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鄭州水工機械有限公司“2·26” 其他爆炸事故調查報告

2018年2月26日下午15時24分34秒,位于鄭州市中原區鄭上路888號的鄭州水工機械有限公司發生一起其他爆炸事故,造成2人死亡,直接經濟損失190余萬元。

一、事故發生單位概況

     鄭州水工機械有限公司原名鄭州水工機械廠,成立于1955年,現隸屬于水利部綜合事業局新華水利控股集團公司。公司注冊資本壹億零壹佰萬圓整,位于鄭州市中原區鄭上路888號。企業法人營業執照注冊號:xxx。法定代表人:王學信。經營范圍:水工機械,自動化混凝土攪拌站(樓)......。安全生產許可證編號:(豫)JZ安許證字〔2015〕012913,許可范圍:建筑施工,發證機關:河南省住房和城鄉建設廳,2018年1月6日到期,現正在辦理延期換證手續。

二、事故發生經過和應急救援情況

(一)事故發生經過

     2018年2月26日下午上班后,鄭州水工機械有限公司東廠區露天作業區,制造中心事業部防腐分廠油漆班長尹燕臣向防腐分廠廠長王家譽匯報工作,并請示對廣西大藤峽弧門支臂(箱梁)內部做噴漆防腐作業,得到口頭批準后,尹燕臣安排趙海東和劉啟海負責此項工作。

     2018年2月26日下午,13時30分左右,趙海東、劉啟海兩人分別穿著廠內發放的棉制工作服、戴手套進入工作場地,按照由北至南的順序,對三個弧門支臂(箱梁)西半部分進行噴漆防腐作業,而后按照由南至北的順序對三個弧門支臂(箱梁)東半部分進行噴漆防腐作業。趙海東負責進入箱梁內部噴漆,劉啟海在外邊場地負責協助和照看。

     15時19分24秒,劉啟海開始調漆,準備對中間一根弧門支臂(箱梁)的東端進行防腐作業,15時20分44秒調漆結束。

     15時20分25秒,趙海東進入中間一根弧門支臂(箱梁)的東端內部開始作業。

     15時21分04秒,劉啟海向隔膜式高壓無氣噴涂機(泵)使用的漆桶添加調好的油漆;15時21分57秒進行一次補加;15時23分38秒進行第二次補加。

     15時24分,劉啟海走到弧門支臂(箱梁)東端部查看。15時24分34秒,劉啟海在弧門支臂(箱梁)端部口有一彎腰動作,此時箱梁殼體內突然發生爆炸,將兩人沿箱梁開口方向炸出約20米遠處,造成兩人當場死亡。

(二)應急救援情況

     鄭州水工機械有限公司制造中心事業部防腐分廠油漆班長尹燕臣聽到東廠區露天作業區方向一聲巨響后,迅速跑至事故現場,看到箱梁在冒煙,趙海東、劉啟海兩人躺在地上生死不明,迅速撥打120急救電話,并向防腐分廠廠長王家譽報告。總經理王學信、副總經理常建軍、總經理助理蒲向東等公司領導迅速到達現場了解相關情況,立即啟動應急機制,疏散無關人員,布置警戒線,保護現場,要求安全保衛部經理段黔興撥打110報警,并向鄭州市工信委、鄭州市安監局、鄭州市中原區安監局和新華水利控股集團公司電話報告事故發生情況。十幾分鐘后,120到達現場,發現兩人已沒有生命體征,當場宣布死亡。

三、人員傷亡情況和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

事故共造成2人死亡。

1.趙海東,男,51歲,身份證號:xxx,家庭住址:河南省鄭州市xxx,死亡;

2.劉啟海,男,51歲,身份證號:xxx,家庭住址:河南省鄭州市中原區xxx,死亡。

(二)直接經濟損失情況

該起事故直接經濟損失約190余萬元。

四、事故原因分析及性質認定

(一)直接原因

     趙海東、劉啟海在受限空間作業時,易燃溶劑在弧門支臂(箱梁)內的受限空間聚集達到爆炸極限,由人體靜電釋放引起爆炸。

(二)間接原因

1.危險作業風險分析不到位。事故發生在弧門支臂(箱梁)殼體內部受限空間,未做受限空間噴漆作業風險分析。

2.有限空間作業審批制度不嚴。只是口頭安排就開始進行作業。

3.安保體系存在漏洞。未提出完善技術資料和安全措施,對受限空間噴漆作業施工未能做到有效管控。

4.防護措施不到位。受限空間噴漆作業時箱體內強制通風措施不到位,油漆工趙海東和劉啟海人體防靜電等防護裝備配戴不到位。

5.油漆產品的安全技術說明書也未提醒采取防靜電安全措施要求。

6.未對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓。未設置明顯的安全警示標志和警示說明。

(三)事故性質

經調查認定,鄭州水工機械有限公司“2·26”其他爆炸事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任劃分與處理建議

(一)對相關責任人員的處理意見

1.劉啟海,鄭州水工機械有限公司油漆工,持證上崗。在弧門支臂(箱梁)內部受限空間作業時,強制通風和人體防靜電等安全防護措施不到位,憑經驗作業,對本次事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

2.趙海東,鄭州水工機械有限公司油漆工,持證上崗。在弧門支臂(箱梁)內部受限空間作業時,強制通風和人體防靜電等安全防護措施不到位,憑經驗作業,對本次事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不再追究其責任。

3.尹燕臣,鄭州水工機械有限公司制造中心事業部防腐分廠油漆班長。對本班組安全生產工作管理不到位,在弧門支臂(箱梁)內部受限空間作業時,強制通風和人體防靜電等安全防護措施不到位,對事故的發生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

4.趙方,鄭州水工機械有限公司制造中心事業部防腐車間安全員。對受限空間噴漆作業安全事項認識不足,受限空間作業現場未采用可靠強制通風和人體防靜電等安全防護措施,未對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。對作業現場生產安全事故隱患消除不到位,受限空間作業現場未設置安全警示標志。未認真履行崗位安全監管職責,對安全生產工作監督、檢查不到位,對事故的發生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

5.王家譽,鄭州水工機械有限公司制造中心事業部防腐分廠廠長。未做受限空間噴漆作業風險分析,未制定受限空間噴漆作業安全操作規程,受限空間作業現場未采用可靠強制通風和人體防靜電等安全防護措施,未對從業人員進行受限空間作業安全生產教育和培訓,受限空間作業現場未設置安全警示標志。對安全生產工作管理不到位,對事故的發生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其嚴肅處理,并報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

6.常建軍,鄭州水工機械有限公司公司第一副總經理,制造中心事業部總經理。未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規定的生產經營單位主要負責人的法定職責。作為制造中心事業部生產負責人,管生產必須管安全,未能有效落實一崗雙責制,對本單位的安全生產工作管理不到位,對事故的發生負有重要責任。建議鄭州水工機械有限公司上報新華水利控股集團公司,由新華水利控股集團公司給予其行政警告處分,并將處理結果報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

7.殷建瓴,鄭州水工機械有限公司安全保衛部安全巡視員。未認真履行崗位安全監管職責,對安全生產工作監督、檢查不到位,未及時發現作業現場生產安全事故隱患,對事故的發生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其相應處理,并報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

8.段黔興,鄭州水工機械有限公司安全保衛部經理。未有效履行崗位安全監管職責,對作業現場安全生產隱患監督、檢查不到位,對事故的發生負有重要責任。建議由鄭州水工機械有限公司按照公司規定給予其相應處理,并報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

9.蒲向東,鄭州水工機械有限公司總經理助理,負責公司安全生產部,主持公司日常安全生產工作。未有效履行安全監管責任,對安全生產工作監督、檢查不到位,對事故發生負有重要責任。建議鄭州水工機械有限公司上報新華水利控股集團公司,由新華水利控股集團公司對其進行誡勉談話,并將處理結果報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

10.王學信,鄭州水工機械有限公司法人代表,總經理,負責公司全面工作。未認真履行《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條規定的生產經營單位主要負責人的法定職責,對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定,建議由鄭州市中原區安全生產監督管理局對其處以2017年年收入30%的罰款的行政處罰。

(二)對相關責任單位的處理意見

11.鄭州水工機械有限公司,對受限空間噴漆作業安全事項認識不足,未做受限空間噴漆作業風險分析,未制定受限空間噴漆作業安全操作規程,受限空間作業現場未采用可靠的強制通風措施,作業人個體防靜電措施不到位,對項目安全生產工作監督、檢查不到位,對作業現場事故隱患整改不到位,造成兩人死亡。對事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定,建議由鄭州市中原區安全生產監督管理局對其處以相應罰款的行政處罰。并向新華水利控股集團公司和鄭州市工業和信息化委員會作出深刻書面檢查,報鄭州市中原區安全生產監督管理局備案。

六、事故防范和整改措施

1.鄭州水工機械有限公司要提高對安全生產工作重要性的認識,認真汲取事故教訓,切實采取有效措施,加強內部管理,認真開展專項安全生產大檢查及日常安全檢查工作,徹底排查各類事故隱患和不安全因素,杜絕各類事故的發生。

2.鄭州水工機械有限公司要完善受限空間噴漆作業安全操作規程,進一步加強安全防護設施的建設,作業現場完善強制通風設施,配置靜電接地裝置、防靜電報警設施。加強對作業人員管理,加強對作業人員安全防護,督促作業人員按規定正確穿戴勞動保護用品。

3.鄭州水工機械有限公司要在公司開展系統的安全生產教育培訓,突出受限空間作業等教育培訓重點,邀請有資質的單位及專家對全體員工進行培訓,加強全體人員的安全教育和新上崗人員的崗前教育,提高員工安全生產意識,嚴格執行安全操作規程和安全技術措施計劃,避免違章指揮、違章作業、違反勞動紀律和安全操作規程的行為發生。

4.鄭州水工機械有限公司要建立健全本單位安全生產責任制,組織制定本單位的安全生產規章制度和操作規程,保證本單位安全生產投入的有效實施,督促檢查本單位的安全生產工作,及時消除安全生產事故隱患,組織制定并實施本單位的安全生產事故應急救援預案。

5.新華水利控股集團公司應當建立健全事故隱患排查治理和建檔監控等制度,逐級建立并落實從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理和監控責任制。定期組織安全生產管理人員、工程技術人員和其他相關人員排查本單位的事故隱患。對排查出的事故隱患,應當按照事故隱患的等級進行登記,建立事故隱患信息檔案,并按照職責分工實施監控治理。每季、每年對本單位事故隱患排查治理情況進行統計分析,并分別于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全監管監察部門和有關部門報送書面統計分析表。統計分析表應當由單位主要負責人簽字。

6.鄭州市工業和信息化委員會作為行業行政主管部門要深刻汲取“2·26”事故教訓,舉一反三,嚴格履行“三管三必須”制度,要切實加強對本行業各生產經營單位的安全監管,認真組織開展安全專項整治和隱患排查治理。從嚴格落實制度入手,規范各生產經營單位的安全管理行為,強化現場管理,嚴厲處罰違規作業行為。要把消除重大安全隱患、防大事故作為行業專項整治工作的重中之重,對檢查中發現的隱患要登記在冊,并跟蹤督查整改落實情況,做到問題不解決不撒手,隱患不消除不罷休。對所屬的行業領域內的企業監管不能流于形式,要嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實,全面落實政府部門監管主體責任。