2019年3月31日16時10分左右,綿陽市平武縣虎牙藏族鄉境內,虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程項目建設工地,發生一起甲烷、二氧化碳、硫化氫等有毒有害氣體中毒室息人員死亡事故,事故造成三人死亡

一、基本情況

（一)工程概況

     平武縣虎牙水電站設計裝機容量48MW(2x24MW),主要有攔河壩、發電引水建筑物、發電廠及升壓站等工程建設項目,電站業主為平武縣東方山水資源開發有限公司(以下簡稱“東方山水公司”

     2017年12月底前該水電站已全面完成工程建設,隨后進行投入運行前的充水試驗,期間發現引水隧洞局部滲水,公司聘請專家現場勘査,組織設計單位編制引水系統消缺工程設計方案并經評審通過。2018年7月東方山水公司通過公開招標方式將“虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程”項目發包給四川省綿陽市恒聯達建筑勞務有限公司(以下簡稱“恒聯達公司”)合同約定總價5717萬元。

     該消缺工程的建設單位(發包人)是東方山水公司,施工單位(承包人)是恒聯達公司,監理單位是成都交大工程建設監理有限公司(以下簡稱“交大監理公司”)。項目工程主要內容為在引水隧洞原鋼筋混凝土襯砌的基礎上進行鋼管襯砌,調壓室平壓孔封堵,底板擴挖,固結灌漿,3#-1施工支洞鋼管制作安裝,進人門擋板安裝,混凝土回填等。在完成全部洞內工程施工后進行引水隧洞充水實驗時,發現3#-1施工支洞進人門擋板密封不良導致漏水,隨后在打開進人門擋板的作業過程中不幸發生事故

(二)事故涉及單位情況

1.恒聯達公司,是該項目的施工單位。成立于2017年11月20日,統一社會信用代碼91510700MA64K49X9W,法定代表人王開通,注冊資本1000萬人民幣,公司注冊地址在綿陽市劍門路西段(原雙碑小學舊址),該公司取得了四川省住建斤頒發的《安全生產許可證》及原綿陽市住建局頒發的水利水電工程施工總承包參級資質證書,業務范圍包括建筑工程、水利水電工程、鋼結構工程等。該公司與東方山水公司(發包單位)于2018年7月25日簽訂了“虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程項目的施工承包合同

2.交大監理公司,是該項目的監理單位,成立于1996年1月6日,取得了成都市住建局頒發的工程監理綜合甲級資質2014年9月20與東方山水公司簽訂了虎牙水電站工程施工監理合同時公司法定代表人是錢治平;后在2016年5月公司增資注冊資本金至3000萬元,同時將公司名稱更名為“成都交大工程建設集團有限公司”,法定代表人更換為董道洋,公司注冊地址在成都市金牛區西南交通大學行政辦公樓二樓、

二、事故發生經過、事故現場、應急救援情況

(一)事故發生經過

     2019年3月31日下午13:50左右,恒聯達公司虎牙水電站消缺工程項目部安排李輝(作業班組長)、趙昌貴、肖力3人負責打開3#-1施工支洞進人門擋板(以下筒稱“網頭”),秦明代表建設單位一同前往查明漏水原因;隨后4人乘座李輝駕駛車輛進入3#-1施工支洞內進行打開頭作業左右,打開網頭并査明因密封圈損壞導致漏水后,根據前一天公司會議安排此時人員應撤出洞外等待指示,秦明提醒另外三人一起出洞無果,隨后獨自步行到洞外向充放水指揮部電語報告了網頭打開情況。

      15:10左右,楊強、徐楊、鄒偉、向興全四人進洞,通過打開的網頭進入到引水隧洞內查看通風情況,聞到臭味并用打火機點火,第一次點然很快熄滅,第二次就打不燃火機,隨即四人撤出洞外,路過悶頭處時看見李輝、趙昌貴、肖力三人還在清理網頭密封槽,期間提醒洞內通風不好并叫他們也撤出去

      16:00左右,趙明遠、茍向前兩人進洞査看通風情況,行至頭處時發現仰躺在地面上的李輝、趙昌貴、肖力三人及散落身旁的氧氣袋、拆卸工具、拆下的網頭密封圈等,趙明遠、茍向前立即對其進行人工呼吸施救,緊接著茍向前出洞求救;隨后洞外人員開車進洞將三人運至洞外

(二)事故現場

      事故區域如圖1所示,從3#支洞沿洞口往里行進約700m處,到達交叉ロ位置,再向右拐入3#-1施工支洞約60m到達悶頭處

     事故發生時網頭已完全打開,如圖2所示,3名死者仰躺在網頭下方附近,身邊留有3只氧氣袋,一只是空的,一只剩半袋氧氣,一只未使用過,拆卸工具、拆下的悶頭密封圈散落死者身旁;距離悶頭正前方約6米處停有一輛熄火的面包車,車燈照明處于打開狀態。

70m處。

(三)事故應急機情況

      事故發生后,現場人員立即撥打120并向項目經理及公司負責人報告,救護人員到達后立即對李輝、趙昌貴、肖力進行搶救,搶救無效宣布三人死亡

      東方山水公司領導知情后立即向平武縣虎牙藏族鄉政府及有關部門進行報告;縣應急局及時向市應急局上報事故情況,市應急局立即安排領導奔赴現場指導事故應急處置及善后工作;平武縣委、縣政府立即成立了“3.31”事故應急處置領導小組,要求應急、公安、司法、水利、虎牙藏族鄉政府等單位人員立即到達現場開展應急處置工作及指導善后事宜

      平武縣公安局刑偵大隊對事故現場組織勘査,排除刑事案件和自殺可能;虎牙藏族鄉政府對東方山水公司下達停工通知并立即開展隱患排査;隨即平武縣東方山水公司聯合恒聯達公司成立工作組著手處理善后事宜、

三、事故造成的人員傷亡及善后處理、直接經濟損失情況

(一)事故造成的人員傷亡及善后處理情況

     李輝,男,漢族,47歲,身份證號碼xxx家庭住址:成都市溫江區涌泉清泉北街66號4棟1單元2802號,在本次事故中死亡。東方山水公司、恒聯達公司于2019年4月3日與死者家屬簽署人民調解協議書《平虎人調(2019)第006號》,一次性賠償死者家屬人民幣128萬元,同時簽訂了補充協議,給予32萬元補償,共計賠付160萬元,并于4月4日以現金方式全額支付,死者遺體于當日火化,善后工作結束

      趙昌貴,男,漢族,62歲,身份證號碼xxx,家庭住址:四川省南充市順慶區新復鄉半截溝村7組15號,在本次事故中死亡。東方山水公司、恒聯達公司于2019年4月3日與死者家屬簽署人民調解協議書《平虎人調(2019)第005號次性賠償死者家屬人民幣108萬元,同時簽訂了補充協議,給予52萬元補償,共計賠付160萬元,并于4月4日以現金方式全額支付,死者遺體于當日火化,善后工作結束

      肖力,男,漢族,45歲,身份證號碼:xxx家庭住址:四川省平武縣虎牙藏族鄉虎豐村一組44號,在本次事故中死亡。東方山水公司、恒聯達公司于2019年4月7日與死者家屬簽署人民調解協議書《平虎人調(2019)第003號》次性賠償死者家屬人民幣96.54萬元,同時簽訂了補充協議給予63.46萬元補償,共計賠付160萬元。并于4月8日以現金方式全額支付,死者遺體于當日火化,善后工作結束)

（二）、事故直接經濟損失情況

     事故造成三人死亡,死者賠付、喪葬、接待死者家屬安排食宿等共計造成直接經濟損失約500余萬元

四、事故現場檢測分析意見

      四川煤礦安全監察局安全技術中心在事故發生后受事故調查組委托,于2019年4月29日對事故現場即3#-1施工支洞封堵頭相關區域進行了物探成果分析和氣體檢測分析,結論如

      (一)施工區城巖層內存在二氧化碳、甲烷氣體。

      牒樣檢測結果表明:現場所取煤樣中均含有有機殘,有機殘在巖層中多以碳氧化物及烴類形式存在,主要以CO2及CH為主,證明施工區域巖層具備存在二氧化殘、甲烷氣體的條件;檢測人員現場檢測到“引水隧洞4+355標段處”的甲烷含量為2%(安全標準<0.5%),“引水隧洞4+550標段處”的甲烷含量為1.6%證明施工區域巖層內含有二氧化殘、甲烷氣體

      (二)施工區域巖層內存在碗化氫氣體

      現場檢測過程中發現,施工隧洞地面及管道中均有不同程度積水,水樣檢測結果表明:3#-1施工支洞網頭處、引水隧洞與3#-1交接處上游方向100m處、引水隧洞與3#-1施工支洞交接處下游方向100m處取水樣均含有硫化物。施工區域巖層內存在硫化氫氣體

      (三)施工隧洞內存在裂隙,導致有毒有害氣體從巖層內溢

     檢測人員現場檢測過程中,發現隧洞內巖層存在多處裂隙,如圖1和圖3中所示,距離進人孔與引水隧洞交接處上游方向約600m處存在巖壁裂隙

     水電站工程區域屬于龍門山斷裂帶,由于地殼運動產生的壓力、張力,以及在進行引水隧洞沖水注水的過程中,隧洞巖壁受到應力作用,使得巖層原本平衡的受力狀態遺到破壞,儲藏在巖層內的甲烷、二氧化碳、硫化氫等有害氣體在高壓作用下通過巖層裂隙溢出進入隧洞。當封堵悶頭開啟時,形成自然通風,風流方向受溫度變化的影響,產生無規律變化,有毒有害氣體會隨著風流在隧洞內部積聚而產生危害

五、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

      依據檢測機枃鑒定結論和死者表征,調查組認定:引水隧洞巖壁裂隙溢出甲烷、二氧化殘、硫化氫等有毒有害氣體擴散至網頭處導致現場作業人員中毒窒息死亡。

（二)間接原因

1.恒聯達公司安全生產管理不力,一是洞內人員在作業過程中,未能遵守作業規定打開網頭后立即撤出洞外等待指示,擅自進行維修作業;二是未按照《水利水電工程施工作業人員安全操作規程》要求在洞內作業前檢査有害氣體濃度;三是未為洞內作業人員配備符合國家標準或者行業標準的氣體檢測儀器及提供防毒面罩等勞動防護用品;四是未對臨時聘用人員進行安全生產教育和培訓,未能保證其具備必要的安全生產知識并掌握本崗位的安全操作技能和事故應急處理措施

2.交大監理公司“虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程項目”現場監理履職不到位,對施工單位未為作業人員配備符合國家標準規定的勞動防護用品及未對臨時聘用人員進行安全生產教育和培訓以及對洞內作業人員不遵守作業規定等違法違規的行為及時發現、制止并報業主單位和監管部門

3.東方山水公司相關管理人員檢査消缺工程項目工作不力,對施工單位未給作業人員配備符合國家標準規定的勞動防護用品和施工單位作業人員違規作業等違法違規的行為及時發現并制止

（三)事故性質

      經調査認定,該事故是一起較大生產安全責任事故,事故類別為中毒和室息,所屬行業為水利水電工程施工

六、屬地政府和行業管理部門履職情況

     經調査,本次事故發生所屬地人民政府及行業管理部門在各自職責范圍內切實開展了相關工作,沒有發現失職失責行為,具體情況如下

(一)平武縣虎牙藏族鄉人民政府作為屬地政府,平武縣虎牙藏族鄉人民政府2019年以來召開安全生產會議3次,安排部署安全生產工作2次;與各村、學校、衛生院、企業簽訂安全生產目標責任書8份;聯合派出所衛生院和各村舉辦應急演練1次;開展安全生產大檢査9次,排查安全隱患20個,督促整改20個,整改率達100%;在建工程專項檢査行動中對虎牙水電站檢査4次,發現隱患及問題7個已全部督促整改;“3.31”事故發生后及時向縣政府和有關部門報告,同時召集派出所、企業、遇難人員家屬連夜召開緊急協調會議,特別是在處理一名當地遇難人員的善后工作中,鄉黨委書記和鄉長多次前往遇難人員家中慰問協調,采取多種方式化解矛盾,確保民族地區安全穩定。平武縣虎牙藏族鄉人民政府較好地履行了安全生產屬地管理職責

(二)平武縣水務局(2019年3月機改后并入平武縣農業農村局)作為行業管理部門,平武縣水務局近一年來嚴格落實《關于開展建筑施工領域安全生產專項治理行動的通知》、《關于認真做好全國“兩會”期間安全防范工作的通知》、《水利系統歲末年初安全生產大檢查行動實施方案》等文件精神,出動300余人次,排査水利、水電在建工程及防汛安全隱患,共計排查出一般隱患118項,督促完成整改91項,其余27項正在整改之中;針對排查出的災害隱患點要求鄉鎮逐一落實專職監測人員,逐點落實防范措施;2018年積極爭取到特大防汛抗早補助資金500萬元,專項用于防汛搶險及水毀水利設施修復,同時對南壩、水晶木皮等鄉鎮的27個隱患點編制了整改實施方案;對虎牙水電站共進行了9次專項安全檢查,填寫安全記錄表,發現隱患要求立即整改并形成閉環管理;“3.31”事故發生后派出專門工作組赴現場協助處理善后事宜,召開千部職工會吸取“3.31”事故教訓,約談分管水利安全工作人員,協同縣應急局、縣工科局、虎牙鄉政府對虎牙水電站隱患整改方案進行會商。平武縣水務局(2019年3月機改后并入平武縣農業農村局)較好地履行了行業安全生產監管職責

七、事故責任的認定及處理建議

(一)責任單位及處理建議

     恒聯達公司,作為“虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程”工程項目承包施工單位,履行建設工程安全管理法定職責不力,一是未嚴格教育和督促洞內作業人員遵守作業規定,致使作業人員打開網頭后擅自進行維修作業而沒有立即撤出洞外等待指示;二是未按照《水利水電工程施工作業人員安全操作規程》要求在洞內作業前檢査有害氣體濃度;三是未為洞內作業人員配備符合國家標準或者行業標準的氣體檢測儀器及提供防毒面單等勞動防護用品;四是未對臨時聘用人員進行安全生產教育和培訓,未能保證其具備必要的安全生產知識并掌握本崗位的安全操作技能和事故應急處理措施。從而造成三人死亡的較大生產安全事故,是事故的直接責任單位,其行為違反了相關安全生產法律法規的規定,對事故的發生負有主要責任,建議由市應急局依法對其給予罰款的行政處罰

(二)責任個人及處理建議

     1.王開通,作為恒聯達公司總經理,督促、檢査公司的安全生產工作不力,導致未及時消除生產安全事故隱患(未在洞內作業前檢查有害氣體濃度);無法保證公司安全生產投入有效實施導致公司虎牙水電站消缺工程項目部未為洞內作業人員配備符合國家標準或者行業標準的氣體檢測儀器及提供防毒面罩等勞動防護用品;組織實施公司安全生產教育和培訓不力,導致未對臨時聘用人員進行安全生產教育和培訓的情況發生。其行為違反了相關安全生產法律法規的規定,對事故的發生負有主要領導責任,建議由市應急局依法對其給予罰款的行政處罰

     2.劉育來,作為恒聯達公司“虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程”項目技術負責人,負責項目施工技術方案編制和審核,直接管理現場安全和工程質量,組織消缺工程安全施工作業不到位,未按照《水利水電工程施工作業人員安全操作規程》要求在洞內作業前檢査有害氣體濃度并為洞內作業人員配備符合標準的氣體檢測儀器、防毒面單等勞動防護用品;開展安全生產現場監督檢査不到位,對洞內作業人員不遵守作業規定要求在打開頭后擅自進行維修作業而沒有立即撤出洞外的行為未及時發現并制止;組織項目上安全生產教育和培訓不力,未組織對臨時璃用人員進行安全生產教育和培訓,未有效進行班前教育其行為違反了相關安全生產法律法規的規定,對事故的發生負有主要管理責任,建議由市應急局依法對其給予罰款的行政處罰。

    3.李輝、趙昌貴、肖力(三名死者),作為恒聯達公司洞內作業人員,李輝是作業班長。三人不遵守作業規定要求打開網頭后擅自進行維修作業而沒有立即撤出洞外。其行為對事故的發生負有直接責任,鑒于其已在事故中死亡,建議不予追責

     4.李仕強,作為交大監理公司“虎牙河梯級一級虎牙水電站引水系統消缺工程項目”現場監理,一是對施工單位未為作業人員配備符合國家標準規定的勞動防護用品及未對臨時聘用人員進行安全生產教育和培訓,二是對洞內作業人員不遵守作業規定等違法違規的行為及時發現、制止并報業主單位和監管部門其行為違反了相關安全生產法律法規的規定,對事故的發生負有管理責任,建議由市應急局依法對其給予罰款的行政處罰。

      5.張明偉,作為東方山水公司副總工程師,兼任工程部經理和消缺工程副指揮長,檢査消缺工程項目安全工作不力,對施工單位未給作業人員配備符合國家標準規定的勞動防護用品、及施工單位作業人員違規作業等違法違規的行為及時發現并制止。其行為違反了相關安全生產法律法規的規定,對事故的發生負有管理責任,建議由市應急局依法對其給予罰款的行政處罰

八、汲取事故教訓、落實防范和整改措施

(一)落實企業主體責任

     恒聯達公司一是要切實提高對洞內施工作業的認識,嚴格按照國家規程規范的要求,從風險辨識分析、安全培訓教育和技術交底、防范措施落實、勞動防護用品配備等方面加強管理;二是要強化現場管控,避免作業人員違反公司規章制度規定的行為,杜絕事故再次發生;三要牢固樹立紅線意識,強化底線思維,采取各種方式開展事故警示教育,要嚴格執行各項風險防控和隱患排查治理制度措施,及時有效化解安全風險,確保企業主體責任體現在施工作業的各個環節交大監理公司要嚴格按照法律法規和標準要求加強對項目的監管,尤其對洞內作業要加大管理力度,嚴格審查作業方案,加大現場檢査力度,檢査作業人員勞動防護用品是否按規定配備,對違規違章作業要零容忍,必須及時制止糾正,嚴格督促施工單位整改事故隱患,嚴防事故發生。

     東方     山水公司要認真吸取事故教訓,充分認識所建水電站設施區域復雜地質條件,認真組織開展隱患排查并及時消除,嚴防各類突發災難對人員和設施設備的影響,完善事故應急預案并加強演練,加強對施工單位落實各項安全生產規章制度和操作規程的監督檢査,為電站下一步安全運行工作打下堅實基礎二)。

      切實辰行行業監管職責

      平武縣農業農村局要牽頭組織開展全縣水利水電行業安全生產警示教育,召開本起事故案例分析會,加強水利水電行業安全檢查,尤其針對在建項目要更加嚴格要求業主、施工、監理設計、檢測檢驗單位按照法律法規認真梳理,査漏補缺,及時排查治理各類安全隱患)。

     落實屬地監管職責

      平武縣虎牙藏族鄉人民政府要進一步在轄區內宣貫徹全生產法律法規和各級文件精神,嚴格落實縣政府和有關部門做出的安全生產決定和要求,加強對轄區內生產經營單位、在建項目尤其是水利水電項目的安全生產檢査,嚴厲制止和糾正違法違規行。

      平武縣人民政府一要深刻汲取該起事故教訓,牢固樹立安全發展理念,督促有關部門建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系;二要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,切實加強安全生產屬地監管和行業管理;三要結合自身特點,加大對道路施工、非煤礦山、水利水電等行業領域專項檢查力度,嚴厲打擊各類違法違規行為,確保全縣安全生產形式穩定好轉。