲霞區安全生產監督管理部門備案。
六、事故整改及防范措施
南京華宏壓鑄有限公司要從事故中吸取血的教訓,舉一反三,分析事故發生原因及應采取的預防措施,強化企業安全生產主體責任意識,要牢固樹立“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,建立健全各項安全生產制度并認真落實,要加強對作業現場的管理,嚴格落實各項安全防護措施,并及時做好作業場所粉塵的清理工作。同時,要加強對作業設備的安全評估,強化對員工的安全生產教育培訓,督促員工嚴格執行各項規章制度,切實防止類似事故再次發生。