2018年7月8日2時左右，蘇州必源環保工程有限公司(以下簡稱“必源環保公司”)操作工在張家港市沙洲印染紡織進出口有限公司(以下簡稱“沙洲印染公司”)污水處理廠1#沉淀池進行巡查作業過程中，發生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監局、監察委、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組對該事故進行了調查，現將事故調查情況報告如下：

一、事故相關情況

1．必源環保公司位于蘇州高新區泰山路2號，企業類型為有限責任公司，法定代表人何學軍，注冊資本1100萬元，公司成立于2006年12月20日，經營范圍：環保、節能工程承包及工藝設計、施工；環保設施的管理；節能、清潔環保技術的研發、技術轉讓、技術咨詢、技術服務；節能環保設備、產品研發、制造、銷售；非危險化工產品銷售。

2．沙洲印染公司位于錦豐鎮合興振興路，企業類型為有限責任公司，法定代表人譚惠亞，注冊資本8000萬元，公司成立于1997年2月22日，經營范圍：印染布、服裝制造，建筑用石材加工，紡織原料購銷，經營和代理各類商品及技術的進出口業務。

3．事故地點：沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池。

4．現場勘查情況：現場位于沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池，沉淀池建于地面以上，通往沉淀池水面上方有樓梯連接。1#沉淀池四周有高為0.7米高的砌筑護欄，沉淀池水深5米，東西長20米，南北寬為20米，順東西向為分隔為5格小池，小池南側有寬為1.6米的水泥板通道，在南北兩邊的水泥板通道上安裝有吸泥機行車鋼質導軌，導軌上方為裝有5臺吸泥機的行車，5臺吸泥機對應著5格小池，每臺吸泥機噴有1到5的編碼，吸泥機的行車上安裝有電器設備、閥門開關等設備設施，行車寬度為1.8米，東西兩側安裝有水管護欄，護欄未設置人行上下通道口，護欄中間的間隙足以作業人員穿越，護欄高為0.8米，行車平臺距水泥板通道的高度0.68米。行車沿東西方向往返運動，運動速度為每分鐘2至3米。

5.服務協議簽訂情況：2017年1月15日，沙洲印染公司與必源環保公司簽訂了一份《污水處理廠運行服務協議》，協議明確沙洲印染公司委托必源環保公司對沙洲印染公司污水處理廠進行運行服務，沙洲印染公司負責監督經營管理。委托運行期為五年，運行期自2017年1月1日算起。

二、事故經過及事故救援情況

2018年7月8日2時左右，必源環保公司操作工王麗芬、薛秀娟兩人來到沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池巡查，發現沉淀池水位偏高，王麗芬、薛秀娟沿第二道沉淀池南側水泥板通道走到整個沉淀池中部，吸泥機行車向東緩速運動，王麗芬準備順向攀爬到吸泥機行車上調節吸泥閥門開關時，由于腳下打滑掉入第二道沉淀池中，正在王麗芬后方的薛秀娟看到王麗芬掉入池，立即叫來一起值夜班的工友，工友撥打了“110”電話。事后當地公安請專業打撈隊伍在沙洲印染公司的配合下共同組織打撈，并于凌晨4時30分左右將王麗芬從沉淀池中打撈出來，經確認已經死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡，死者王麗芬，女，1967年4月生，本市錦豐鎮悅來村人。事故直接經濟損失117萬元。

四、事故原因分析及事故性質

1．事故的直接原因：操作工在未穿戴救生衣的情況下進入沉淀池通道，攀爬吸泥機行車時站立未穩掉入沉淀池中，直接導致事故發生。

2．事故的間接原因：必源環保公司未認真開展作業現場安全風險辨識，對可能掉入沉淀池未采取風險管控措施，對職工安全教育培訓不到位；未認真開展事故隱患排查治理工作，未能及時發現職工因工作需要經常攀爬吸泥機行車的不安全行為，未能及時消除污水廠運行區域存在的事故隱患。

3．事故性質：事故調查組經調查，認定該事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1．死者王麗芬，在未穿戴救生衣的情況下進入沉淀池通道，攀爬吸泥機行車時站立未穩掉入沉淀池中直接導致事故發生，王麗芬對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2．污水廠負責人馮玉彬，未認真開展事故隱患排查治理工作，未能督促職工嚴格執行安全生產規章制度，未能及時發現和糾正職工的不安全行為，馮玉彬對該起事故負有責任，建議必源環保公司按企業相關規定進行處理。

3．必源環保公司法定代表人何學軍，未認真履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，何學軍對該起事故負有領導責任，建議安監部門對何學軍依法進行行政處罰。

4．必源環保公司執行安全生產法律法規不嚴，對職工安全教育培訓不到位，未認真開展風險辨識和隱患排查，未能及時發現和糾正職工的不安全行為。必源環保公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該單位依法進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．必源環保公司必須深刻吸取“7.8”事故教訓，嚴格執行國家的安全生產法律法規，進一步健全和完善安全生產規章制度，加大對作業現場的隱患排查治理力度。

2．必源環保公司要進一步加強對職工的安全生產教育和培訓，督促從業人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，不斷提高從業人員的安全意識和自我防范意識；完善生產安全事故應急救援預案并定期組織演練，杜絕各類事故的發生。

3．沙洲印染公司要進一步加強對外協單位安全管理工作，加大安全生產獎罰考核力度，督促外協單位落實安全生產主體責任，提高自身安全生產管理水平，確保安全生產。