古藺汽車交易中心綜合市場建設項目“6.19”一般車輛傷害事故調查報告
2018年6月19日14時40分,古藺縣古藺鎮王堂村古藺汽車交易中心綜合市場建設項目工地發生一起一般車輛傷害事故,導致1人死亡,直接經濟損失90萬元。
一、事故基本情況
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事故地點位于古藺縣古藺鎮王堂村古藺汽車交易中心綜合市場建設項目施工便道上。施工便道寬4.2米,運輸距離長286米,事發地段道路坡度約28度,裝載機側翻點距離砂石轉運點28米,側翻地點斜坡坡度60-70度,高差11米,裝載機下翻距離斜長29米。
?。ǘ┦鹿氏嚓P單位情況
1.四川金拓建筑工程有限責任公司,為古藺汽車交易中心綜合市場建設項目施工單位,法定代表人為喻如坤,屬自然人投資或控股企業,注冊地在古藺縣古藺鎮大巷子超群商貿廣場5號樓,統一社會信用代碼為91510525068951742F,營業期限為2013年5月16日至長期,經營范圍為建筑工程施工總承包、市政公用工程施工總承包、公路工程施工總承包、水利水電工程施工總承包、河湖整治工程、消防設施工程、建筑機電安裝工程、環保工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程、防水防腐保溫工程、古建筑工程、建筑幕墻工程、隧道工程、橋梁工程、城市及道路照明工程、電力工程、特種工程、地基基礎工程、公路路面工程、公路路基工程、模板腳手架工程;《建筑業企業資質證書》有效期至2021年8月16日,資質類別及等級為建筑工程施工總承包貳級、消防設施工程專業承包貳級、防水防腐保溫工程專業承包貳級、鋼結構工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級;《安全生產許可證》編號為(川)JZ安許證字﹝2014﹞000556,有效期自2017年3月13日至2020年3月13日。
2.四川省三信建實工程管理咨詢有限公司,為古藺汽車交易中心綜合市場建設項目監理單位,法定代表人為祝宇,屬自然人投資或控股企業,注冊地在古藺縣古藺鎮迎賓大道天立一品上城9號樓202室,具有市政公用工程監理乙級、房屋建筑工程監理乙級資質,統一社會信用代碼為915105255746047351。(三)項目基本情況 古藺汽車交易中心綜合市場建設項目發包人為古藺鎮王堂村村民委員會,工程總造價為4500萬元,約定工程款付款方為古藺鎮人民政府,由古藺鎮人民政府委托四川省三信建實工程管理咨詢有限公司進行工程監理,合同計劃開工日期為2017年8月22日,計劃竣工日期為2018年2月21日。2017年8月23日,四川金拓建筑工程有限責任公司任命李麗為項目經理,負責古藺汽車交易中心綜合市場工程施工質量、安全、進度及與工程施工有關的其他事宜;2018年4月6日,李麗因故請假不再擔任該工程項目經理,四川金拓建筑工程有限責任公司安排不具備項目經理資質的劉榮鋒負責古藺汽車交易中心綜合市場建設項目全面工作。
(四)事故死者基本情況
阮遠棟,男,漢族,50歲,身份證號碼為xxx,四川省古藺縣永樂鎮兩河口村八組村民,事故裝載機所有人。2018年5月1日,四川金拓建筑工程有限責任公司聘請其到古藺汽車交易中心綜合市場建設項目轉運砂石。
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事故裝載機為柳工牌ZL30E輪式裝載機,無號牌,經四川菲斯特司法鑒定所鑒定,未發現事故裝載機轉向系統及行車制動系統存在安全隱患。
二、事故發生經過、應急救援和善后處置情況
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6月19日上午,工地因下雨未進行施工作業,14時20分,工班長胡江電話安排阮遠棟駕駛裝載機到工地將砂石從轉運點運至下方施工作業點。14時40分左右,阮遠棟駕駛裝載機鏟滿砂石后沿施工便道向下行駛,行至離轉運點28米處時,因操作不當,裝載機行駛過于臨邊,從施工便道左側斜坡側翻,滾至斜坡下29米處,導致裝載機駕駛室嚴重變形,阮遠棟被卡在駕駛室內導致事故發生。
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14時45分左右,工班長胡江接到姚波電話報告后,立即跑到事發地點,聯系“120”、“119”施救并向項目部負責人報告。15時左右,120救護車到達事故現場;15時05分左右,古藺縣119消防車到達事故現場;經消防人員和氧焊切割工人一起切割裝載機駕駛室,17時左右,阮遠棟被救出。經120現場醫生確認死亡。目前,善后工作已處理完畢。
三、 事故原因
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阮遠棟在駕駛裝載機過程中,由于自身操作不當,裝載機行駛過于臨邊側翻出施工便道導致事故發生。
(二)間接原因
1、未落實安全生產教育培訓制度。四川金拓建筑工程有限責任公司對臨時作業人員阮遠棟開展了三級安全生產教育培訓,但未對其培訓情況嚴格考核;安全生產會議記錄弄虛作假,2018年4月6日,李麗已經離職,但會議主持人依然是李麗。
2、未嚴格落實安全生產責任制。四川金拓建筑工程有限責任公司項目經理李麗于2018年4月份離職后未重新任命有資質的項目經理,項目實際現場負責人劉榮鋒不具備項目經理資質;四川省三信建實工程管理咨詢有限公司安排的兩名現場監理員楊順江和王勇均無監理人員資格證。
3、未落實事故隱患排查治理制度。四川金拓建筑工程有限責任公司未及時發現臨邊臨坎作業存在的安全隱患和安全風險,未在施工便道臨邊臨坎未設置必要的安全防護設施,未安排專人進行現場監護。
4、工人自身安全意識淡薄。阮遠棟不具備臨邊臨坎作業必要的安全知識,不熟悉有關操作規程,未掌握安全操作技能。
四、事故性質
經調查組調查認定,古藺汽車交易中心綜合市場建設項目“6.19”一般車輛傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任劃分及處理建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責任的人員
阮遠棟,安全意識淡薄,安全知識不足,未熟練掌握裝載機安全操作技能,在駕駛裝載機過程中因自身操作不當,裝載機行駛過于臨邊側翻到斜坡下29米處,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免予追究責任。
(二)建議給予行政處罰的責任人員
1、喻如坤,四川金拓建筑工程有限責任公司主要負責人,作為主要負責人未落實本單位安全生產責任制,安排不具備資質的劉榮鋒負責項目管理;未督促檢查本單位安全生產工作,及時消除施工便道臨邊臨坎生產安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第(一)項、第(五)項的規定,對該事故負主要管理責任。建議由古藺縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第(一)項規定給予處罰。
2、祝宇,四川省三信建實工程管理咨詢有限公司主要負責人。作為主要負責人未落實本單位安全生產責任制,安排兩名無監理資質人員開展現場監理活動。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第(一)項的規定,對該事故負重要管理責任。建議由古藺縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第(一)項規定給予處罰。
?。ㄈ┙ㄗh由單位內部處理的責任人員
1.劉榮鋒,四川金拓建筑工程有限責任公司古藺汽車交易中心綜合市場建設項目業務經理,項目實際負責人,對事故點無臨邊防護的隱患未及時發現并采取有效措施,對該事故負重要管理責任。建議由四川金拓建筑工程有限責任公司按企業內部管理規定進行處理并報古藺縣住房和城鄉規劃建設局備案。
2.王藺波,四川金拓建筑工程有限責任公司古藺汽車交易中心綜合市場建設項目現場安全員,未組織落實安全生產教育培訓制度,未及時排查生產安全事故隱患。建議由四川金拓建筑工程有限責任公司按企業內部管理規定進行處理并報古藺縣住房和城鄉規劃建設局備案。
3.楊順江、王勇,四川省三信建實工程管理咨詢有限公司古藺汽車交易中心綜合市場建設項目現場監理員,無證上崗,建議由四川省三信建實工程管理咨詢有限公司立即停止其現場監理員工作,按企業內部管理規定進行處理并報古藺縣住房和城鄉規劃建設局備案。
?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處罰的單位
四川金拓建筑工程有限責任公司,古藺汽車交易中心綜合市場建設項目施工單位,未嚴格落實安全生產責任制,任命不具備資質的劉榮鋒負責項目管理;未落實安全生產教育培訓制度,安全生產會議記錄弄虛作假,對臨時作業人員阮遠棟開展了三級安全生產教育培訓,但未對其培訓情況嚴格考核;未及時發現臨邊臨坎作業存在的安全隱患和安全風險,未在施工便道臨邊臨坎未設置必要的安全防護設施,未安排專人進行現場監護。其行為違反了《安全生產法》第十九條、第二十五條、第三十八條第一款規定,對事故發生負主要責任。建議由古藺縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第(一)項規定對四川金拓建筑工程有限責任公司作出予以罰款的行政處罰。
?。ㄎ澹┙ㄗh其他部門處理的單位
四川省三信建實工程管理咨詢有限公司,古藺汽車交易中心綜合市場建設項目監理單位,安排兩名無監理資質人員開展現場監理活動,建議由古藺縣住房和城鄉規劃建設局依法進行處理。
六、事故防范和整改措施建議
?。ㄒ唬┙⒔∪踩a責任制,企業任命主要負責人、安全管理人員必須具備相應資質,具備崗位相應的安全生產知識及管理能力。
?。ǘ﹪栏衤鋵嵃踩a培訓教育制度,企業要按照三級安全教育培訓制度認真開展培訓,如實記錄培訓、考核情況,確保從業人員熟悉操作規程,掌握安全操作技能。
(三)加強施工現場安全管理,完善臨邊臨坎安全警示標識及安全防護設施,強化對臨邊臨坎挖掘、裝載、運輸車輛安全管理,確保有較大危險因素作業現場有專人監護。
?。ㄋ模┘哟箅[患排查治理力度,對排查出的隱患制定整改措施和整改方案,落實責任人和整改時限,及時消除事故隱患,并將事故隱患排查治理情況向從業人員通報,確保作業人員知曉作業場所危險因素。