2018年7月27日10時左右，靖江市喜盈門制造有限公司（以下簡稱“喜盈門公司”）作業人員在張家港榮盛煉鋼有限公司（以下簡稱“榮盛煉鋼公司”）超薄帶線樓頂屋面作業時，發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

一、事故相關情況

1.喜盈門公司，成立于2002年03月01日，住所位于靖江經濟開發區城北園區新一路16號，法定代表人：陳新華，企業類型為有限責任公司，注冊資本2699萬元整，統一社會信用代碼：91321282735718769H，經營范圍：金屬門窗、開窗機、配電開關控制設備、空調設備、通風設備、鋼結構制造、銷售、安裝；智能化安裝工程服務；管道和設備安裝（建筑物燃氣系統安裝服務除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.上海二十冶建設有限公司（以下簡稱“二十冶公司”），成立于2003年9月25日，住所位于上海市寶山區牡丹江路1325號403室A座，法定代表人：熊鵬光，注冊資本：63000萬元整，統一社會信用代碼：91310113754778652X，經營范圍：冶煉建設工程施工；建筑建設工程施工；機電安裝建設工程施工；鐵路建設工程施工；化工石油建設工程施工；市政公用建設工程施工；通信建設工程施工；地基及基礎建設工程專業施工；鋼結構建設工程專業施工；壓力管道安裝（詳見許可證）；特種設備（起重機械）安裝、拆卸修理；建筑材料銷售；承包境外冶煉、房屋建設、機電安裝、地基與基礎及鋼結構工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣實施上述工程所需的勞務人員；從事貨物及技術的進出口業務；市政工程；輕鋼結構設計；建筑裝飾裝修工程；消防設施工程設計與施工；防雷工程施工；公路建設工程施工；水利水電建設工程施工；環保建設工程專業施工；建設工程設計。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

3.榮盛煉鋼公司，成立于 2003年01月03日，住所：江蘇省張家港市錦豐鎮，統一社會信用代碼：91320582744815499F，法定代表人：龔盛，類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)，注冊資本：2998萬美元，經營范圍： 生產各種規格的低合金鋼、普碳鋼、優特鋼，銷售自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。榮盛煉鋼公司屬于江蘇沙鋼集團有限公司（以下簡稱“沙鋼集團公司”）控股子公司。

4.發包情況：2017年1月17日榮盛煉鋼公司與二十冶公司簽訂了《華美超薄帶項目主廠房及公輔區域土建、安裝工程施工》總承包合同，并在工程質量保修書中約定主體結構的質保期為兩年。2017年4月17日二十冶公司與喜盈門公司簽訂《華美超薄帶墻面及屋面彩瓦制安等工程項目》施工專業分包合同，項目經理為顧金宏，劉建坤是安全員，并在合同中明確喜盈門公司在缺陷責任期及保修期內履行分包工程維修義務，工程于2017年6月28日完工。

2018年7月初，超薄帶線天窗出現冒煙漏雨情況，榮盛煉鋼公司要求總包單位二十冶公司進行處理，二十冶公司于是通知原分包單位喜盈門公司進行維修。2018年7月24日，喜盈門公司項目經理顧金宏指派劉建坤作為此次維修的現場負責人兼安全員負責天窗維修作業。

5.事故地點：榮盛煉鋼公司超薄帶線。

6.現場勘驗情況：事故現場位于榮盛煉鋼公司超薄帶線南側第一跨廠房，在第一跨廠房南門東側的變壓器室和鑄機導軌之間離北側墻體10米處有一個紅色的安全帽，安全帽往南50公分有一攤血跡，血跡再往南1米處有一雙黑色皮鞋，上述事物西側緊鄰變壓器室，東側為鑄機導軌，廠房地面垂直向上40米處為廠房樓頂屋面，屋面南北向間隔鋪設有采光板，從廠房南門口由西往東數第三塊采光板南端呈向下破裂狀，墜落點位于廠房地面。

二、事故經過及事故救援情況

2018年7月27日8時30分，喜盈門公司作業現場負責人兼安全員劉建坤安排馬成財等三人到榮盛煉鋼公司超薄帶線進行天窗維修作業，并與二十冶公司土建技術員李鵬成聯系，讓其將馬成財等三人帶到作業現場。

2018年7月27日10時左右，馬成財在超薄帶線樓頂屋面行走時，陽光板突然折斷，造成馬成財墜落至地面受傷（墜落高度約40米），后送醫院經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡。死者馬成財，男，1986年4月出生，青海大通回族土族自治縣人。事故直接經濟損失126萬元。

四、事故原因分析及事故性質

1.事故的直接原因：作業人員安全意識淡薄，在屋頂陽光板上行走時，未落實高處作業安全防范措施，陽光板折斷，直接導致事故發生。

2.事故的間接原因：（1）喜盈門公司未按規定對作業人員進行安全教育和培訓；未認真履行危險作業相關職責，未制定作業方案、安全措施和應急處置方案，未確認現場作業符合安全作業要求，未配備相應的安全設施，未確認專人現場統一指揮和監督，在高處作業前未向作業人員說明危險因素、作業安全要求和應急措施；未能督促作業人員嚴格落實高處作業安全防范措施，對作業現場隱患排查治理工作不到位，未及時消除高處作業過程中存在的生產安全事故隱患。（2）二十冶公司對外包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，對外來從業人員安全生產教育和培訓不到位，作業前未進行安全技術交底，對作業現場安全監管不到位，未督促外來從業人員在高處作業時采取安全防范措施。（3）沙鋼集團公司、榮盛煉鋼公司對外來作業人員進出廠區管理不到位，未及時發現外來作業人員在沒有辦理相關手續的情況下進入廠區進行檢維修作業。

3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1.喜盈門公司職工馬成財，安全意識淡薄，高處作業時未落實安全防范措施，在屋頂陽光板上行走時，陽光板折斷，直接導致事故發生。馬成財對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.喜盈門公司作業現場負責人兼安全員劉建坤（身份證號：321024196006132818），未認真履行安全生產管理職責，未制定維修作業方案，未辦理作業審批手續，在高處作業前未向作業人員說明危險因素、作業安全要求和應急措施，高處作業時未進行現場監護，未能督促作業人員嚴格落實高處作業安全防范措施。劉建坤對該事故的發生負有直接管理責任，建議公安機關對劉建坤依法立案偵查。

3.喜盈門公司項目經理顧金宏，未認真履行安全生產管理職責，對檢維修作業人員組織安排不到位，對作業現場安全監管不到位。顧金宏對該事故的發生負有管理責任，建議喜盈門公司按企業相關規定進行處理。

4.喜盈門公司執行安全生產法律法規不嚴，未按規定對作業人員進行安全教育和培訓；未認真履行危險作業相關職責，未制定作業方案、安全措施和應急處置方案，未確認現場作業符合安全作業要求，未配備相應的安全設施，未確認專人現場統一指揮和監督，在高處作業前未向作業人員說明危險因素、作業安全要求和應急措施；未能督促作業人員嚴格落實高處作業安全防范措施，對作業現場隱患排查治理工作不到位，未及時消除高處作業過程中存在的生產安全事故隱患。喜盈門公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該公司依法實施行政處罰。

5.二十冶公司土建技術員李鵬成，未與榮盛煉鋼公司就作業情況進行溝通協調。在外來作業人員安全生產教育和培訓不到位，未進行安全技術交底的情況下，違反沙鋼集團公司和榮盛煉鋼公司對外來作業人員進出廠區管理的規定，將喜盈門公司馬成財等3人帶入廠區進行作業，李鵬成對該事故的發生負有管理責任，建議二十冶公司按企業相關規定進行處理。

6.二十冶公司安全主管張風慶，未認真履行安全生產管理職責，對外包單位作業人員安全生產教育和培訓不到位，未進行安全技術交底，對施工作業現場安全監管不到位。張風慶對該事故的發生負有管理責任，建議二十冶公司按企業相關規定進行處理。

7.二十冶公司項目常務經理高健，未認真履行安全生產管理職責，對喜盈門公司的安全生產工作統一協調、管理不到位，對項目部安全生產工作督促、檢查不到位，高健對該事故的發生負有管理責任，建議二十冶公司按企業相關規定進行處理。

8.二十冶公司對喜盈門公司的安全生產工作統一協調、管理不到位，對外包單位從業人員安全生產教育和培訓不到位，未進行安全技術交底，對施工作業現場安全監管不到位，未督促外包單位從業人員在高處作業時采取安全防范措施，隱患排查治理工作開展不到位。二十冶公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該公司依法實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.喜盈門公司必須深刻吸取“7.27”事故教訓，牢固樹立“安全第一”的思想，嚴格執行國家安全生產法律法規，落實各級安全生產責任，制定并嚴格執行單位安全生產規章制度和安全操作規程，做好職工安全教育培訓，加強作業現場安全管理，扎實開展事故隱患排查治理工作。

2.二十冶公司要加強對外包單位安全生產工作統一協調、管理，定期檢查項目部作業現場的安全生產工作。

3.沙鋼集團公司、榮盛煉鋼公司應嚴格執行外來單位作業人員進出廠區管理制定，并加強對外來單位現場作業管理工作，確保安全生產。