2018年6月3日，南昌市新建區烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設項目（以下簡稱“四項景觀建設項目”） 江西紅日建筑工程有限公司工地發生一起施工人員窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失240萬元（主要為死亡人員賠償金）。

一、基本情況

（一）四項景觀建設項目工程總體概況。

      四項景觀建設項目為烏沙河沿河景觀帶、軍事主題公園、馬蘭圩濕地公園、新月湖公園等建設項目，工程內容為主體工程、土方工程、綠化工程、電氣工程、給排水工程等。項目位于新建區烏沙河沿岸兩側流域，東至黃家湖，西至昌西大道，總占地面積1.78平方千米，總建筑面積4181平方米。計劃總投資69133萬元，后追加投資2064萬元，共計71177萬元，屬財政撥款建設工程。開工日期為2014年3月1日，原定計劃于2015年2月28日完工，目前項目的部分工程已通過驗收尚未交付使用，部分未完工。

（二）項目立項及批準情況。

      新建區發改委2013年12月16日《關于新建縣城市投資發展有限公司烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設工程立項的批復》（新發改字〔2013〕293號）核準該項目建設；新建區環保局2014年12月31日《關于烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設工程項目環境影響報告書的批復》（新環審批〔2014〕197號）通過環評；南昌市水務局2016年11月24日《關于江西省烏沙河景觀建設方案的批復》（洪水建管字〔2016〕116號）通過防洪評價；新建區住建局于2015年6月3日《建設工程規劃許可證》（贛字第 3601222015000157號）同意其建設工程規劃。

（三）事故發生項目概況。

      事發項目位于昌西大道——禮步湖段截污工程項目望城鎮小喬村河段北岸，該截污管道項目全長2700米，主管直徑60—80厘米。其中發生事故的第12號污水井為項目預留的與水務污水井并網連接的三通井，豎井直徑70厘米，深5.04米，井底直徑125厘米，為圓形鋼筋混凝土結構，與水務污水井連接預留管道長約50米、管徑60厘米。

（四）相關參建單位及工程組織實施情況。

1、工程建設方。南昌市新建區城市建設投資發展有限公司（以下簡稱“新建城投公司”），國有獨資企業，是四項景觀建設項目的法定建設單位。公司位于江西省南昌市新建區望城鎮新城大道255號，成立于2003年12月5日，注冊資本金22000萬元。

2、工程總承包方。北京東方園林環境股份有限公司（以下簡稱“北京東方園林公司”）具有城市園林綠化壹級、古建筑工程專業承包貳級、市政公用工程施工總承包叁級等資質，持有建筑施工安全許可證。是該項目的工程總承包單位。公司位于北京市朝陽區酒仙橋北路甲10號院104號樓6層601號，成立于1992年7月2日，注冊資金268115.528萬元。

2014年4月16日，北京東方公司與新建區城投公司簽訂《烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設工程設計、施工（含后期養護）EPC總承包合同》，工期為2014年4月至2015年2月28日。2014年3月項目開工建設前，北京東方園林公司成立了四項景觀建設工程項目部，對工程項目進行具體組織實施和管理，負責該項目的質量、安全、費用和進度等目標任務的完成。

3、工程監理方。江西中煤建設集團有限公司（以下簡稱“江西中煤公司”）具有房屋建筑工程、公路工程、市政公用工程監理甲級資質。是該項目監理單位。公司位于江西省南昌市青云譜區南蓮路76號，成立于2001年8月9日，注冊資金50000.0002萬元。

2014年4月3日，江西中煤建設集團有限公司與南昌市新建區城市建設投資發展有限公司簽訂《建設工程監理合同》。合同約定的監理范圍包括規定的土建、裝修、消防、水電等施工圖紙范圍內的所有工程的施工準備階段、施工階段、竣工驗收、保修期的工程進行監理。江西中煤建設集團有限公司成立了項目建設監理部，并派駐監理代表進駐該項目。

4、截污工程項目專業分包方。江西紅日建筑工程有限公司（以下簡稱“江西紅日公司”）具有市政公用工程總承包叁級、地基基礎工程專業承包叁級、施工勞務等資質，持有建筑施工安全生產許可證。是四項景觀建設項目截污工程分包單位。公司位于江西省高安市東方大市場，成立于2010年12月22日，注冊資金4066萬元。

2015年5月23日，江西紅日建筑工程有限公司與北京東方園林環境股份有限公司簽訂《<烏沙河沿河景觀帶等四項景觀建設工程>截污分包工程施工合同》（合同編號WSHH-ZF-009），2015年8月15日補充簽訂了《新建縣烏沙河截污分包工程施工補充合同》。江西紅日公司于2015年5月24日開始對合同約定的截污工程進行施工。

二、事故經過及應急救援處置情況

（一）事情經過。

      5月28日下午，因昌西大道——禮步湖段截污工程項目計劃將截污工程移交至水務部門，項目建設方周志勇，總承包方陳真付、周振君，監理方張恒，截污工程項目施工方段亞強（死者  身份證號：xxx  陜西省咸陽市武功縣人）等人按照進度先期對截污管道沿線工程進行移交前巡查，5人步行至工程北岸12號井口附近時，發現該井與預對接的水務污水井有3米左右的管道未連接，建設方周志勇要求找到連接管道對接口（由于截污項目已經通過驗收，后續工程未涉及此區域，連接管道口被渣土覆蓋掩埋），并盡快將井口貫通。總承包方項目執行經理陳真付現場將施工任務下達給了公司生產經理周振君，由于施工方江西紅日建筑工程有限公司的現場負責人黃珊不在現場，周振君直接將該項工作任務安排給了紅日公司的施工員段亞強，同時安排本公司（北京東方園林公司）現場負責的技術員兼安全員崔平軍對工作進行跟蹤管理。

      6月1日，段亞強口頭向崔平軍匯報通過幾天施工作業，已經找到12號污水井與水務污水井連接管道接口，準備進行對接施工。

      6月2日上午10:00許，崔平軍等在日常項目巡查中。發現，12號污水井與水務污水井連接管道接口的位置，目測挖掘的基坑過深（后經現場勘驗，最淺處為6.5米，最深處為9米），應按深基坑作業規范施工作業，隨即要求現場施工人員立即停止施工作業，等待制定深基坑施工作業方案后再進行施工，并將現場拍攝照片發送至項目工作微信群中，項目建設方、項目監理方在微信中看到現場照片后，也同時做出了停工整改的要求。紅日公司黃珊打電話并發微信給段亞強要求該處立刻停止施工，并指示可以通過放線（注“放線”是指根據圖紙所標注坐標位置，用GPS定位系統進行定位）找出泥土掩埋的12號井。項目監理方中煤公司張恒也于下午15：00左右前往12號污水井與水務污水井連接管道接口施工現場巡查。

      6月3日上午7:30許挖土機司機張彭打電話聯系段亞強，詢問當天的工作任務，段亞強指示張彭將挖土機開往12號污水井附近找工人涂懷平（死者  江西省南昌市新建區聯圩鎮人  身份證號：xxx），大約20分鐘后在12號污水井附近工棚旁看到涂懷平手持一把木質圓柄鐵鍬在等他，到達后涂懷平指明位置指揮張彭將12號污水井上覆蓋的泥土挖開，大約挖了30厘米左右就看到12號污水井口，隨后涂懷平帶著張彭前往12號污水井與水務污水井連接管道接口附近清理前幾日下雨后的部分塌方泥土，到達位置后，挖土機在指定地點工作，涂懷平離開現場。至11:30分左右張彭前往項目部職工食堂吃飯，期間用微信視頻聯系了段亞強，但無人接聽。14:50分左右根據挖土機老板胡美鳳安排，張彭將挖土機開到河對岸工棚附近裝車，路過12號污水井時發現井蓋打開，井口邊地面上放有一串鑰匙和一根手機數據線，于是下車察看，在井口看到有兩人倒在井底，其中：涂懷平面部朝上躺在井底，還有一個人面部朝下斜趴在涂懷平身上，通過衣服款式判斷是段亞強，兩人頭部方向相反，張彭大聲呼叫“小段”，但并未有回應。隨后，張彭立刻撥打挖土機負責人胡海華電話及110報警電話求助。胡海華接到張彭電話后立即撥打110、120、119等報警電話求助，并于15:30分左右趕到事故現場。同時110、120、119分別到達現場開展救援，消防員將氧氣瓶打開吊入井底充氧后，將段亞強、涂懷平從井底拉到地面上來。120救援人員立即對2人進行搶救及心電圖檢測，當場宣布兩人均已無生命體征。

（二）事故現場救援應急處置情況。

      發現死者后，項目部第一時間組織施救，并拔打了119、120、110，40分鐘左右120急救車在到達現場，隨后新建區公安分局刑偵大隊、望城派出所、區建管中心、區安監局等相關部門也及時趕到現場，對事故進行處理，積極安撫家屬；區建管中心下達了《事故隱患整改通知單》，要求施工單位全面排查安全隱患，做好員工安全教育工作，落實好管理人員、履行好管理職責，盡快落實事故善后處理工作。經協調事故單位分別在6月5日和6月9日與死者家屬達成賠償協議，將事故善后工作處理完成。

三、事故造成人員的傷亡和直接經濟損失情況。

（一）事故造成二人死亡。

（二）事故造成的直接經濟損失240萬元。（主要為死亡人員賠償款）

四、事故原因分析

（一）直接原因：

      死者段亞強（現場施工員）和死者涂懷平（雇傭民工）嚴重違反《有限空間作業安全生產管理制度》、盲目進入長時間密閉的污水井底，同時在作業過程中無任何安全防護措施，安全防護不到位，使得自身處于不安全狀態；死者段亞強作為項目施工員無視建設方、總承包方、監理方及本公司負責人作出明確的停工指令，違反公司管理規定擅自下井施工作業是造成事故的主要和直接原因之一。

 （二）間接原因：

1、江西紅日建筑工程有限公司未嚴格按照合同規定的安全生產責任對項目施工人員進行管理，對死者私自下井施工作業不知情，未進行有限空間作業安全技術交底，安全管理責任空缺；未開展有限空間作業應急演練，安全生產主體責任未落實到位；沒有組織過有限空間知識培訓，從業人員對有限空間作業安全意識嚴重不足、對作業程序不清楚，導致施工人員缺乏監護救援知識和能力。

2、江西中煤建設集團有限公司對有限空間作業人員監管不到位，未嚴格落實項目監理合同規定的監理職責，做好施工巡視監管工作，巡視過程中安全隱患排查不徹底，未及時發現施工方私自開挖井口并下井作業這一重大安全隱患；對有限空間監管工作不夠重視，井下有限空間作業監管未納入監理實施細則方案中。

3、北京東方園林環境股份有限公司未認真履行EPC總承包單位統一協調管理職責，及時督促項目專業分包單位的各項安全管理制度、安全生產責任制、操作規程未完全落實到位（施工員安全技術交底不徹底、員工三級安全教育培訓記錄不全、安全檢查記錄不詳等）；對項目分包單位管理不嚴，作業現場監督不嚴，沒有及時發現私自下井違章冒險作業的現象。

4、南昌市新建區城市建設投資發展有限公司為該項目建設單位，雖然采取了EPC（設計、施工、采購一體化）項目發包方式，將項目交由總承包方管理；但作為該項目的業主單位也必須依法履行對項目統一協調管理的職責。區城投公司存在對參建各方協調管理不到位，監督不力的問題。

5、新建區建筑行業管理中心為該項目行業監管部門，全區安全生產九大整治工作，特別是“掃雷”“清零”行動開展的不夠全面、深入，安全隱患排查不夠細致、徹底，未及時督促落實企業主體責任，及時排查、消除安全隱患。

五、對事故有關責任單位和責任人的處理意見

(一)對有關責任單位的處理意見

      江西紅日建筑工程有限公司：施工管理人員及勞務人員管理不到位，未落實企業制定的各項安全生產管理制度，安全培訓。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款、《江西省安全生產行政處罰自由裁量權細化標準》的規定，處人民幣五十萬元罰款，上繳國庫。

      江西中煤建設集團有限公司：未按監管規范要求認真落實項目的監理職責，未及時排查治理事故隱患情況，未及時發現并制止死者進入井底有限空間施工作業行為。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第二款及第四款的規定，處人民幣二十萬元罰款，上繳國庫。

      北京東方園林環境股份有限公司：各項安全管理制度、安全生產責任制不到位，隱患排查治理制度不健全，忽視有限空間作業管理技術交底。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款、《江西省安全生產行政處罰自由裁量權細化標準》的規定，處人民幣五萬元罰款，上繳國庫。

      新建區城市建設投資發展有限公司：責令由區安委會辦公室對該公司負責人進行事故警示約談。并在公司內部開展一次教育整頓活動，進一步加強對所屬項目的監督管理水平和能力；開展一次安全隱患大排查活動，對所屬各在建項目進行一次全面系統的體檢，對存在安全隱患的，該整的一定要整，該停的一定要停；對未制定安全施工方案、安全技術交底不徹底的要嚴厲制止，堅決杜絕違法違規野蠻施工行為的發生。

新建區建筑行業管理中心：責令由區安委會辦公室對該單位負責人進行事故警示約談。切實落實安全生產行業監管責任，深刻吸取事故教訓、舉一反三，認真組織開展安全生產九大專項整治“清零”行動，對所屬行業監管項目進行一次深入、全面、徹底隱患排查工作，排除盲區和盲點，及時消除安全隱患杜絕類似事故的發生。

(二)對有關責任人的處理意見

段亞強：（江西紅日建筑工程有限公司施工員[死者]）未嚴格按操作規程的要求做好安全防護，有限空間作業安全防范意識不強，無視多方負責人作出的停工指令，且違反公司管理規定擅自下井施工作業是導致事故發生的直接原因和主要原因，對事故負直接責任和主要責任。鑒于其在事故中已死亡，對其責任不予追究。

涂懷平：（江西紅日建筑工程有限公司雇傭工人[死者]）未嚴格按操作規程的要求做好安全防護，有限空間作業安全防范意識不強，盲目違章作業是導致事故發生的直接原因和主要原因，對事故負直接責任和主要責任。鑒于其在事故中已死亡，對其責任不予追究。

聶紹君：（江西紅日建筑工程有限公司法人）作為具體施工專業分包公司法人，各項施工人員培訓管理制度未完全落實到位，未認真依法履行管理職責，對事故的發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款的規定，處上年年收入30%罰款，上繳國庫。

黃珊：（江西紅日建筑工程有限公司項目現場負責人）作為施工專業分包公司對接該項目第一負責人，各項派遣勞務人員培訓管理制度未完全落實到位，未認真依法履行管理職責，對事故的發生負有直接領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第三、四、六款，處人民幣二萬元罰款，上繳國庫。

張恒：（江西中煤建設集團有限公司項目監理負責人）作為工程項目安全監理現場負責人，對違規施工作業監管不到位，未及時發現并制止不安全作業行為，未認真依法履行安全生產監管職責，對事故的發生負有監管責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條，處人民幣八仟元罰款，上繳國庫。

文志輝：（江西中煤建設集團有限公司項目現場監理）作為工程項目安全現場監理，未認真依法履行安全生產監管職責，對事故的發生負有監管責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條，處人民幣一萬元罰款，上繳國庫。

多輝輝：（北京東方園林環境股份有限公司項目經理）作為該項目EPC總承包單位項目負責人，對項目專業分包單位的安全生產統一協調、管理不到位，未依法履行安全生產管理職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條，處人民幣八仟元罰款，上繳國庫。

崔平軍：（北京東方園林環境股份有限公司項目現場水電工程師兼安全員）作為該項目EPC總承包單位項目具體管理人員，對項目專業分包單位的協調、管理不到位，未及時發現和制止盲目違章作業行業，未依法履行安全生產管理職責。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條，處人民幣一萬元罰款，上繳國庫。

五、事故預防措施建議：

（一）牢固樹立“紅線”意識和“底線”思維，切實落實安全生產責任制。

（二）認真吸取事故教訓舉一反三，全面開展隱患排查治理。

（三）嚴格規范施工安全管理，杜絕“三違”行為。

（四）加強對此類項目的監督管理，嚴防類似事故發生。