2018年7月10日凌晨3時15分左右，位于鹽城市建湖縣寶塔鎮境內建湖縣宏大油品有限公司發生一起生產安全事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經濟損失約240萬元。

一、事故發生單位概況及有關情況

（一）事故發生單位概況

建湖縣宏大油品有限公司（以下簡稱“宏大油品公司”），該公司成立于2008年10月28日，位于建湖縣寶塔鎮寶塔村十組，法定代表人：陸繼宏，有限責任公司，注冊資本6000萬元整，統一社會信用代碼：913209256821752025。經營范圍：廢油再生凈化（除危化品）、危險廢物經營（除危險化學品）（憑許可證經營）；燃料油、蠟油、油漿、瀝青、潤滑油銷售等。公司總經理：王國懷；分管安全生產副總經理：黃斌；生產廠長兼安全員：符學東。該公司前身為建湖縣宏大廢油凈化廠，成立于1997年3月，2008年8月更名為建湖縣宏大能源綜合利用廠，2009年4月再次更名為建湖縣宏大油品有限公司。

圖1 事故現場勘查示意圖（原網站無圖--小編注）

1.釜塔式蒸餾車間及事故蒸餾釜基本情況

宏大油品公司廠區主要有三個生產車間，分別為常減壓精餾車間、精制車間、釜塔式蒸餾車間。發生事故的釜塔式蒸餾車間位于生產廠區西北側，西側為射陽河，北側為二層職工宿舍樓（民用建筑），東側為污水處理池，南側為公司內部鍋爐房。車間南北長約44.3米，寬約10.2米,共計十三臺套蒸餾釜(南側三只為新增）。 

發生事故的原2#（由南向北第5只）蒸餾釜，為長10.4米，直徑2.8米的圓柱形，容積約60立方米。蒸餾釜有三個直徑約60公分的人孔，側面有1個料口，頂部東側、西側各有1個通風口和進人口。

2.釜塔式蒸餾裝置工藝流程

圖2 事故車間工藝流程圖（原網站無圖--小編注）

來自原料罐區的含水廢油經泵打入釜塔式蒸餾釜，密封二側封頭及側面封頭，經爐膛點火升溫加熱，110℃前脫出的水份由氣相管經冷卻水槽（敞口水浴冷卻器，內有氣相盤管，企業將盤管稱為盤龍）冷凝后進出水罐。脫水結束后，關閉水汽氣相管，打開分餾塔回流氣相管冷凝器，收集430℃前的餾份，經冷凝后部分回流，不凝氣相去分餾塔，經導熱油加熱及分餾得產品燃料油。

當爐溫達到440℃時進行倒火作業，爐溫降到400℃時進行刷盤龍；刷盤龍前關閉油系統閥門，打開進水閥、脫水氣相管出口閥、倒火罐進口閥，關閉出水罐進口閥，高溫條件下進入蒸餾釜的水變成高溫蒸汽，通過脫水氣相系統至倒火罐，以清理管道中積聚的重油。

刷盤龍結束后，蒸餾釜內溫度下降到300℃，壓水降溫，水面至結焦界面高點，并打開西側封頭；溫度降到200℃時打開東側封頭，并連接風機進行通風，抽水、降溫至50℃左右，人員進入清焦作業。每批次料蒸餾時間約為6-7天，每只蒸餾釜蒸餾結束后經冷卻降溫、注水、通風置換后，關閉水份氣相管閥門，人工進入釜內進行清焦作業。

3. 釜塔式蒸餾車間生產運營情況

釜塔式蒸餾車間共12人，車間主任馮井飛，清焦工劉為標、繆為澤。另有三個班組，每個班組3人，實行二班三運轉。根據縣環保局要求，2018年6月7日原2#（由南向北第5只）蒸餾釜完成脫水后與其他蒸餾釜一起停產，7月4日開始復產，7月6日，原2#蒸餾釜重新點火。7月9日0時倒火，1：00時刷盤龍，4：00時壓水并通風降溫。7月10日凌晨，新1#蒸餾釜進入刷盤龍作業，當班作業人員為楊定虎、李容成、魏士金，楊定虎任班組長。7月10日3時左右，劉為標、繆為澤對原2#蒸餾釜進行清焦作業。

（二）項目概況

2001年3月，“建湖縣宏大廢油凈化廠”取得建湖縣計劃與經濟委員會《關于同意新上廢油再生利用項目的批復》，項目總投資100萬元，2001年9月，生產廠房、儲罐取得建湖縣公安消防大隊《建筑工程消防驗收意見書》。2006年9月，建湖縣經濟貿易委員會對建湖縣宏大廢油凈化廠二期投資的800萬元《廢油再生綜合利用項目》進行了備案，建筑面積6500平方米，年再生綜合利用廢油1.6萬噸。

2004年9月，“建湖縣宏大廢油凈化廠”取得鹽城市水利局《河道占用許可證》，在寶塔鎮寶塔村十組段射陽河東岸占用河道堤防及其管理范圍，占用面積（含水域）4512平方米，占用岸線88米。2015年9月辦理了延期手續，有效期至2018年9月。經查，該公司在堤防以西釜塔式蒸餾車間北側和精制車間南側有部分擴建，未辦理鹽城市水利局河道占用許可手續。

2013年5月宏大油品公司取得《江蘇省排放污染物許可證》，有效期為2013年6月至2016年5月。根據環保部《固定污染源排污許可分類管理目錄（2017版）》規定：2020年前，78個行業和4個通用工序要將納入排污許可管理，該“廢棄資源綜合利用業”(廢油加工、再生利用)的排污許可證要到2019年換發。在國家規定最后的關門時間尚未取得排污許可證的排污單位，將按無證排污進行處罰。2017年9月通過縣環保局組織的污染防治設施和工藝設備技術改造項目環境保護“三同時”驗收，至事故發生時，未辦理環境保護部門核發的《危險廢物經營許可證》。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2018年7月9日晚11時左右，釜塔式蒸餾車間進行交接班，夜間當班工人共3人，楊定虎負責現場管理并對清焦作業進行監護，魏士金燒鍋爐，李容成協助楊、魏二人工作。7月10日凌晨3時左右，清焦工繆為澤、劉為標穿靴子、帶手套并攜帶鐵锨、鎬準備進入原2#蒸餾釜進行清焦作業，在西側封頭處放入豎梯，繆為澤用鼻子聞了一下，對劉為標說氣味太大，不能進去，劉為標說不要緊，便進入釜內。進入釜內后，劉為標很快昏迷，繆為澤發現劉為標昏迷后，邊呼救邊進入釜中進行施救，隨后當班班長楊定虎也進入釜中進行施救，現場鍋爐工李容成、魏士金一起前來施救，發現楊定虎等人未從釜中出來，魏士金跑到車間北側的職工宿舍樓喊叫車間主任馮井飛前來救人。馮井飛趕到現場，看到三人在釜底昏迷，就離開喊人救援。魏士金、李容成找到一根繩子和一條三角帶，李容成進入釜內進行施救。馮井飛、王洪照趕到現場后，王洪照提醒“釜上脫水氣相管閥門可能未關緊”，馮井飛檢查發現釜上脫水氣相管閥門未關緊，急忙關緊閥門，安排王洪照系好應急繩、佩戴防毒面具入釜逐一將李容成、繆為澤、劉為標、楊定虎救出,并分別將4人送往醫院。李容成經搶救無效死亡，其余3人無生命危險。

（二）事故應急救援情況

事故發生后，公司安排4個車輛分別將4名人員送當地醫院救治。公司主要負責人陸繼宏向寶塔鎮政府領導和當地派出所報告了事故情況，鎮政府領導又及時向縣政府和安監部門上報事故情況并立即趕到事故現場指導應急處置工作。接到報告后，縣政府領導和縣安監部門領導趕到事故現場察看情況并前往阜寧、建湖醫院看望傷者，同時，安排傷者楊定虎、劉為標轉院救治。 

（三）事故善后處理情況

事故發生后，建湖縣政府、寶塔鎮政府領導積極開展了善后處理工作，安撫、穩定死者親屬情緒。7月11日宏大油品公司與李容成家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。至目前，2名傷者仍在醫院做康復治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員基本情況

事故共造成1人死亡，3人受傷。

死者李容成，男，65歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間鍋爐工，建湖縣寶塔鎮聯合村人，身份證號碼：xxx。

傷者劉為標，男，64歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工，建湖縣寶塔鎮寶塔村人。

傷者繆為澤，男，68歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工，建湖縣高作鎮長北村人。

傷者楊定虎，男，56歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間班組長，建湖縣寶塔鎮辛莊居委會人。

（二）直接經濟損失

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》進行計算，該起事故直接經濟損失約240萬元。

四、事故原因分析及性質

（一）直接原因 

原2#蒸餾釜脫水流程中二個閥門未按規程關閉到位，且未采取加裝盲板進行有效隔離、切斷或拆除管道等物理隔斷措施，導致正在進行刷盤龍的新1#蒸餾釜產生的有毒有害氣體竄入待清焦作業原2#蒸餾釜內。清焦作業人員未對原2#蒸餾釜內氧含量、有毒氣體（物質）濃度進行檢測、未佩戴個體防護用品盲目入釜作業。

（二）間接原因

1．安全教育培訓不到位。宏大油品公司未按規定開展安全教育培訓，現場作業人員安全意識淡薄，缺乏基本安全常識，未能掌握了解受限空間內可能存在有毒有害物質和窒息性氣體，缺乏必要的應急處置和自救互救能力。

2．違規進行有限空間作業。宏大油品公司未按規定對有限空間作業人員開展安全技術交底，未編制有限空間專項作業方案,未對作業現場可能存在的危險有害因素未進行辨識并告知作業人員，未進行受限空間作業許可審批程序并落實必要的安全防范措施。作業人員未配戴個人勞動保護用品，作業前半小時內未按規定進行氧含量及有毒氣體含量檢測。

3．安全管理存在漏洞。宏大油品公司未嚴格執行受限空間作業安全管理制度，未編制受限空間專項應急預案并進行演練，生產現場未按規定配置有毒有害氣體檢測儀、長管式空氣呼吸器等應急救援器材，安全檢查不到位，隱患排查治理責任和措施不落實，監護人員對作業人員的違章作業行為未能及時制止和糾正。

4.行業監管和屬地監管存在薄弱環節。相關行業主管部門未能做到管行業必須管安全，屬地鎮政府對有限空間作業安全監督管理工作不夠重視，未能吸取同類型的事故多發的教訓，對有限空間作業安全監督專項檢查流于形式。

（三）事故性質認定

經調查組認定，宏大油品公司“7·10”事故是一起生產安全責任事故。

五、相關部門和單位履職情況

（一）建湖縣經信委

2006年9月宏大廢油凈化廠以廢油再生綜合利用項目向縣經信委申請并取得備案。按照國家工信部2015年第79號公告《廢礦物油綜合利用行業規范條件》第二條、第三十四條之規定，縣經信委作為行業主管部門，應當負責對宏大油品公司執行規范條件的情況進行監督管理，配合工商、環保等部門開展聯合執法，加強對企業的監督檢查。縣經信委對自身應該負有的監管職責認識不到位，未履行職責，未將宏大油品公司納入縣經信委安全生產監督管理范圍內，未對宏大油品公司采取過安全檢查、隱患排查、業務指導等工作，對宏大油品公司安全管理混亂、安全措施執行不到位的情況，應當負有主要監管責任。

（二）建湖縣環保局

縣環保局對宏大油品公司依法履行了環評審批手續，在日常監管工作中對宏大公司的現場檢查基本到位，2017年3月發現宏大公司存在生產車間跑冒滴漏、部分生產設備和污染防治設備老化、廠區環境混亂等問題，縣環保局要求其停產整改，9月對宏大油品公司污染防治設施和工藝設備技術改造項目進行“三同時”環保驗收并通過，同意其恢復生產。但按照國家規定，宏大油品公司作為廢礦物油綜合利用企業，還須取得省環保廳頒發的《危險廢物經營許可證》，方可生產經營。受建湖縣環保局委托，建湖縣環境監察局在對宏大油品公司執法檢查時，發現企業未按營業執照登記內容生產經營，且未獲得省環保廳頒發的《危險廢物經營許可證》的情況下，以購進的半成品油料作為生產原料加工生產、超范圍經營，未要求企業進行整改及向其他有關職能部門通報，對宏大公司該起事故發生負有一定責任。

（三）建湖縣寶塔鎮政府及相關部門

寶塔鎮政府對鎮經貿中心、鎮環保辦的有關工作職責組織領導、督查檢查不到位。

鎮經貿中心作為縣經信委的對口部門，未能協助履行對宏大油品公司的行業主管職能，未能開展日常檢查、業務指導等工作。

鎮環保辦協助縣環保局對宏大油品公司正常開展了一定的監管監察工作，但工作中存在不細不實不全面，日常檢查未作記錄，對是否取得《危險廢物經營許可證》等應當作為檢查內容等疏于檢查。

六、事故責任分析和對相關事故責任者的處理建議

（一）事故相關責任人的處理建議

1.建議追究刑事責任人員

（1）陸繼宏，男，57歲，宏大油品公司董事長。未認真履行安全生產管理職責，未嚴格落實各崗位安全生產責任制和事故隱患排查整改責任，危險有害因素風險辨識工作未開展，安全教育培訓、應急救援管理工作不到位，非法組織生產經營，并造成亡人的嚴重后果，對事故發生負有主要責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關處理。

（2）王國懷，男，61歲，宏大油品公司總經理。未認真履行安全生產管理職責，安全生產責任落實不到位，安全生產工作監督、檢查、指導不到位，非法生產經營，并造成亡人的嚴重后果，對事故發生負有重要責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關處理。

2.建議給予紀律處分及問責人員

（1）謝恒國，男，42歲，建湖縣寶塔鎮環保辦負責人。對宏大油品公司未按營業執照登記內容生產經營，且未獲得省環保廳頒發的《危險廢物經營許可證》的情況下，以半成品油料作為生產原料加工生產，未要求企業進行整改及向其他有關職能部門通報，未正確履行監管職責，對事故發生負有監管責任，建議建湖縣監委給予誡勉談話。

（2）姜海亮，男，56歲，建湖縣寶塔鎮經貿中心辦事員，承擔經貿中心日常工作，按管行業必須管安全的要求，安全監督管理工作不力，安全檢查不細、不實，未正確履行監管職責，對事故發生負有監管責任，建議建湖縣監委給予誡勉談話。

（3）李永秀，女，42歲，建湖縣寶塔鎮工會主席，分管鎮經貿中心。對管行業必須管安全生產工作落實不到位，安全生產工作督查、指導不力，未正確履行監管職責，對事故發生負有領導責任，建議建湖縣監委給予警示約談。

（4）唐勝，男，40歲，建湖縣寶塔鎮副鎮長，分管鎮環保辦。對宏大油品公司未取得危險廢物經營許可證違法生產經營行為失察，未正確履行監管職責，對事故發生負有領導責任，建議建湖縣監委給予警示約談。

（5）胡仁民，男，42歲，建湖縣環境監察局副局長。對宏大油品公司未取得危險廢物經營許可證違法生產經營行為失察，未正確履行監管職責，對事故發生負有領導責任，建議建湖縣監委給予警示約談。

（6）劉玉山，男，52歲，建湖縣經信委（產業辦）副主任。按管行業必須管安全生產工作的要求，對宏大油品公司未履行行業監管職責，未落實安全措施，對事故發生負有領導責任，建議建湖縣監委給予警示約談。

（7）肖漢宏，男，52歲，建湖縣經信委主任。按管行業必須管安全生產工作的要求，對行業主管部門安全監管職責落實不到位，對事故發生負有領導責任，建議建湖縣監委給予提醒談話。

3.其他責任人員

（1）劉為標，男，64歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工。安全意識淡薄，沒有按照規定配備防毒面具等防護用品，盲目進入存在有毒有害氣體有限空間，違章作業，對事故的發生負有直接責任，建議由寶塔鎮安監站批評教育。

（2）繆為澤，男，68歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工。安全意識淡薄，沒有按照規定配備防毒面具等防護用品，盲目進入存在有毒有害氣體有限空間進行施救，對事故的發生負有直接責任，建議由寶塔鎮安監站批評教育。

（3）楊定虎，男，56歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間班組長。安全意識淡薄，沒有按照規定配備防毒面具等防護用品，盲目進入存在有毒有害氣體有限空間進行施救，未有效落實監護、救護措施，對事故的發生負有直接責任，建議由寶塔鎮安監站批評教育。

（4）李容成，男，65歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間鍋爐工。安全意識淡薄，沒有按照規定配備防毒面具等防護用品，盲目進入存在有毒有害氣體有限空間進行施救，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

（5）馮井飛，男，52歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間主任。未認真履行安全生產管理職責，未開展有限空間作業安全辨識、審批、監護監控等工作，未按規定開展崗位安全教育，未嚴格開展本班安全檢查，督促本班操作人員按安全操作規程作業，未及時糾正違章和不安全行為，對該起事故發生負有責任，建議由建湖縣安監局依法給予罰款的行政處罰。

（6）符學東，男，42歲，宏大油品公司生產廠長兼安全員。未認真履行安全生產管理職責，未嚴格執行安全生產規章制度，未按規定對操作人員開展安全教育培訓，違規安排未經安全培訓考核合格的操作人員上崗作業，未按規定開展安全檢查，未及時發現和消除事故隱患，對該起事故負有責任，建議由建湖縣安監局依法給予罰款的行政處罰。

（7）黃斌，男，69歲，宏大油品公司分管安全生產副總經理。未認真履行安全生產管理職責，安全生產責任落實不到位，安全生產工作監督、檢查不到位，對事故的發生負有責任，建議由建湖縣安監局依法給予罰款的行政處罰。

（二）事故相關責任單位的處理建議

1.宏大油品公司。未有效落實安全生產責任，未建立健全崗位安全生產責任制，未嚴格執行有限空間作業安全生產管理規章制度和安全操作規程，未按規定對有限空間作業負責人、作業人員、救援人員、監護人員開展專項安全培訓教育和安全技術交底，未按規定定期開展安全檢查，夜班生產安全巡查缺失，從業人員未能掌握本崗位的應急處置措施，作業現場未設置必要的有限空間作業安全警示標志和安全應急措施，對安全生產工作檢查不嚴格、不細致、不全面，未及時發現并整改事故隱患。對事故發生負有主要責任，建議由建湖縣安監局依法給予罰款的行政處罰，并納入安全生產不良記錄“黃名單”管理對象。

2.建湖縣寶塔鎮政府。對鎮經貿中心、環保辦、安監站工作督查指導不力，對轄區內企業安全生產監管不到位，有限空間作業專項安全檢查工作督查、指導不力，責成其向建湖縣人民政府作書面檢查。

3.建湖縣經信委。作為宏大油品公司的行業主管部門，，未按照“管行業必須管安全”要求，認真履行安全生產行業監管職責，安全生產工作部署、督查不力，對事故發生負有監管責任，責成其向建湖縣人民政府作書面檢查。

4.建湖縣環保局。發現企業未按營業執照登記內容生產經營，且未獲得省環保廳頒發的《危險廢物經營許可證》的情況下，以半成品油料作為生產原料加工生產，未要求企業進行整改及向其他有關職能部門通報，對事故發生負有監管責任，責成其向鹽城市環保局作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）強化責任意識，督促企業依法開展生產經營活動。縣經信委要按照“管行業必須管安全”的要求，積極履行相關行業安全監管職責，全面從嚴做好再生資源回收利用行業的安全管理工作。縣環保局要嚴格將《危險廢物經營許可證》持有情況納入日常檢查范圍，并督促企業落實整改并向相關部門通報。

（二）強化監督執法，從嚴做好有限空間作業安全監管。建湖縣政府相關部門以及寶塔鎮政府要加大執法檢查力度，立即開展有限空間作業安全隱患專項整治工作，摸清轄區內涉及有限空間作業的企事業單位，建立基礎臺賬。要對排查出的隱患，逐一登記、督促整改、跟蹤問效，切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。要按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》和《工貿行業重大生產安全事故隱患判定標準（2017版）》等有關規定，嚴格落實“四個一律”執法措施和安全生產領域失信聯合懲戒制度，督促相關工貿企業對有限空間進行辨識建檔，建立健全有限空間作業安全管理規章制度和操作規程，落實各項安全防范和應急措施，在醒目位置設置安全警示標志，建立并落實作業審批制度，嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的規范程序，在檢測、防護、監護等安全條件確認情況下實施作業。要將工貿企業有限空間摸排、檢查工作與日常監督執法、各類專項治理、安全生產大檢查等工作結合起來，將有限空間作業條件確認工作融入安全生產標準化建設、隱患排查治理體系建設、工貿行業較大危險因素辨識管控計劃、應急救援預案編制演練等工作中，多管齊下，不斷鞏固和提升工貿行業有限空間作業安全管理水平。

（三）強化企業主體責任，切實提高安全管理水平。宏大油品公司要強化安全意識，按照“一必須、五到位”的要求，建立健全全員安全責任制，完善安全管理規章制度和操作規程，保障安全生產投入，深化安全生產宣教培訓，強化有限空間等危險作業管理措施，切實開展安全檢查和隱患排查，真正夯實安全生產工作基礎。要結合自身生產工藝特點和相關技術標準，制定針對性、具有可操作性的應急預案，開展經常性應急演練，強化物資保障和組織體系建設，切實提高從業人員的應急意識和自救互救能力。要按規定配備符合國家標準要求的通風、檢測、照明、通訊、應急救援設備和必要的自救器、呼吸防護用品等個人防護用品裝備，提升技術防范和應急處置能力。有限空間內發生險情，監護人員應及時報警，救援人員應在做好自身防護后實施救援，禁止不具備安全條件的盲目施救。

（四）強化宣教培訓，著力提高從業人員安全防范意識和能力。建湖縣相關部門要認真組織開展有限空間安全培訓工作，強化基層工貿安全監管人員履職能力，著重圍繞提高企業主要負責人安全意識這一關鍵，督促企業開展內部安全培訓和事故警示，切實使員工掌握有限空間作業風險、作業要求和工作程序。尤其要對有限空間作業負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，并專門記錄。要擴大有限空間作業安全宣傳途徑和范圍，通過微信、微博、網站、報紙、電視等各種媒體，加大宣傳工作力度，普及有限空間等危險作業安全常識和科學施救知識，提高全社會安全意識,努力壓降有限空間安全事故，促進安全生產形勢穩定向好。

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