2016年4月16日11時10分許，位于惠州市大亞灣開發區西區街道辦事處響水河工業園的惠州比亞迪電池有限公司二期工業園污水處理站水解酸化池發生一起較大硫化氫中毒事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經濟損失301.5萬元。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

       廣東晟鑫環保科技有限公司（以下簡稱：晟鑫環保公司），工商登記注冊號：441302000022417，有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人何欣，注冊資本人民幣壹仟萬元，成立日期：2008年8月8日，經營范圍：環境保護方面的“三廢”治理工程的設計、施工及運營，環保儀器及設備配置，水處理工程，在線蝕刻回收設備及技術，環保技術咨詢及服務，銷售：環境污染防治設備、儀器儀表。2015年5月11日取得《廣東省環境污染治理資格行業認定證書》（發證機關：廣東省環境保護產業協會，證書編號：粵環協證213號），類別等級：廢水乙級（有效期至2018年5月），廢氣臨時（有效期至2016年5月），2015年9月7日取得《污染治理設施運行服務能力評價證書》（發證機關：廣東省環境保護產業協會，證書編號：粵運評2-2-037），評價類別與級別：工業廢水處理二級（有效期限：2015年9月7日-2018年9月6日），運行服務范圍：工業廢水處理設施運行；《污染治理設施運行服務能力評價證書》（發證機關：廣東省環境保護產業協會，證書編號：粵運評3-1-011），評價類別與級別：生活污水處理三級（有效期限：2015年9月7日-2016年9月6日），運行服務范圍：生活污水處理設施運行。現有員工68人，37人參加廣東省環境保護產業協會污水操作培訓并獲得資質證書。

 (二) 發生事故的惠州比亞迪電池有限公司二期工業園污水處理站（以下簡稱：事故污水站）運營項目情況

       惠州比亞迪電池有限公司（以下簡稱：比亞迪電池公司），工商登記注冊號：441300400007516，有限責任公司（臺港澳與境內合資），成立日期：2007年6月12日，法定代表人王傳福，注冊資金壹億伍仟萬美元，公司占地77.6萬平方米，現有員工10549人，2015年以來主要生產鋰電池材料（隔膜紙）4800萬平方米/年，發動機20萬套/年。根據《國家安全監管總局辦公廳關于印發冶金有色建材機械輕工紡織煙草商貿行業安全監管分類標準（試行）的通知》（安監總廳管四〔2014〕29號）的規定，該企業屬工貿企業。事故污水站從2009年11月開始建設，2011年3月完工，占地約6500㎡。2013年12月16日，比亞迪電池公司（以下簡稱：甲方，系事故污水站運營項目發包方）與廣州市環境保護技術設備公司惠州分公司（以下簡稱：乙方；系事故污水站運營項目原承包方；該公司實際系晟鑫環保公司前身，具備相關資質，原法定代表人何欣，因廣州市環境保護技術設備公司改制不再設立該分公司）簽訂了《工業廢水、生活污水處理站運營合同》，將惠州比亞迪二期工業園污水處理站運營承包給乙方，運營期：五年（2013年12月17日至2018年12月16日），并簽訂了《外服務單位駐比亞迪廠區安全與環境保護協議》，明確了在此過程中雙方應履行的安全環保管理責任。因乙方總公司改制，甲方、乙方與晟鑫環保公司（以下簡稱：丙方，系事故污水站運營項目現承包方）于2015年5月1日簽訂了《合同主體變更協議書》，明確將甲、乙雙方約定項目的職責、權限及義務全部轉移至丙方；2015年6月1日，甲方、丙方簽訂了《惠州比亞迪工業園廢水處理站運營安全生產及消防管理責任書》，明確甲、丙雙方安全生產及消防安全責任。

（三）比亞迪電池公司環保設施試生產、審批驗收及審批政策變動情況

1.試生產、審批驗收情況。2007年6月18日，惠州市環保局批復了比亞迪電池公司鐵動力鋰離子電池、太陽能光伏電池、鋰電池材料項目環境影響報告書，2010年12月31日，大亞灣開發區環保局批復了比亞迪電池公司汽車發動機零部件制造項目環境影響報告書，2011年8月9日，大亞灣開發區環保局批復了比亞迪電池公司汽車橡膠產品生產項目環境影響報告書。2012年10月，比亞迪電池公司向大亞灣開發區環保局申請并領取了臨時排污許可證（發動機零部件、發動機整機項目、橡膠生產項目，有效期限：2012年11月6日-2013年3月24日；隔膜紙生產項目，有效期限：2012年11月14日-2013年11月13日），投入試生產，以上項目生產廢水共用廢水處理設施。2013年3月，比亞迪電池公司向大亞灣開發區環保局申請發動機整機、零部件、汽車橡膠制品項目監測，并向惠州市環境保護監測站申請隔膜紙項目驗收監測，2014年6月取得該建設項目竣工環境保護驗收監測報告。2015年2月6日，惠州市環保局對比亞迪電池公司隔膜紙項目進行環?？⒐を炇諘r，因比亞迪電池公司隔膜紙項目新增天然氣鍋爐，與環評報告不符，暫不同意該項目通過環?？⒐を炇?，要求其完善鍋爐的環保審批手續后，重新申請環?？⒐を炇?。2015年6月5日，大亞灣開發區環保局通過了比亞迪電池公司增加鍋爐設備項目補充環境影響報告表，2015年6月19日，惠州市環保局對比亞迪電池公司項目進行驗收，現場檢查時提出了應急預案不完善等意見，需要完善后重新申請。

       2016年4月10日，比亞迪電池公司向惠州市環保局申請隔膜紙項目竣工環保驗收，2016年4月14日，比亞迪電池公司向大亞灣開發區環保局申請汽車橡膠產品生產項目、汽車發動機零部件制造項目竣工環保驗收。2016年4月22日，惠州市環保局對竣工環保驗收現場進行檢查，并于4月27日出具了項目竣工環境保護驗收合格的函。2016年4月28日取得了大亞灣開發區環保局頒發的廣東省污染物排放許可證（隔膜紙生產項目，許可證編號：4413042013033026，有效期限：2016年4月28日-2018年4月27日），2016年4月29日取得了廣東省污染物排放許可證（汽車發動機零部件項目、汽車橡膠產品生產項目，許可證編號：4413042012033710，4413042012033715，有效期限：2016年4月29日-2018年4月28日）。

2.審批驗收政策規定變動情況。2013年11月15日惠州市人民政府印發《惠州市人民政府關于公布第五輪行政審批制度改革調整事項目錄（第二批）的通知》（惠府〔2013〕138號），明確取消“市級環保部門負責審批環評文件的建設項目試運行許可”。2015年11月19日，廣東省環保廳印發《廣東省環境保護廳關于環境違法違規建設項目完善環保手續有關問題的復函》（粵環函〔2015〕1348號），明確“對‘未驗先投’項目，各級環保部門應督促指導建設單位加快推進竣工環境保護驗收工作” 。

（四）事故污水站及水解酸化池情況

       事故污水站共有工作人員8人（其中站長1人、操作人員7人，均屬晟鑫環保公司員工），該站工業廢水設計處理量840m3/d，生活污水設計處理量5400m3/d，共有水池46個。發生事故的水解酸化池規格：7.5m×8.5m×6m，鋼筋混凝土結構，池內設有上下兩層各五根橫梁，事故發生時池內積水約40cm，底層橫梁距池內水面約50cm。根據《國家安全監管總局辦公廳關于吸取事故教訓加強工貿企業有限空間作業安全監管的通知》(安監總廳管四〔2015〕56號)關于“工貿企業有限空間參考目錄”的規定，該池屬有限空間。

（五）事故現場勘察和水解酸化池內氣體、污泥檢測情況

1.深圳市華保科技有限公司于4月18日出具了《檢測報告》，其中水解酸化池距離池底液面上方5米1號采樣口廢氣檢測數據中硫化氫為2.99 mg/m3，是《惡臭污染物排放標準》（GB14554-93）二級標準0.06 mg/ m3的49.81倍。

2.惠州市職業病防治院于4月22日出具了《檢測報告》，其中水解酸化池兩個采樣點硫化氫監測數據分別為4.27 mg/ m3和4.80 mg/ m3，是《惡臭污染物排放標準》（GB14554-93）二級標準0.06 mg/ m3的71倍和80倍。

3.廣州分析測試中心于4月27日出具了《比亞迪電池公司污水站水解酸化池液態污泥藥品樣品檢測報告》，其中含硫化物為443mg/kg,甲硫醚為148μg/kg。分析認為：工業廢水中的硫酸鹽在厭氧狀態下，SO42-作為受氫體，使硫酸鹽還原成H2S。當含量較多的硫酸鹽在污水中進行厭氧發酵時，污泥中含有較高的硫酸鹽還原菌，由于反硫化作用的存在，使硫酸鹽還原成H2S。在污泥脫水、水位降低時，含在污泥中的硫化氫釋放出來，氣體集聚于污水池底部，濃度極高。

（六）日常監管情況

       根據國家、省關于加強環境監管執法的通知要求和印發重點監控企業名單通知的相關規定，大亞灣開發區環保局制定了《惠州大亞灣開發區管委會關于印發大亞灣區環境監察網格化管理工作實施方案的通知》（惠灣管函〔2016〕19號），比亞迪電池公司不屬于國家、省重點監控企業，屬III類污染源企業，現場檢查頻次為不少于1次/年。大亞灣開發區環保局按照要求實施了現場檢查，該企業近年來的環保設施正常運行，污染物達標排放。

二、事故發生經過、應急處置及善后處理情況

（一）事故發生經過

1.事發前抽淤作業情況。2016年4月10日，晟鑫環保公司總工程師潘冬冬在事故污水站巡查時發現其水解酸化池工作異常，為保證排污出水達標，決定進行抽淤作業（抽取池底的污泥、清理支架上的雜物；抽淤過程中污水處理設施無需停止運作，不影響出水達標，按規定不需要報告環保部門；抽淤作業前未通知比亞迪電池公司）。4月11日，潘冬冬組織事故污水站站長陳瑞清、副站長蒲善波、維修班何建喜、曾桂堯、楊先良等人召開現場會議，制定了檢修方案，明確了檢、維修作業規則和檢、維修實施細則，當日，作業人員對水解酸化池進行抽水并轉儲到備用池；4月12日，作業人員到水解酸化池內清理雜物（作業前按規定開具了有限空間作業許可證，并在作業前對池內進行通風、檢測，作業時穿戴了勞動防護用品）；4月13-15日，因下雨，暫停了事故污水站的抽淤作業，作業人員到比亞迪電池公司三期工業園工業和生活污水處理站處理其他事務。

2.事故經過。4月16日上午8時許，晟鑫環保公司工程技術部維修班何建喜（班長）、曾桂堯、楊先良三人到事故污水站后發現潘冬冬未到現場，何建喜便電話請示潘冬冬，因潘冬冬有事無法前來，何建喜向潘冬冬建議由自己組織繼續進行抽淤作業，潘冬冬電話里同意何建喜意見，但明確要求何建喜等人不得進入水解酸化池內作業。抽淤作業持續到11時10分許，因水解酸化池的氣動隔膜泵被堵塞，何建喜要求楊先良到池內維修清理，楊先良起初并不同意，理由是潘冬冬明確要求不得進入池內作業，但經何建喜強烈要求，楊先良在未按規定對池內進行通風和氣體檢測、未采取任何勞動防護措施的情況下進入池內作業，結果到池內不久就暈倒在泥水中，何建喜見狀，立刻進入池內施救，不久也暈倒在泥水中，曾桂堯在池上看見后當即大聲呼救，事故污水站員工張春良聽到呼救后，立刻進入池內救人，也暈倒在泥水中。曾桂堯在呼救的同時跑到加藥間把沈世忠、汪國元叫來救人，并告知比亞迪電池公司員工馬上報警。沈世忠、汪國元進入池內救人時，汪國元因在池內彎腰拉人也暈倒在泥水中，此時沈世忠站在池內底層橫梁上，發現汪國元暈倒后先用木棍將其身體翻轉使其面部朝上，隨后把汪國元拉到橫梁上，此時比亞迪電池公司和事故污水站員工已陸續趕到現場，將汪國元救起并進行搶救。

相關人員在池內施救過程中，均未按規定采取任何勞動防護措施。

（二）事故應急處置情況

1.應急處置情況

       4月16日11時10分許，事故污水站發生3人暈倒在水解酸化池內的事故，比亞迪電池公司和晟鑫環保公司員工自發救援，并撥打110、120。

11時35分，中大惠亞醫院醫護人員到達現場，把傷者汪國元轉運到污水池一樓平臺施救（監測生命體征相對穩定），11時56分將該傷者轉送至中大惠亞醫院急診科接受救治。

       11時45分，區消防大隊一中隊接到110指揮中心稱比亞迪電池公司二期污水處理池有3人被困，詳細情況不明。   

11時47分，區公安局民警到達現場，迅速會同比亞迪電池公司保安采取措施保護現場。

11時50分，區應急辦接到110指揮中心報告，立即向值班領導報告，并按規定迅速啟動應對突發事件應急預案，通知相關部門派人到現場救援。

11時54分，區消防大隊和消防中隊消防官兵趕到現場，因事故現場空間受限，上下層均有橫梁，救援難度較大；且攜帶的輕型防化服是全套密閉的，穿戴后不便對被困者施救；同時，為避免被困者受到二次傷害和確保施救人員安全，決定采取吊升被困者的方式開展救援工作。

12時15分，區移動應急指揮車到達現場，立即開展事故信息要素收集、現場視頻圖傳、事故報告起草等工作。區委、區管委會領導，區兩委辦、區公安、區安全監管、區消防、區環保、區住建、區新聞中心、西區街道辦、區公用事業局等部門負責同志陸續趕到現場，按照職責分工開展事故救援等相關工作。

12時26分、13時12分、14時，被困者楊先良、張春良、何建喜先后被救出，經中大惠亞醫院在場醫護人員分別診斷，均無生命體征，現場宣告死亡；大亞灣開發區公安局刑偵大隊出具了居民死亡醫學證明（推斷）書：上述三名死者排除暴力打擊致死，懷疑吸入有毒氣體。

16時，區安全監管分局向惠州本地媒體發布消息。

2.應急處置評估

經評估，惠州市“4·16”較大硫化氫中毒事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時。各級政府、相關部門和救援隊伍反應迅速、響應及時，處置工作合理、有效。

（三）事故善后處理情況

       晟鑫環保公司在當地政府和相關部門的協調配合下，于4月19日和4月20日分別與三名死者家屬達成了賠償協議并完成支付，死者遺體均于4月21日火化。傷者汪國元于4月21日由中大惠亞醫院轉入惠州市中心人民醫院治療，傷情穩定可控，于4月27日出院。

三、事故原因

（一）直接原因

       晟鑫環保公司工程技術部維修班班長何建喜，在未按規定采取通風措施和對池內空氣進行檢測的情況下，違章指揮未穿戴勞動保護用品的楊先良進入有限空間作業；楊先良未按規定穿戴勞動保護用品進入有限空間作業；事故發生時，何建喜、張春良盲目施救；是導致事故發生和傷亡擴大的直接原因。

（二）間接原因

1.晟鑫環保公司安全生產主體責任不落實，安全生產管理不到位。一是安全生產教育培訓不到位，從業人員安全防范意識淡??；二是落實有限空間作業規章制度不到位，從業人員進行有限空間作業未按規定進行通風、檢測，未采取任何勞動防護措施；三是未按規定進行有限空間作業應急演練，從業人員應急處置能力差，對事故救援處置不當。

2.惠州市安全監管局大亞灣開發區分局作為工貿企業有限空間作業安全的管理與監督部門，一是未認真履行法定職責（國家安全監管總局令第59號《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》中第四條第二款：縣級以上地方各級安全生產監督管理部門按照屬地監管、分級負責的原則，對本行政區域內工貿企業有限空間作業安全實施監督管理），對法律法規和上級有關文件精神學習不全面、理解不透徹，直接監管責任落實不到位；二是對轄區工貿企業有限空間作業場所排查不到位，未對街道辦事處統計情況進行核實，致使比亞迪電池公司的有限空間作業未被納入年度執法工作計劃，監督檢查不到位；三是開展工貿企業有限空間作業安全專項治理不深入、不徹底，未按要求對比亞迪電池公司的有限空間作業安全開展專項治理。

3.大亞灣開發區西區街道辦事處貫徹落實上級開展工貿企業有限空間作業場所排查治理的有關文件精神不到位，未按要求及時進行排查、統計上報及建立工貿企業有限空間作業監管臺賬，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時發現該公司存在有限空間作業場所。

4.大亞灣開發區環保局對比亞迪電池公司加快推進竣工環境保護驗收工作督促不力。

（三）事故調查發現的有關情況

比亞迪電池公司雖按規定與晟鑫環保公司簽訂了運營合同、安全與環境保護協議和專門的安全生產及消防管理責任書，明確了各自的安全生產職責，定期對承包方開展檢查、教育培訓，但履行安全生產統一協調、管理不夠到位，一是未及時發現并制止晟鑫環保公司擅自進行有限空間作業；二是落實上級有關文件精神不認真，未按要求上報本公司存在的有限空間作業場所。

四、事故性質

經調查認定，“4·16”較大硫化氫中毒事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議和其他處理建議

（一）在事故中死亡免于追究責任人員（3人）

1.何建喜，男，晟鑫環保公司工程技術部維修班班長，未嚴格遵守“先通風、后檢測、再作業”原則，擅自違章指揮員工進入有限空間作業；事故發生時，在未采取任何勞動防護措施的情況下進入有限空間作業場所，盲目施救。對事故發生及傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.楊先良，男，晟鑫環保公司工程技術部維修班員工，在未按規定對池內進行通風和氣體檢測、未采取任何勞動防護措施的情況下進入有限空間作業場所，違章作業。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

3.張春良，男，晟鑫環保公司事故污水站操作工，在未采取任何勞動防護措施的情況下進入有限空間作業場所，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

（二）建議給予政紀處分人員（3人）

1.劉觀送，男，中共黨員，惠州市安全監管局大亞灣開發區分局安全綜合監管科科長，工貿企業有限空間作業安全管理與監督的主管科室主要負責人。......對事故發生負有主要監管責任，建議給予行政警告處分。

2.王新華，男，中共黨員，惠州市安全監管局大亞灣開發區分局應急救援指揮中心辦事員，2013年8月26日起在該局安全綜合監管科工作，協助科長履行工貿企業有限空間作業安全管理與監督工作。.....對事故發生負有直接監管責任，建議給予行政警告處分。

3.葉聰，男，中共黨員，大亞灣開發區西區街道辦事處安全生產監管辦公室工作人員，負責比亞迪電池公司所在的響水河片區日常執法檢查工作。貫徹落實上級關于開展工貿企業有限空間作業場所排查治理的有關文件不到位，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時發現該公司存在的有限空間作業場所，履行職責不到位。對事故發生負有直接監管責任，建議給予行政警告處分。

（三）建議給予誡勉談話人員（4人）

1. 廖志剛，男，中共黨員，大亞灣開發區西區街道黨工委委員，分管安全生產工作。督促、指導西區街道辦事處安全生產監管辦公室貫徹落實上級關于開展工貿企業有限空間作業場所排查治理的有關文件不力。對事故發生負有一定領導責任，建議給予誡勉談話。

2. 邱劍龍，男，中共黨員，大亞灣開發區西區街道辦事處安全生產監管辦公室主任。貫徹落實上級關于開展工貿企業有限空間作業場所排查治理的有關文件不到位。對事故發生負有一定監管責任，建議給予誡勉談話。

3.曾國金，男，中共黨員，大亞灣開發區環保局規劃環評科負責人，負責組織實施建設項目環境保護“三同時”、竣工驗收等工作。未及時督促比亞迪電池公司辦理加快推進竣工環境保護驗收工作。對事故發生負有一定責任，建議給予誡勉談話。

 4.林送強，男，中共黨員，大亞灣開發區環保局執法監察科科長，負責轄區環境保護綜合行政執法工作。未及時督促比亞迪電池公司辦理有關環保驗收事項。對事故發生負有一定責任，建議給予誡勉談話。

（四）對事故單位責任人的處理建議（1人）

何欣，男，晟鑫環保公司法定代表人，安全生產第一責任人。未依法履行安全生產管理職責，督促公司安全生產直接責任人履行安全生產管理職責不到位。對事故發生負有重要責任，建議由惠州市安全監管局依法對其給予行政處罰。

（五）對事故責任單位的處理建議

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，建議由惠州市安全監管局對晟鑫環保公司依法給予行政處罰。

（六）對有關單位的處理建議

1.建議責成惠州市安全監管局大亞灣開發區分局向大亞灣開發區管委會作出深刻檢查。

2.建議責成大亞灣開發區西區街道辦事處向大亞灣開發區管委會作出深刻檢查。

（七）其他處理建議

1.建議由惠州市安全監管局大亞灣開發區分局對比亞迪電池公司給予通報批評。

2.王念強、周劉勇、錢火生分別是比亞迪股份有限公司惠州地區總經理、惠州地區人力資源部經理和惠州地區人力資源部安全環境科科長，履行安全生產統一協調、管理不夠到位，未及時發現并制止晟鑫環保公司員工擅自進行有限空間作業；貫徹落實政府有關文件要求不認真。建議由比亞迪股份有限公司按內部有關規定給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）進一步提高安全生產責任意識

全市各級、各有關部門要深刻汲取惠州市“4·16”較大硫化氫中毒事故教訓，舉一反三......根本上提高科學發展、安全發展水平，切實維護人民群眾生產生命財產安全。

（二）狠抓企業安全生產主體責任落實

晟鑫環保公司要深刻汲取事故教訓，切實加強安全生產工作......嚴格落實安全生產主體責任。

（三）嚴格行業主管部門直接監管責任落實

惠州市安全監管局大亞灣開發區分局要嚴格按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）、《有限空間安全作業五條規定》（國家安全監管總局令第68號）的要求......督促指導轄區建設單位加快推進竣工環境保護驗收工作。

（四）強化政府屬地監管責任落實

大亞灣開發區西區街道辦事處要不斷健全和完善基層安全監管體制，進一步強化培訓教育，提高基層安全監管人員的業務素質，提高履職能力；各縣（區）要按照市政府辦公室《關于建立健全鄉鎮（街道）園區專職安全生產監督檢查員隊伍實施方案》的通知要求，充實和加強基層執法力量；研究探索政府購買服務的方式，指導企業加強安全管理，加強對企業關鍵部位、危險作業場所的監督檢查，督促企業采取有效措施，消除事故隱患，確保生產安全。