2018年4月8日7時20分許，懷寧上峰水泥有限公司發生一起窒息事故，造成2人死亡。直接經濟損失200余萬元。

一、基本情況

(一)事故發生單位基本情況

    懷寧上峰水泥有限公司（以下簡稱懷寧上峰公司），公司類型：有限責任公司；注冊地：高河鎮金塘西街25號；生產地：懷寧縣月山鎮奇隆村；法定代表人俞光明，注冊資本人民幣2億元；成立日期：2008年9月2日；經營范圍：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有兩條日產4500噸水泥熟料生產線，第一條生產線于2010年9月投產，第二條生產線于2012年5月投產；2013年12月創建二級安全標準化，2017年10月通過二級安全標準化復審,有效期至2020年10月；現有職工473人。該公司《工商營業執照》、《采礦許可證》和《安全生產許可證》均合法有效。

（二）事故傷亡人員基本情況

1.王少勤。男，1973年12月22日生，身份證號：3408××××0216，戶籍地：安慶市懷寧縣月山街道奇隆村，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班班長，在事故中死亡。

2.甘先成。男，1973年11月21日生，身份證號：3408××××0251，戶籍地：安慶市懷寧縣月山街道奇隆村，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班工人，在事故中死亡。

二、事故發生的經過和事故救援情況

    4月8日上午7時20分許，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班班長王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護措施，未履行“有限空間及危險作業”審批手續，違規進入石膏筒庫內進行檢查及準備清庫作業，導致人員從石膏筒庫內部爬梯跌落，掩埋入筒庫內部粉狀石膏，窒息死亡。

    事故發生后，懷寧縣政府主要領導和分管領導立即率縣安監、月山鎮等部門相關負責人趕赴現場緊急處置。市安監局主要負責人率相關人員第一時間趕赴事故現場指導應急救援和善后處理工作，并責令懷寧上峰水泥公司生產線（包括礦山）全面停產。懷寧縣政府責成由縣安監局、月山鎮政府組成工作專班進駐該公司組織開展善后處理、社會穩定及風險點排查工作，至4月16日，善后處理工作全部結束。

三、事故發生的原因和性質

（一）直接原因：

    根據調查和現場勘察分析，制成車間巡檢班班長王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護措施，未履行“有限空間及危險作業”審批手續，違規進入石膏筒庫內進行檢查及準備清庫作業，導致人員從石膏筒庫內部爬梯跌落，掩埋入筒庫內部粉狀石膏，窒息死亡，兩名事故當事人違章作業是該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因：

1、事故作業現場安全防護措施不到位。

事發石膏筒庫頂部有限空間洞口的蓋板未設置固定防護措施，未安裝鎖具防護，未起到有效防護隔絕作用；

2、有限空間、高處作業等危險作業管理不到位。清庫作業未嚴格履行有限空間、高處作業安全管理、安全教育培訓等相關規定；

3、疲勞作業。事發當日，事故當事人一晝夜作業時間達到16小時；

4、屬地管理和行業監管不力。

（三）事故性質:

    這是一起因職工安全意識淡薄、安全管理制度落實不到位，操作人員違反操作規程，不按規定佩戴安全防護用品引發的生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及處理建議

1．王少勤，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班班長。違章操作，未采取可靠防護措施，未履行“有限空間及危險作業”審批手續，對事故的發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，故免予追究責任。

2. 甘先成，懷寧上峰水泥有限公司制成車間巡檢班工人。違章操作，未采取可靠防護措施，未履行“有限空間及危險作業”審批手續，對事故的發生負直接責任。鑒于其在事故中死亡，故免予追究責任。

3．俞光明，懷寧上峰水泥有限公司法定代表人、總經理。公司安全生產主體責任落實不到位，“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，對本起事故的發生負有管理責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、第九十二條第一款的規定，建議浙江上峰控股集團有限公司撤銷俞光明懷寧上峰水泥公司法定代表人、總經理職務，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，處理結果及時書面報縣級政府有關部門備案，并對其處以2017年年收入30%的罰款。

4．都鶴，懷寧上峰水泥有限公司生產部部長、安環部部長。作為安全生產管理部門負責人，落實全員安全生產教育培訓不到位，隱患排查流于形式，風險管控存在漏洞，“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力，履行本單位的安全生產管理職責不力，對本起事故的發生負有直接管理責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議上峰公司撤銷都鶴安環部部長職務，處理結果及時書面報縣級相關部門備案；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條的規定，建議對其給予9千元罰款的行政處罰。

5．呂文化，懷寧上峰水泥有限公司安環部副部長，主持安環部日常工作。有限空間、高處等危險作業教育培訓不到位，對員工習慣性違章監督管理不力，“4.5”爆炸事故發生后隱患排查落實不力，對本起事故的發生負有直接管理責任。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，建議上峰公司撤銷呂文化安環部副部長職務，處理結果及時書面報縣級相關部門備案；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條的規定，建議對其給予9千元罰款的行政處罰。

6．楊平，懷寧上峰水泥有限公司制成車間主任。對制成車間現場安全生產工作管理不力，對員工習慣性違章未能及時發現并糾正，車間隱患排查整治不到位，對本起事故的發生負有直接管理責任。建議上峰公司撤銷楊平制成車間主任職務，處理結果及時書面報縣級相關部門備案；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條的規定，建議對其給予9千元罰款的行政處罰。

 7．夏英杰，懷寧縣經科委副主任，分管安全管理辦公室，擔任包保月山鎮工業企業安全生產的網格長。履行行業安全生產監管工作職責不力，對包保網格內工業企業監督管理不到位，對事故發生負有一定的領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，由懷寧縣按照干部管理權限給予其警告處分。

8．查振峰，懷寧縣月山鎮人民政府副鎮長，分管安全生產和網格化管理工作。履行屬地管理和網格化管理工作職責不力，對轄區內工業企業安全生產監督管理不到位，對事故的發生負有一定的領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項規定，由懷寧縣按照干部管理權限給予其警告處分。

9．余向陽，懷寧縣安監局副局長，分管水泥建材行業安全綜合監管工作。履行綜合監管工作職責不力，對分管行業領域企業安全生產監督管理不到位，對事故的發生負有一定的領導責任，依據《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第（三）項規定，由懷寧縣按照干部管理權限給予其誡勉談話。

10．懷寧上峰水泥有限公司，公司領導班子配置不合理，安全生產管理機構職責履行不到位，全員安全生產責任制、全員教育培訓、全員隱患排查落實不到位，“4.5”事故后未能深刻吸取事故教訓、未采取有效安全防范措施，事故現場安全警示標志設置不全，安全防護設施不完善，一線員工作業班次安排不合理，安全生產標準化與實際脫節。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，由安慶市安監局對其處以49萬元罰款，依據《企業安全生產標準化評審工作管理辦法（試行）》的規定，建議原公告單位公告撤銷其安全生產標準化企業等級。

11.懷寧縣經科委。該單位未認真履行行業主管部門職責，對本轄區工業企業網格化安全監管不到位，對該事故發生負有監管責任，責成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書面檢查。

12.懷寧縣安監局。該單位未認真履行安全生產綜合監管職責，對本轄區安全生產工作綜合協調管理不到位，對該事故發生負有綜合監管責任，責成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書面檢查。

13．月山鎮黨委政府。該單位未認真履行屬地管理責任，督促企業履行安全生產主體責任不力，對該起事故負屬地行業監管責任，按照“黨政同責”的規定，責成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書面檢查。

五、事故防范和整改措施

1．懷寧上峰水泥有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實優化公司領導班子配置，加強安全生產管理機構力量建設，進一步完善公司安全管理規章制度及操作規程，在全廠范圍內開展以粉塵涉爆、有限空間、高處等特殊作業為重點的風險排查整治，完善作業現場安全警示標志及安全防護設施，嚴格執行安全生產標準化管理制度，全面推進企業全員安全生產責任制、全員安全生產教育培訓、全員安全生產風險辨識和隱患排查、企業購買社會化服務、企業公開承諾、企業安全生產標準化等“六項制度”和風險管控查找、研判、預警、防范、處置、責任“六項機制”，提升企業本質安全水平，復產前，逐級制定全面細致的復產方案，合理調整用工班次，并經個人、班組、車間、部門、公司逐級審批簽字確認，開車前，上峰集團公司應安排專業技術力量進行現場指導，確保生產安全。

2．懷寧縣經科委要認真落實行業安全監管責任，創新工作方式方法，研究解決網格化人手不足、專業能力不強的問題，切實履行網格化監管職責，落實安全生產行業監管責任邊界，依法監督轄區內工業企業落實企業主體責任，建立健全各項安全生產制度，加強對從業人員的安全教育培訓和隱患排查治理。強化對本轄區工業企業的檢查力度，嚴防出現違章指揮、違規操作、違反勞動紀律等行為。

3.懷寧縣安監局要認真落實安全生產綜合監管責任，督促行業主管部門、屬地政府和企業落實安全生產網格化管理、風險管控“六項機制”和“六項制度”，督促企業落實標準化管理和隱患自查自改自報閉環管理，強化危險作業人員教育培訓的組織實施，從嚴查處安全生產事故，遏制事故多發勢頭，懷寧上峰水泥有限公司復產前要組織相關部門和專業技術力量進行核查確認。

4.懷寧縣月山鎮黨委政府要嚴格落實屬地管理責任，科學劃分網格單元，落實網格責任人員，明確工作職責，按照“定格、定責、定人、定企”的要求，健全完善“分組負責、包企到人”責任制，并督促指導所屬功能區及村（社區）一并落實安全生產網格化監管職責，充分發揮基層網格員的網絡信息觸角作用，開展安全生產全覆蓋檢查和隱患排查治理，督促轄區內企業嚴格落實主體責任，嚴防事故發生。

    5.懷寧縣人民政府要落實屬地管理責任，對本地區安全生產網格化監管體系進行全面梳理，結合本轄區所屬行業部門、鄉鎮街道（功能區）、村（社區）工作職責實際，加強對本級網格內行業主管部門和下級網格屬地政府安全監管職責履行情況進行監督，督促、指導各鄉鎮街道、村（社區）和轄區內生產經營單位按照《安全風險點查找指導手冊》和有關標準規范，全面深入徹底地排查各類安全風險，進行安全風險評估與論證、研判定級，落實安全防范措施，確保生產安全。