2018年6月8日19時30分左右，位于廣西貴港市西苑工業園內的廣西匯源包裝有限公司的一號生產車間拉絲崗位發生一起觸電事故，造成１名正在作業的員工傷亡。

       調查認定， 廣西匯源包裝有限公司“6.8”一號生產車間拉絲設備觸電死亡事故是一起生產安全責任事故。事故發生后，廣西匯源包裝有限公司遲報。 

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

       廣西匯源包裝有限公司是一家生產塑料編織袋以及包裝材料的民營企業，公司法人代表黃某縣于2010年8月6日和貴港市包裝廠簽訂租賃協議，租賃位于廣西貴港市西苑工業園內的貴港市包裝廠4255.12㎡的廠房作為生產廠房，2010年10月26日登記注冊為有限責任公司（自然人投資或控股），營業執照統一社會信用代碼XXXXXXXX，注冊資本1100萬元，法定代表人黃某縣，經營范圍為塑料編織袋、包裝裝潢印刷品、紙塑三復合袋、無紡布環保手提袋、鋁塑袋、軟包裝食品袋、塑料制品、包裝機械、塑料原材料銷售等。2015年3月18日取得《印刷經營許可證》，證號（桂）新出印證字4508201XXXX號，從事包裝裝潢印刷。

（二）安全生產管理人員配備情況

       廣西匯源包裝有限公司現有人員51人。公司法定代表人黃某縣長期在外地，黃某凱負責銷售，林某快負責產品質量，任命覃某（男，1967年出生，廣西貴港市人）擔任廠長，全權負責安全生產及技術保障工作。沒有配備專職或兼職安全生產管理人員

（三）事故車間現狀、設備情況及工序規程

1.一號生產車間現狀。一號生產車間監控攝像設備損壞，內通風不良，光照不足，未按要求設置安全警示標志。拉絲機2臺間隔約3米由西向東并列布置在車間西北側，工種崗位依次為拌料、拉絲機頭、掛絲、送線、收線。南側為存放原料、半成品臨時倉庫。

圖一 事故現場簡易圖

圖二 生產車間照片 

圖三  模頭現狀照片

2.拉絲設備情況。未提供拉絲設備技術說明書、產品合格證，未提供檢維修記錄。拉絲機由（拌料斗）進料斗、輸料管、模頭組成。主機電流25-45A。為保證原料塑化，輸料管、模頭由若干個烘箱加熱，外部用隔熱材料包裹，溫度達到120度以上。模頭下方冷卻水溫度80度以上。輸料管及模頭內烘箱的電線接頭裸露，沒有采取絕緣措施。用電筆當場測試，電筆燈亮。

      拉絲生產原理是：原料倒入拌料斗，由電機運轉攪拌均勻提高原料溫度，蒸發水份，方便后道工序操作。根據各種原料的塑化溫度和機械構造原理，溫度遵循從低到高設定，當溫度達到指定恒溫時，點動主機運轉，原料經螺桿帶動塑化擠壓；最后從模頭出料區流出，進入水槽冷卻成膜片，再經分割成塑片，然后再拉伸成塑絲，由收絲機收卷成型。

3.拉絲工序操作規程。根據廣西匯源包裝有限公司《拉絲工序操作規程》，拉絲機按照開機前檢查，調定溫度值，主機預熱，主機啟動的順序開機。拉絲工序操作規程：

（1）從模頭拉膜時，人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷；

（2）膜送入水箱提升輥和切割輥時，注意手距離輥筒不能低于30cm，以免把手帶進輥筒；

（3）處理各輥筒的廢絲時，不準戴手套；

（4）上班不準穿高跟鞋，不準穿裙子，留長發的把頭發收進帽子內，機頭工班前不準喝酒；

（5）必須有專人經常對設備（尤其是收卷絲軸的潤滑）和卷絲質量進行巡回檢查，發現問題馬上調整，必要時報車間領導。

（6）更換濾網時，要戴防護手套；

（7）做好安全防火工作。

（四）公司作息制度情況

      公司實行計件工資報酬，兩班倒。實際情況是，工人為了獲取更多的勞動報酬和得到更多的休息時間，每次上崗都連續工作24小時，即當天8：00上崗一直工作至次日8：00。

二、事故發生經過和事故救援情況

      2018年6月8日8：00，廣西匯源包裝有限公司一號生產車間的員工象往常一樣按照上崗作業。19時30分左右，公司員工梁某希因為口渴找水喝，經過藍某良崗位（拉絲機崗位）時，發現他的雙腳伸直側倒在地板上，右手搭在冷卻水箱邊上，昏迷不醒。立即把拉絲機的電源斷開，叫來當班員工。大家一起協力把藍某良抱出來到崗位旁邊進行按胸急救。19時40分，公司員工撥打120急救中心電話求救。19時53分，將受傷人員送貴港市人民醫院進行搶救，20時50分，醫院宣布搶救無效死亡。貴港市人民醫院開具死亡證明。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況

      事故造成1人死亡。死者藍某良，在廣西匯源包裝有限公司工作4年，為公司老員工。由于死者勤快老實，深得廠方喜歡。男性，1973年1月出生，廣西都安縣人，住址廣西都安瑤族自治縣拉仁鄉二潭村XXXX，常住廣西匯源包裝有限公司內。

（二）直接經濟損失情況

      依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故直接經濟損失約100萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

      事故現場攝像設備損壞，事故發生時沒有目擊者。參照《企業職工傷亡事故分類標準》（ＧＢ６４４１－１９８６），綜合考慮起因物、引起事故的誘導原因、傷害方式等，推定該起事故為觸電事故。

      一是從事故設備狀況推定。事故設備電流２５－４５Ａ,且電線接頭裸露部分未采取絕緣、屏護措施，也未采取隔離措施，作業人員極易碰觸，造成觸電事故；

      二是從操作規程推定。作業工序操作規程人體不能觸到模頭，以免觸電和燙傷，說明該崗位觸電風險極高；

      三從《貴港市人民醫院24小時入院死亡記錄》記載內容推定。據貴港市人民醫院《24小時內入院死亡記錄》（姓名：藍某良，住院號：0000624679）：首先，工友求救稱患者觸電后倒在地上；其次是死亡診斷。患者意識喪失，口鼻可見鮮紅血液流出，口辰、面頸部皮膚紫黑，雙側瞳孔直徑5mm，對光反射消失，未觸及大動脈搏動，聽診未聞呼吸音及心音，一切神經反射消失。腹肌緊張，移動性濁音陰性。頭頸部、四肢強直。右上肢皮膚大面積燙傷剝脫，可見肌肉外露，左前臂內側、腹部皮膚部分燙傷。死亡診斷為：1.電擊傷②2.全身多處燙傷3.心跳呼吸驟停。

      經事故調查組對事故現場、事故設備、相關資料以及相關人員進行調查，廣西匯源包裝有限公司沒有制定安全生產規章制度，管理混亂；生產車間作業環境光照不足，通風條件不良；作業人員疲勞作業，大部分作業人員長時間連續工作，基本每班連續工作24小時；機械設備存在事故隱患不排查，不治理，尤其是拉絲設備的電線接頭裸露，沒有采取可靠的絕緣、屏護措施以及隔離措施，觸電、燙傷、機械傷害等風險沒有排除。具體分析如下：

（一）事故發生的原因

1.事故的直接原因。

      輸料管及模頭烘箱的電線接頭處裸露，沒有采取可靠的絕緣、屏護、隔離等安全措施，存在極高的觸電風險。在工作崗位上連續作業差不多12個小時、超負荷勞動、極端疲勞的從業人員藍某良在清理模頭廢絲時，不慎觸及拉絲設備的電線接頭處，被電流擊傷，造成觸電事故。

2.事故的間接原因。

      一是沒有落實企業安全生產主體責任。廣西匯源包裝有限公司沒有建立健全安全生產規章制度，管理混亂。安全投入嚴重不足，沒有在有較大危險因素的生產場所和重點部位、重點設備上設置明顯的安全警示標志；沒有對生產場所存在的危險因素進行辨識和排查，事故隱患沒有及時消除，安全生產沒有得到有效保障。拉絲設備的烘箱的電線接頭處裸露，觸電風險長期存在，沒有得到有效排查和消除。

      二是未依法履行職責。事故單位的主要負責人未依法履行安全生產管理職責，未依法配備專職或者兼職的安全生產管理人員。廣西匯源包裝有限公司法定代表人黃某縣因業務需要，長期在外地，聘請并任命沒有經過培訓的、沒有生產經營單位主要負責人資質的覃某擔任廠長，全權負責安全生產及技術保障工作，也沒有依法配備專職或者兼職的安全生產管理人員，導致單位基本的安全生產責任制、安全生產規章制度及操作規程、安全生產教育培訓和計劃、安全生產投入、隱患排查治理制度、應急管理制度、事故報告制度等無法得到制定和落實。

      三是安全教育培訓制度不落實。經調查，廣西匯源包裝有限公司沒有進行安全教育培訓，生產經營單位的主要負責人沒有具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。從業人員安全意識淡薄，沒有熟悉安全操作規程，沒有具備必要的安全生產知識，沒有熟練掌握本崗位的安全操作技能，沒有了解事故應急處理措施。

      四是作業環境惡劣。生產車間光照不足，通風不良、高溫等作業環境因素促使疲勞加速。一號生產車間由于設計的原因，采光窗數量不足，盡管安裝了一定數量的照明燈，但室內工作環境的光照度還是達不到合適的照明度，造成照明不良，易使視覺疲勞，工作不能持久。視覺疲勞還會引起視力下降、眼球發脹、頭痛以及其他疾病而影響健康，并引起工作失誤和造成工傷。拉絲崗位附近雖然用了一臺大功率電風扇給風散熱，但由于室內通風不良，加上輸料管及模頭烘箱散發出來的熱量，造成作業環境溫度偏高，促使作業人員的疲勞加速，注意力不易集中，容易引發事故。疲勞是產生事故和影響工作的主要原因。

（二）事故性質

      根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條第一款第四項規定，一般事故是“指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故”。本次事故造成死亡1人，直接經濟損失約100萬元，不超過1000萬元。據此，本次事故應當認定為生產安全責任一般事故。

五、事故的責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任的認定

1.廣西匯源包裝有限公司沒有落實企業安全生產主體責任。聘用沒有相應的安全生產知識和管理能力的人擔任主要負責人；未建立健全安全生產規章制度，管理混亂；安全教育培訓制度不落實，從業人員安全意識淡薄；沒有依法配備安全生產管理人員;安全投入不足，對安全生產條件重視不夠，在危險的重點部位、重點區域、重要設備沒有設置安全警示標志；沒有排查、消除事故安全隱患, 拉絲設備的烘箱的電線接頭處裸露，沒有采取絕緣、屏護等有效措施減少或消除事故隱患，對烘箱外表的高溫灼燙隱患沒有采取隔離措施，觸電、灼燙等事故隱患長期存在。只管生產不管安全，導致事故發生。違反《安全生產法》第四條③、第二十條④、第二十一條、第二十四條⑤、第二十五條⑥、第三十二條⑦、第三十八條⑧、第四十三條⑨的規定，廣西匯源包裝有限公司對本次事故負主要責任。

2.覃某擔任廠長，在法人代表黃某縣長期駐外地期間，沒有履行全權負責安全生產工作的職責，違反《安全生產法》第五條⑩、第十八條的規定?，對本次事故負主要責任。

3．藍某良為廣西匯源包裝有限公司從業人員，在生產活動中雖然沒有受到違章指揮和強令長時間工作、疲勞作業，但公司管理人員對這種行為不制止。藍某良在本次事故中不負責任。

（二）處理意見

1.廣西匯源包裝有限公司沒有落實安全生產主體責任，未建立健全安全生產責任制，未依法開展安全生產教育和培訓，未履行如實告知從業人員作業場所存在的危險及防范措施義務，沒有按照安全設施、設備安全管理有關要求定期維護保養，對事故的發生負有主要責任，根據《安全生產法》第一百零九條?的規定，應當對藍某良因事故造成的損失依法承擔相應的賠償責任，并由安全生產監督管理部門對其處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

2.覃某身為全權負責安全生產工作的廠長,沒有對廣西匯源包裝有限公司的安全生產工作全面負責, 對事故的發生負有主要責任,根據《安全生產法》第九十一條?、第九十二條?的規定，給予撤銷廠長職務處分，受處分之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人；并由安全生產監督管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款；事故發生后，沒有按照規定時限報告，根據《安全生產法》第一百零六條?的規定，由安全生產監督管理部門對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

六、事故防范和整改措施

（一）汲取事故教訓，督促企業履行安全生產主體責任

各鄉鎮（街道）及負有安全監管職責的各部門，要高度重視企業安全生產主體責任的落實，對轄區重點行業企業主要負責人進行面對面交流談話，督促企業落實安全生產“五落實五到位”，建立健全安全生產規章制度和操作規程，完善安全生產責任體系、管理制度體系、投入保障體系、培訓教育體系、隱患排查治理體系、應急救援體系，建立企業安全生產的長效機制。

（二）狠抓行業整治

各鄉鎮（街道）及負有安全監管的各部門要加強協作，采取有效措施，深入開展專項整治，對違法違規行為嚴格落實“四個一律”（一律停產整頓、上限處罰、關閉取締、從嚴追責）和“五個一批”（曝光一批重大隱患、懲治一批典型違法行為、通報一批“黑名單”生產經營企業、取締一批非法違法企業、關閉一批不符合安全生產條件企業）執法措施。

（三）強化管理，預防為主

各鄉鎮（街道）、負有安全監管職責的各部門按照“黨政同責、一崗雙責”“管行業必須管安全”的要求，切實把安全監管工作抓緊抓實抓好，對發現的重大隱患和突出問題要跟蹤到底，整改到位；要求企業主要負責人要切實履行安全生產主體責任，認真組織開展自查自糾和隱患排查工作，將排查任務落實到車間、班組和每個崗位，實現事故隱患排查工作全覆蓋，并按時間節點細化分工，做到橫向到邊，縱向到底，企業要克服饒幸心理，杜絕違章指揮，違章操作，違反勞動紀律等行為，采取有效的控制措施，在使用機械設備過程中，必須根據其運行和操作情況，按照有關要求認真落實安全防范措施，及時整改消除安全隱患，防范事故的發生。