深圳市精倫裝飾工程有限公司“4·6”坍塌死亡事故調查報告
深圳市精倫裝飾工程有限公司“4·6”坍塌死亡事故調查報告
2018年4月6日15時58分左右,龍崗區龍崗街道平南社區植物園路383號B2棟一樓發生一起室內墻體坍塌死亡事故,造成一人死亡。
一、基本情況
(一)工程基本情況
2017年9月20號,龍崗街道平南社區植物園383號B棟業主汪錫新(男,62歲,漢族,廣東人,身份證號碼:44030119******4712)與深圳市精倫裝飾工程有限公司簽訂《建筑公寓樓裝飾裝修工程合同》,將該棟建筑裝修工程發包給深圳市精倫裝飾工程有限公司;工程總價:壹佰貳拾叁萬陸仟叁佰圓整(¥1236300.00元);裝修合同約定工程量:植物園路383號B2棟四至八樓公寓改造;新增工程:龍崗街道植物園路383號B2棟一至三樓改造工程,新增工程以工程造價預算表形式雙方簽字進行確認。
(二)事故相關單位和人員基本情況
1.深圳市精倫裝飾工程有限公司成立于2013年8月6日,統一社會信用代碼:914403000751764812,地址:深圳市龍崗區龍城街道中心城龍翔大道5103號(園景花園107、109商鋪),法定代表人:劉公明(男,40歲,漢族,湖北人,身份證號碼:42900119******8175);注冊資本:600萬元人民幣。經營范圍:建筑裝飾裝修工程設計及施工;建筑防水工程、金屬門窗工程、鋼結構工程的施工;園林設計與施工;機電設備安裝工程;裝飾裝修材料的技術開發及銷售。
2.王祥思,男,36歲,漢族,湖北人,身份證號碼:42900119******8174,深圳市精倫裝飾工程有限公司平南社區植物園383號B棟建筑公寓樓裝飾裝修工程現場負責人。
二、事故經過及善后處理情況
(一)事故經過
2018年4月6日13時30分左右,深圳市精倫裝飾工程有限公司工人王祥思、楊清德站在操作平臺上開始拆除一樓的一面高4.3米的外墻。15時左右,墻體拆除至1.9米高,王祥思和楊清德站在地面從右往左繼續用鐵錘拆墻,兩人輪流作業。15時58分左右,王祥思發現楊清德正在破拆的墻體出現晃動,便立即呼叫楊清德趕快逃離,楊清德在逃離時不慎摔倒,坍塌的墻體正好砸在楊清德身上。王祥思將壓在楊清德身上的碎磚塊搬開,把楊清德救出并撥打120。120趕到后將楊清德送往龍崗中心醫院搶救。16時30分左右,楊清德經搶救無效死亡。
(二)善后處理情況
死者:楊清德,男,52歲,湖北廣水市馬坪鎮人,居民身份證號:42098319******5216。
2018年4月13日,深圳市精倫裝飾工程有限公司與死者家屬簽訂了《和解協議書》,一次性賠償死者家屬共計50萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發生于2018年4月6日15時58分左右,事故發生后,現場人員立即將楊清德送往龍崗中心醫院搶救。16時30分左右, 楊清德經搶救無效死亡。
區安監局接到事故報告,立即組織人員赴現場進行核查,對現場進行調查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
經查,王祥思和楊清德兩人在拆除完上半部分墻體時,下到地面,從右往左用鐵錘繼續拆墻,未嚴格遵守從上至下,逐層分段進行拆除的施工工序,也未采取相應的防墻體傾倒、坍塌的防護措施,導致拆除過程中墻體失穩突然發生坍塌,楊清德在躲避時由于地面的碎磚塊未及時清理導致其摔倒在地,躲避不及被倒塌的墻體砸中致死。
(二)間接原因
1.深圳市精倫裝飾工程有限公司未按要求落實安全生產主體責任,未制定專門的拆除施工方案,未采取有效的安全防護措施,對作業現場安全管理不到位,未能及時發現和制止從業人員的違章冒險作業行為。
2.安全培訓教育不到位。經查,深圳市精倫裝飾工程有限公司未按要求組織現場作業人員進行相應安全培訓教育和安全技術交底,作業人員安全意識淡薄,忽視危險,冒險作業,導致事故發生。
(三)事故性質
經過對事故原因的分析,該事故是一起因施工單位未認真履行安全生產主體職責,安全管理不到位;作業人員冒險作業而導致的生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
(一)死者楊清德,對拆墻所存在的危險性認識不足,冒險拆除墻體,承擔該起事故的直接責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其相應法律責任。
(二)深圳市精倫裝飾工程有限公司,未按要求落實安全生產主體責任,未制定墻體破拆工程施工方案,對作業現場安全管理不到位,對作業人員的安全培訓教育不夠,對事故發生負主要責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定對深圳市精倫裝飾工程有限公司進行處罰。
(三)深圳市精倫裝飾工程有限公司主要負責人劉公明未認真履行自身安全生產管理職責,對本單位安全生產工作督促檢查不力,未及時消除事故隱患,對事故發生負領導責任。建議由區安全生產監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定對公司負責人劉公明進行處罰。
(四)施工現場負責人王祥思未認真履行現場安全管理職責,忽視危險存在,管理不到位,拆除施工未采取相應的安全防護措施,違章指揮,冒險作業,導致事故發生,對事故發生負管理責任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關依法追究王祥思刑事責任。
六、監管部門履職情況
2018年3月30日上午10時30分左右,龍崗街道平南社區安全辦巡查員溫文彬、方崇山、李偉強在開展消防安全工作日常排查整治工作時,發現植物園路383號整棟樓正處于改造裝修狀態,巡查員馬上進入現場進行檢查,在1樓未發現施工人員,隨即逐層尋找,在4樓發現施工隊伍。現場排查發現施工人員未佩戴安全帽,各層電梯口未設置防護欄,存在較大安全隱患。巡查員溫文彬現場要求施工單位立即整改,采取可靠的安全防護措施,同時巡查員方崇山與施工單位簽訂了《零星裝修和施工安全風險告知書》3份,其中2份由巡查員李偉強分別張貼于該裝修施工樓屋1樓門柱處和樓道口鐵門上,另一份由平南社區存檔備案。
七、事故教訓和整改措施
(一)零星裝修工程施工單位負責人要加強本單位的安全生產管理工作,建立健全本單位安全生產責任制,組織制定本單位安全培訓教育制度,全面提升管理人員的責任意識和施工人員的安全意識,督促、檢查施工現場的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。
(二)零星裝修工程施工單位應吸取本起事故的深刻教訓,切實落實安全生產主體責任,加強施工現場管理。制定安全生產規章制度和操作規程并督促作業人員嚴格遵守,對存在安全事故隱患的危險作業應編制專項施工方案、制定相應預防措施并安排專人進行現場安全管理,施工現場要做到工完料盡場地清,保證施工現場符合安全生產的條件。
(三)區各相關單位應吸取教訓,立即在全區開展零星作業、小散工程和建筑施工領域的排查整治;充分發揮安監網格員、消防三小網格員、出租屋網格員力量,把全區正在施工的零星作業和小散工程全部備案登記,同時加強日常巡查,實行人盯人、面對面宣傳教育,督促施工人員采取安全措施;對于不符合施工條件、存在事故隱患的,堅決采取“先停工、再整改,整改合格再復工”的措施,以強硬手腕避免類似事故再次發生。