2018年7月31日下午16時20分左右，海南老城經濟開發區，海南中航特玻材料有限公司發生一起有限空間作業造成2人窒息死亡事故。直接經濟損失約270萬元。

一、事故單位及死者基本情況

（一）事故單位

     事故單位為海南中航特玻材料有限公司（以下簡稱“公司”），該公司于2008年12月26日注冊成立，公司地址位于海南省澄邁縣老城經濟開發區南一環，統一信用代碼:91460000681170530A，注冊資本：壹拾玖億叁仟貳佰貳拾萬元人民幣，法定代表人：朱強華。經營范圍：LOW-E鍍膜節能玻璃、IT薄片玻璃、鋁硅高強（航空、高鐵、防火防爆）玻璃、超白太陽能玻璃及相關玻璃深加工產品的生產及銷售。

(二)死者基本情況

吳鵬，身份證號：xxx5，男，28歲，家庭住址：海南省澄邁縣華僑農場榮友作業區孝友村二隊。公司設備部維修技師， 2010年4月1日年參加工作，工作年限8年，與公司簽訂有勞動合同。

鄭慶發，身份證號：xxx8，男，20歲，家庭住址：海南省文昌市會文鎮沙港村委會長圮市村。海南省技師學院應屆畢業生，2018年3月到公司實習，2018年6月30日實習期滿公司留用，事發時還未與公司簽訂勞動合同。

二、事故經過和救援情況

     2018年6月7日，海南中航特玻材料有限公司接到海南省澄邁縣質量技術監督局《特種設備安全監察指令書》(澄)質監特令2018第（48）號文，根據指令書的要求，計劃對制氫站的所有氫氣儲罐進行檢驗。

      2018年7月25日，該公司設備部按照鍋爐壓力容器檢驗要求，組織人員進行氫氣罐體內焊縫等檢測點打磨清潔工作。7月26日完成了1#氫罐的打磨清潔工作。

     7月31日，按照原計劃，繼續對2#氫罐進行打磨清潔工作。上午9時15分該公司公共工程部制氮站楊明、李僑桐負責對2#氫罐（容積50m3、氫氣置換前常壓0.85Mpa）進行氮氣置換氫氣工作。下午13時左右該公司設備部維修科科長王盛在沒有開好有限空間審批作業票，也沒有對作業人員進行安全技術交底的情況下安排吳鵬和鄭慶發到現場對2#氫罐罐體內打磨除銹工作。下午16時05分左右，工程部楊明、李僑桐在外部檢驗氫氣合格氮氣置換氫氣工作結束，設備部維修科吳鵬、鄭慶發打開2#氫罐人孔，楊明、李僑桐用檢測儀測罐人孔口內氫氣濃度不超標未報警，吳鵬拿檢測儀進入到罐體內又測了一遍氫氣濃度數據為零，接著開始進行下一道工序。但吳鵬在沒有收到有限空間審批作業票、沒有進行壓縮空氣置換氮氣工序、沒有檢測氧氣濃度、身上沒有系應急救援繩索和沒有佩戴合適安全防護用品情況下只是佩戴一個防塵口罩進入罐內作業。

     吳鵬進入罐內作業幾分鐘后便昏倒，在罐口外監護的鄭慶發喊了一聲“吳鵬暈倒了”隨即進入罐內救人；不遠處的楊明聽到后立即趕到罐人孔口，看到鄭慶發在罐體內抱起吳鵬向人孔口挪動，楊明拉住吳鵬一只手向外拽，此時鄭慶發在罐內倒下，楊明就立即到制氮站叫陳銘訓并打電話向制氮站主任李萬勝匯報，匯報時間16時28分，李萬勝到現場把壓縮空氣邊對著里面的人吹，邊拉罐里面的人，但未能把人救出來，就向公用工程部經理張志英匯報，隨即匯報公司安環部、副總經理、總經理；安環部廖洪長當即撥打120、119、110報警。總經理胡韓民、副總經理胡鐵石接到事故報告后立即趕到現場組織人員搶救，啟動公司應急預案二級響應。靠近罐人孔口的吳鵬被救出后，工人文海常在用壓縮空氣對著他面部吹的情況下進入罐內把里面的鄭慶發救出來，現場救援人員對先后救出的吳鵬、鄭慶發做了人工呼吸、心肺復蘇，并用公司的車輛分別將兩人送往老城鎮康華醫院及老城鎮人民醫院，經醫生確認2人已無生命跡象宣布死亡。事故發生后該公司安環部經理劉寶惠在17時15分左右向老城經濟開發區安監局報告、該公司總經理胡韓民18時左右向澄邁縣安監局等相關主管部門報告。

三、事故原因及性質

（一）事故原因

1、事故直接原因：

吳鵬安全意識淡薄，在沒有進行壓縮空氣置換氮氣工序、沒有檢測氧氣濃度、沒有安全防護措施情況下違章進入氫罐內作業，鄭慶發在不具備救援能力和安全條件下進入氫罐內施救，由于氫罐內氧氣濃度低造成2人缺氧窒息死亡。

2、事故間接原因：

（1）公司安全生產主體責任落實不到位，進入有限空間作業安全管理制度沒有嚴格執行。

（2）安全教育培訓不到位，進入有限空間作業人員素質低。

（3）崗位作業風險辨識不到位，有限空間作業危險因素辨識告知缺失。

（二）事故性質

經調查認定，海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空間作業2人缺氧窒息死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見

根據調查事實，依據《中華人民共和國安全生產法》，《生產安全事故報告和調查處理條例》和國家有關法律法規規定，對事故責任單位和有關責任人員提出如下處理建議：

（一）吳鵬進入氫罐前沒有進行壓縮空氣吹掃氮氣工序、沒有檢測氧氣濃度、沒有安全防護措施情況下違章作業，造成本次事故發生，應負主要責任，鑒于本人已死亡建議免于追究責任。

（二）鄭慶發在缺乏危險辨識、不具備救援能力和安全條件下盲目進入氫罐內施救，是造成事故擴大的原因，鑒于本人已死亡建議免于追究責任。

（三）公司設備部維修科科長王盛：一是違反有限空間安全管理制度，在沒有審批作業票的情況下安排員工進行危險性作業；二是沒有對進入有限空間作業人員進行安全技術交底。三是沒有要求進入有限空間作業人員佩戴有效的安全防護用品；四是錯誤安排不具備監護知識和能力的鄭慶發進行有限空間作業監護。作為危險作業的組織者，分配工作任務存在重大失誤，存在違章指揮行為。依照《刑法》第一百三十四條、《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規定。建議移送司法機關依法處理。

（四）公司設備部兼職安全員趙從軍，對本部門安全監管不到位，危險性作業管理存在重大缺陷，部門崗位危險性分析辨識存在漏項，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進行處理。

（五）公司設備部經理付曉春，對本部門有限空間作業安全管理不到位，高風險作業危險性辨識不到位，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進行處理。

（六）公司安環部經理劉寶慧，在安全管理制度落實以及日常的安全技術規范、崗位職責等安全教育培訓方面存在不足，負有管理責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進行處理。

（七）公司分管安全副總經理胡鐵石，安全管理制度執行不力，安全監管不到位，負主要領導責任，建議海南中航特玻材料有限公司按公司規章制度對其進行處理。縣安監局對其進行約談。

（八）公司總經理胡韓民，對公司的安全管理制度執行存在缺陷，安全管理不到位，未對從業人員簽訂勞動合同，對事故負有主要領導責任，建議由澄邁縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規定對其給予行政處罰。縣安監局對其進行約談。

（九）公司董事長（兼任）朱強華，安全生產第一責任人職責履行不到位，負主要領導責任，建議向澄邁縣政府寫出書面檢查，由集團公司按規章制度進行處理。

（十）海南中航特玻材料有限公司發生對本次事故負主體責任，建議由澄邁縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定對海南中航特玻材料有限公司給予行政處罰。

五、本次事故教訓

(一）企業安全生產法律法規、安全生產規章制度和安全操作技術措施貫徹執行不到位，責任落實不到位。存在嚴重違章作業行為。

(二）崗位作業過程危害因素辨識不全面。

（三）工作人員安全知識教育培訓、有限空間作業操作技能培訓不合格。

（四）安全管理人員監督檢查不力。

（五）員工安全意識淡薄。

六、針對本次事故提出的的預防措施

(一）公司要認真落實企業安全生產主體責任，加強安全生產法律法規、安全生產規章制度和安全操作技術措施貫徹執行，確保責任和制度的落實。

(二）公司重新組織進行所有崗位作業過程危害因素辨識，制定切實可行的防范措施。

（三）公司加強所有人員安全知識教育培訓、特別是操作規程、事故應急救援基本知識、安全操作技能專業培訓，提高全體員工安全技術水平。

（四）安全管理人員要認真履行法律賦予的安全生產工作職責，加強監督檢查本單位各環節的安全生產工作，確保安全生產。

（五）全公司上下牢固樹立“生命至上、安全發展”的安全理念，發展不能以犧牲安全為代價。

（六）縣質監局應加強對特種設備安全指導，縣工信局和海南老城經濟開發區管委會應加強對本行業、本轄區內企業安全生產的監管、檢查力度。