2018年7月20日16時21分許，云浮市云城區興云東路的云浮市益華國際廣場（原云浮百盛國際廣場，以下簡稱“益華廣場”）三樓正在裝修的云城區正哥餐廳（以下簡稱“正哥餐廳”）內發生燃氣爆炸事故，事故造成2人死亡，11人受傷，直接經濟損失約820萬元人民幣。

一、基本情況

（一）事故有關單位基本概況

1.云浮市泰瑞百盛房地產開發有限公司（以下簡稱“百盛公司”），是益華廣場業主方。該公司位于廣東省云浮市世紀大道中路永利酒店7樓（市國稅局東側），工商注冊成立于2011年2月8日，企業類型為有限責任公司(法人獨資)，注冊資本999萬元人民幣，統一社會信用代碼914453025701341238，法定代表人鄧志鵬，經營范圍包括房地產開發經營，旅游渡假項目的建設，旅游信息服務；園林綠化工程設計、施工、咨詢，對農業（含畜牧業）、體育產業、旅游產業、酒店的投資；物業管理服務，企業管理、商場物業租賃與管理。該公司具備從事房地產開發經營業務的四級資質，益華廣場于2015年4月28日開工建設，2017年10月27日通過竣工驗收，并于2017年12月27日報云浮市住房和城鄉建設局備案。

2.深圳東大國際工程設計有限公司（以下簡稱“東大公司”），是益華廣場建筑工程項目的設計單位。該公司位于廣東省深圳市南山區粵海街道科技園南區粵興五道9號深圳北理工創新大廈16層1601室，工商注冊成立于2005年12月20日，屬有限責任公司，注冊資本550萬元人民幣，統一社會信用代碼914403007839006373，法定代表人滿鋼，經營范圍包括建筑工程設計、建筑工程咨詢、裝飾設計(以上取得建設行政主管部門頒發的資質證書方可經營);景觀藝術設計、園林設計、展覽展示設計、建筑裝飾材料的技術開發、信息咨詢(不含限制項目)。

3.湖北全洲揚子江建設工程有限公司（以下簡稱“全洲公司”），是益華廣場建筑工程項目的施工單位。該公司位于湖北省孝感市香澳路5號附近，該公司工商注冊成立于1993年2月2日，屬有限責任公司，注冊資本35000萬人民幣，統一信用代碼914209001808128499， 法定代表人熊青林，經營范圍包括按資質等級證從事建筑工程施工及室內外裝飾工程施工、水泥預制品生產、加工;憑資質等級證從事公路路基工程施工;憑資質等級證從事鋼結構專業承包、市政公用工程總承包、商品混凝土加工;憑資質等級證從事園林綠化工程專業承包;木制品加工;鋼材、木材、建筑材料、裝飾材料批發兼零售。

4.東莞市建設監理有限公司（以下簡稱“東莞監理公司”），是益華廣場建筑工程項目的監理單位。該公司位于廣東省東莞市南城區新城市中心區石竹花園D座202A室，工商注冊成立于1993年10月20日，屬有限責任公司(自然人投資或控股)，統一企業信用代碼914419002818310966，注冊資本397.09萬元人民幣，法定代表人劉永強，經營范圍包括工業與民用建筑監理、建筑技術服務。

5.云浮市中燃城市發展有限公司（以下簡稱“云浮中燃公司”），位于云浮市區環市中路高峰豬沖口段西側（地號：19-02-0110），工商注冊成立于2008年5月19日，統一社會信用代碼9144530067515274XB，注冊資本為2000萬人民幣，法定代表人張丙愛，總經理童水鳳，經營范圍包括建設和經營云浮市城區范圍內的天然氣管網及相關設施，以管道形式輸配、生產、銷售和供應天然氣；天然氣、液化氣的開發、建設、經營；車用天然氣的供應和加氣站經營；設計、生產制造、銷售、檢測及維修燃氣設備（不含特種設備）、燃氣器具。該公司已取得管道天然氣的經營許可

6.中晨宏遠建設工程有限公司（以下簡稱“中晨宏遠公司”），是云浮市天然氣利用工程的施工總包單位。位于遼寧省遼陽市太子河區榮興路120號，該公司原名稱是中燃宏遠工程建設有限公司，于2018年4月4日變更為現名稱，是中國燃氣控股有限公司旗下的子公司，屬法人獨資企業，工商注冊成立于1997年3月26日，統一社會信用代碼91211000121964738D,注冊資金8000萬元人民幣，法定代表人謝雄奇，經營范圍包括市政公用工程施工總承包壹級,建筑、機電、石油化工、電力工程施工總承包,壓力管道安裝改造維修,建材、機械設備、五金產品、金屬及金屬礦、塑料板、塑料管、塑料型材批發及零售,建筑工程機械與設備租賃,金屬結構件加工及安裝,室內家用電器修理服務。該公司具備編號為（遼）JZ安許證字〔2011〕003973-1/2的《安全生產許可證》，編號為D221005695的《建筑業企業資質證書》（市政公用工程施工總承包二級資質），編號為TS3810585-2018的《特種設備安裝改造維修許可證》（壓力管道），可以從事GA1乙級長輸管道和GB1（含PE管專項）級公用管道的安裝。

7.洛陽石化工程建設集團有限責任公司（以下簡稱“洛陽石化公司”），是云浮市天然氣利用工程監理單位。該公司位于洛陽市吉利區中原路167號，公司類型是有限責任公司(自然人投資或控股)，工商注冊成立于1995年8月15日，統一信用代碼91410300737407681D，注冊資本7600萬元人民幣，法定代表人是楊廣舉，經營范圍包括承包大中小型石油化工基建項目及民用建筑工程；測繪；化工、石油工程監理（甲級）、市政公用工程監理（甲級）、房屋建筑工程監理（甲級）、機電安裝工程監理（乙級）；建筑材料、化工產品（不含危險品）、化工設備、機械設備、電子儀器設備（不含醫療設備）的銷售；房屋租賃；普通貨物倉儲。該公司具備市政工程監理甲級資質，有效限期至2019年11月17日。

8.吉林北方建業勞務服務有限公司（以下簡稱“北方建業公司”），是云浮市天然氣利用工程施工勞務分包單位。該公司位于吉林省吉林市龍潭區宣化路東方新村1號樓1-W-7號網點，公司類型是有限責任公司(自然人投資或控股)，工商注冊成立于2003年1月9日，統一信用代碼91220203744567122B，注冊資本580萬元人民幣，法定代表人是劉德明，經營范圍包括建筑安裝；建筑勞務分包。（憑資質實施經營）；提供非標設備管道制造加工、修理修配；建筑工程技術咨詢服務，勞務服務。未取得壓力管道安裝資質。

9.陳秀堂施工隊，是云浮市天然氣利用工程的施工單位，負責人是陳秀堂。陳秀堂與北方建業公司簽訂了勞動合同和《內部承包勞務合同》，其施工隊工人與北方建業公司也簽訂了勞動合同，該施工隊未取得壓力管道安裝資質，施工隊工人沒有燃氣管道安裝從業資質。

10.正哥餐廳，位于云浮市云城區興云東路270號益華百盛國際廣場第三層，工商注冊成立于2018年6月7日，屬個體工商戶，統一社會信用代碼：92445302MA51TM3T1T，經營者是覃金泉，經營范圍：餐飲服務。該餐廳在爆炸事故中嚴重損毀。

（二）事故有關人員基本情況

1.李焱軍，男，漢族，25歲，大學文化程度，廣東省云浮市云城區高峰街道人，現任云浮中燃公司生產運營部巡線員。未取得燃氣企業從業人員專業培訓考核合格證書等上崗資格。  

2.童水鳳，女，37歲，云浮市云城區云城街道人，現任云浮中燃公司總經理。

3.王立華，男，36歲，廣東省河源市源城區人，現任云浮中燃公司工程總監。

4.梁育東，男，32歲，云浮市云城區云城街道人，現任云浮中燃公司生產運營部經理。

5.陳新容，男，33歲，中共黨員，廣東省羅定市金雞鎮人，現任云浮中燃公司安監部經理。

6.黃靈發，男，34歲，中共黨員，云浮市云安區高村鎮人，現任云浮中燃公司工程部經理。

7.黃樹民，男，27歲，云浮市云安區富林鎮人，現任云浮中燃公司工程部現場管理主管。

8.鐘肖連，女，26歲，云浮市云城區高峰街道人，云浮中燃公司設計與預算主管。

9.伍海濤，男，27歲，云浮市云城區前鋒鎮人，云浮中燃公司工程部現場管理及設計預算員，負責正哥餐廳燃氣管道安裝工程的現場管理工作。

10.陳秀堂，男，39歲，四川省中江縣人，陳秀堂施工隊負責人。

11.買玉瑞，男，36歲，寧夏海原縣人，陳秀堂施工隊帶班組長。

12.劉德明，男，57歲，吉林省吉林市昌邑縣人，是北方建業公司的法定代表人、勞務分包合同中的駐工地現場負責人。

13.范繼學，男，53歲，四川省中江縣人，洛陽石化公司的云浮市天然氣利用工程項目的監理工程師，其于2014年12月12日取得了中國建設監理協會化工監理分會發放的工程項目監理工程師崗位資格證（證書編號：化建監工字第201421599），但該資格證書已過期。

14.孟香玲，女，中晨宏遠公司的云浮市天然氣利用工程的項目經理、中晨宏遠公司與北方建業公司簽訂的勞務分包合同中的駐工地的項目經理。

15.錢文科，男，益華廣場建設項目工程的施工單位全洲公司的項目經理。

16.昌盛，男，益華廣場建設項目工程施工監理單位東莞監理公司的總監理工程師。

（三）云浮市天然氣利用工程相關單位的關系

1.云浮中燃公司將云浮市天然氣利用工程發包給中晨宏遠公司，雙方公司代表于2018年6月21日簽訂云浮市天然氣利用工程建設施工合同〔合同編號云浮中燃施合字（2018）001號〕，合同中明確：工程規模和特征包括中壓市政管網工程、低壓庭院工程及戶內安裝工程；合同期限從2018年4月1日起至2019年3月31日止；工程質量標準按照國家及行業標準設計要求及相關技術文件施工驗收，質量達到合格標準；監理單位委派的監理工程師是黃伙輝，發包人代表是云浮中燃公司工程總監王立華，發包人派駐的現場工程師是云浮中燃公司工程部經理黃靈發，承包人委派的項目經理是孟香玲；未經發包人書面同意，承包人不得將承包工程的任何部分分包；經發包人書面同意的工程可以采取專業或勞務的形式合法分包，工程分包。合同附件中的安全施工協議書，明確了各自的安全施工責任。

2.中晨宏遠公司將云浮市天然氣利用工程施工勞務分包給北方建業公司，雙方公司代表于2018年4月1日簽訂《建設工程施工勞務分包合同》〔合同編號工程公司勞分合字（2018）B036號〕,合同內附有《燃氣工程施工質量安全協議書》，合同期限從2018年4月1日起至2019年3月31日止，分包范圍是為項目提供勞務服務。同時合同中明確承包人委派的擔任駐工地的項目經理為孟香玲（職稱為工程師），勞務分包人委派的擔任駐工地的現場負責人是劉德明（職稱為工程師），禁止轉包或再分包，勞務分包人不得將本合同項下的勞務作業轉包或再分包給他人。

3. 洛陽石化公司與云浮中燃公司2018年4月1日簽訂《工程施工監理合同》，由洛陽石化公司負責云浮市天然氣利用工程的監理工作，監理期限自2018年4月1日至2019年3月31日。2018年6月1日前的監理員是黃伙輝，6月1日后的監理員是范繼學。

4.北方建業公司將云浮市天然氣利用工程施工勞務分包給陳秀堂，雙方簽訂編號為吉林北方內包合字（2018）058號的《內部承包勞務合同》，工程勞務項目由北方建業負責實施，陳秀堂所在施工隊負責具體施工。

（四）事故餐廳情況

       正哥餐廳廚房位于益華廣場三樓，廚房東西長17.2米、南北寬8.64米、高4.46米，面積約148.6平方米，四周墻體為磚墻，相對封閉，有一處供出入的門口，靠近大廳的那幅墻上有三個點單（規格是0.85米×0.45米）的小窗口，天花安裝工作已接近完成，廚具、廚臺和櫥柜等已基本上安裝擺放完畢。事發前正在進行廚房裝修工作，包括燃氣管道安裝、天花安裝施工和空調安裝等。正哥餐廳廚房后面的通道寬1.82米。

（五）正哥餐廳廚房爆炸現場勘驗情況

1.起爆點位于正哥餐廳廚房內。

2.廚房燃氣水平主管（架空部分）已完成固定環節，且已經連接上了位于三樓的燃氣調壓箱內的開關控制閥門，該調壓箱旁的緊急切斷閥未通電但已被拉起打開了。

3.該燃氣主管預留口位于廚房進門處的西點房門口對面天花上方（管口距離廚房地面垂直高度為3.18米，距離廚房樓頂高度為1.28米，距廚房門口水平距離為1.8米），管口向下且沒有任何封堵措施，該燃氣管口垂直點與現場電焊施工點直線距離為6米、與現場切割機及手提磨機的直線距離為5.65米，切割機與另一臺手提磨機的直線距離為0.8米。

4.事故發生前廚房內的燃氣管道安裝尚未完成，燃氣管道安裝施工人員正從事管道的焊接、切割等工作。

5.事故調查組及聘請的專家在云浮中燃公司生產運營部經理梁育東和安監部經理陳新容的陪同下，對事故現場燃氣管道進行勘驗，發現正哥餐廳廚房燃氣管道預留口沒有安裝閥門，管口敞開，經云浮中燃公司提供的手持式燃氣泄漏檢測儀檢測，該管道管口位置有燃氣泄漏報警，管內存在天然氣殘留。(天然氣泄漏點如上圖所示)

（六）益華廣場三層商業主管燃氣工程驗收情況

       2018年5月11日，云浮中燃公司工程部組織對益華廣場三層商業主管燃氣工程進行驗收，參加驗收人員包括云浮中燃公司生產運營部梁育東、工程部黃樹民、安監部陳新容和施工單位買玉瑞等人（客服部何錦燁和監理單位黃伙輝沒有參加），該次驗收因報警器探頭數量不足，法蘭球閥設置在天花，存在安全隱患等問題未通過驗收。但事故調查組分別從百盛公司和云浮中燃公司調取的《云浮市益華國際廣場三層商業主管燃氣工程驗收移交資料》（以下簡稱“驗收移交資料”，兩份材料均出自云浮中燃公司），兩份資料顯示的驗收情況存在差異，且存在冒充簽名情況。經調查發現兩份驗收移交資料上的黃伙輝和何錦燁的簽名均是黃樹民冒簽的，百盛公司提供的該份資料是黃樹民做的虛假資料，該份材料上的簽名，除了黃樹民和陳新容的簽名是本人簽名外，其他人的簽名均是黃樹民冒簽的。

（七）事故發生后事故現場情況

       廚房內不同位置的間隔墻，分別呈不同程度的坍塌、損壞；門、窗、外墻均為由內向外（即廚房內向廚房外）被沖擊向外拋離；廚房內的下方大部分就位的物品（廚具、廚臺）沒有明顯的位移或損壞；廚房空間的上端：天花吊頂、排氣管、電氣部分（線、燈具、中央空調等）均已損毀破壞；廚房內離燃氣泄漏口直線距離不遠的地面上有一臺金屬切割機、金屬切割后留下的金屬碎屑、一個夾著焊條的點焊機（電焊機旁是一段尚未完成焊接的燃氣管道）、一臺小型鼓風機（據現場工人說是屬于廚具的配件）等；廚房東面衛生間的外墻由內向外被沖擊，造成高空向外、向下的墜落，墜落的墻體砸中兩名路過的行人（行人被砸的地面上有血跡）和停放的數輛汽車（不同程度損壞），墻體墜落地面后部分已經破碎，現場未發現墻體構造柱；餐廳南面的玻璃幕墻部分破碎損壞，部分玻璃及鋁合金配件被沖擊散落到廣場門前半徑約50米的范圍，樓下停放的部分車輛也不同程度被損壞；餐廳后面消防通道的3扇消防門和二、三樓之間樓梯的墻上的鋁合金門窗也被爆炸沖擊波損壞。

（八）對事故中倒塌外墻建設情況的專家組意見

       事故廣場的三層層高5.0m，采用框架剪力墻結構，外墻采用200mm厚MU5加氣混凝土砌塊。事故發生時，該三層（46）×（G）～（Ｋ）軸（墻長約11m）外墻因燃氣爆炸致使整幅墻體從三層倒塌并掉下地面。

       通過實地觀察，倒塌墻體支承在約145mm厚200mm寬的飄板上，三層飄板上未見構造柱預留筋；除H軸混凝土柱底部有4條不規則的預留拉筋外，其余墻體與混凝土柱均未見有拉筋；混凝土柱和K軸剩余墻體上未見墻高范圍的系梁預留筋；四層飄板下和梁側無砌體砂漿痕跡和未見預留鋼筋；丁字墻端部成直線斷開；剩余墻體頂部未采用混凝土磚斜砌頂緊。

       通過查閱該廣場相關設計施工圖紙，該倒塌墻體部分未按GS-02結構設計總說明（二）圖中第9條非結構構件的設計要求進行施工，存在以下問題：

1、未按9.1.5設計要求，沿混凝土柱全高每隔500～600mm留設2Φ6拉筋并沿墻體全長貫通設置。

2、未按9.1.6設計要求，當墻長≥5m和墻體端部無混凝土墻、柱拉結時，應增設構造柱。

3、未按9.1.8設計要求，當后砌填充墻高度超過4m時，應在墻高中部設置一道與框架柱和構造柱的拉結系梁。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

       2018年7月20日上午11時許，云浮中燃公司工程部現場管理員伍海濤打電話給客服部經理陳傲雪，讓陳傲雪安排加一戶點火單（益華廣場物業六樓飯堂的廚房），11時09分，陳傲雪將該點火單安排給點火員黃仁深和韋宇華去做。

       當天下午黃仁深和韋宇華到益華廣場物業六樓廚房點火通氣工作，但準備工作做好后，發現廚房的天然氣管道沒有通氣，黃仁深打電話通知巡線員李焱軍，叫他到現場查看是什么問題。李焱軍對益華廣場天然氣管道驗收和調壓箱開關控制閥門等情況不熟悉〔益華廣場有三處天然氣的調壓箱控制開關，分別位于一樓（總開關），三樓（控制三樓商業燃氣主管道），六樓（控制六樓及以上住戶燃氣主管道）〕，讓黃仁深問黃樹民確認驗收情況。

15時48分，黃仁深打電話給黃樹民確認益華廣場六樓燃氣管道已通過驗收。黃仁深隨后轉述黃樹民的話給李焱軍，李焱軍說十分鐘左右到。

       16時許，李焱軍到達益華廣場后直接到三樓燃氣調壓箱所在位置，誤操作打開了該位置燃氣主管道的天然氣開關控制閥門，同時由于該處緊急切斷閥在前期組織驗收后沒有關閉，且燃氣管道安裝工人對通往正哥餐廳廚房的燃氣主管道預留口未及時安裝法蘭球閥進行有效封堵，最終導致通往正哥餐廳廚房的天然氣主管道發生燃氣泄漏。當時正在益華廣場三樓餐廳廚房內陳秀堂施工隊的工人正在進行天然氣管道的安裝施工工作，管道安裝施工期間有工人進行管道的切割和焊接，當時還有幾名天花安裝工人也在廚房內施工。

       16時21分許，天然氣泄漏到狹窄的廚房空間內與空氣混合充分后遇到點火源發生爆炸，爆炸瞬間的輻射高溫和沖擊波將正哥餐廳廚房的內墻、天花、管線等摧毀，現場11名施工和管理人員不同程度受傷，并將該餐廳所在三樓東面的衛生間處的一幅外墻沖倒，倒塌的外墻砸到樓下的兩名行人，導致1人當場死亡，另一名傷者送院至次日上午11時許搶救無效死亡。

（二）救援及現場處置情況

事故發生后，百盛公司、云浮中燃公司、正哥餐廳等相關負責人及現場人員及時將事故報告政府有關部門。

7月20日16時28分，興云派出所接到110指令馬上趕赴事故現場，云城區消防大隊立即派出4輛消防車和二十多名官兵到場處置。17時30分，市消防支隊支隊長羅民軍帶領支隊指揮部到達現場開展應急救援工作。期間，市長王勝、云浮市委常委馮彤、常務副市長胡海運、副市長何婧、云城區委書記徐樹新和區長劉潔洲到場指揮救援，市、區的公安、安監、住建、城管等部門的相關負責人及工作人員到場協助救援和進行現場處置工作，云浮市中醫院和人民醫院也迅速派出多輛救護車開展緊急救援。到20時35分，經對事故現場進行全面排查，確認無被困人員、不會發生后續爆炸事故，相關受傷人員已送醫院搶救和治療。

經事故調查組評估認為，百盛公司、云浮中燃公司、正哥餐廳等相關負責人事故報告及時，積極協助開展事故救援和搶險工作。政府及公安、安監、消防、住建（建設）、城管等有關部門負責人接到事故報告后，及時響應，部門聯動，迅速組織人員到事故現場開展應急救援工作和現場處置工作，將受傷人員及時送到醫院進行搶救和治療，防范發生次生事故，相關應急救援工作及時到位有效。

（三）醫療救治和善后處理工作情況

市、區政府及有關部門切實做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和協調賠償等工作，按照醫療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善后工作，同時及時發布事故的最新信息，正面回應和疏導社會輿論，保持了社會的穩定。

三、人員傷亡情況和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

1.事故造成2人死亡，分別是：死者曾憲懿，男性，36歲，韶關市人，云浮發電廠職工，其在事故中被倒塌外墻砸中當場死亡；死者李建成，男，21歲，云浮市云城區河口街道人，在事故中被倒塌的外墻砸中，經送醫院至次日上午11時許搶救無效死亡。

2.事故造成11人受傷，其中1人重傷。

（二）直接經濟損失

經事故調查組估算，事故造成直接經濟損失約820萬人民幣。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

根據事故現場勘查、詢問調查和專家技術意見分析，事故調查組認定：該起事故是在通往益華廣場三樓正哥餐廳廚房的燃氣主管道預留口未按規定安裝隔斷裝置（法蘭球閥），且三樓燃氣主管道燃氣泄漏監測報警系統未完善（三樓監測探頭未安裝、調壓箱后的電動緊急切斷閥未供電且已打開）的情況下[違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）12.1.6規定（吹掃和待試驗管道應與無關系統采取隔離措施，與已運行的燃氣系統之間必須加裝盲板且有明顯標志）和《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.2.1規定（“有效隔斷”是指在無法準確判斷閥門是否嚴密時，應加盲板或采取斷管措施。）]，被對自身崗位職責不明確、不熟悉業務、未取得燃氣上崗專業資格的云浮中燃公司生產運營部巡線員李焱軍違規、錯誤打開[違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10規定（在安裝于用戶室內外的公用閥門處設置永久性警示標志，是為了防止非專業人員擅自操作該閥門而造成意外事故。）]，導致大量的天然氣從燃氣主管道預留口排放到正在進行餐廳燃氣管道安裝、天花安裝、空調安裝等施工作業場所。由于當時廚房處于狹窄的有限空間，大量泄漏的天然氣與空氣的混合物達到爆炸極限后遇到點火源發生爆炸，從而造成事故的發生。

（二）間接原因

1.云浮中燃公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理混亂。

（1）安全生產職責不明確。公司內部層級部門、崗位人員安全生產職責不清、責任不明。工程部經理黃靈發、生產運營部經理梁育東、安監部經理陳新容和現場管理主管黃樹民等人安全生產管理職責履行不到位；現場管理人員伍海濤技術交底不到位；生產運營部巡線員李焱軍不熟悉自己本崗位的工作職責、不清楚供氣管道線路走向及范圍，違規進行供氣作業。

（2）安全管理制度不完善。未建立健全危險作業許可審批制度，沒有嚴格遵守對燃氣設施通氣生產作業的分級審批管理和現場安全監護制度，違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程CJJ51-2016》6.1.1（燃氣設施的停氣、降壓、動火及通氣等各項生產作業之前認真制定作業方案；作業方案應經過審批；主管領導、職能部門對作業方案提出審批意見。）和6.1.3（燃氣設施的停氣、降壓、動火及通氣等各項生產作業危險性較大，涉及施工安全和供氣安全，因此應由有經驗的生產技術人員指揮作業，并由安全員負責現場安全工作，檢查落實各項措施，嚴禁違章操作。）規定。

（3）安全生產教育培訓不到位。未按規定對李焱軍等新入公司的從業人員進行公司、部門、班組“三級”安全培訓教育（熟悉國家的有關安全生產法律法規和公司的有關安全生產管理制度與操作規程，具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施）和燃氣作業人員無證上崗（從事特種作業的人員未按規定經專門安全作業培訓，考核合格，取得相應資格后，方可上崗作業，并定期接受復審。）；違反《企業安全生產標準化基本規范》（GB/T33000—2016）5.3.2.2規定和《生產經營單位安全培訓規定》（國家安全監管總局令第3號及第80號修正）第十二條、第十八條規定。

（4）對新建燃氣管道輸配工程的施工及驗收把關不嚴。

一是陳秀堂施工隊（承包單位）不具備燃氣工程施工資質，違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）1.0.3 規定（進行城鎮燃氣輸配工程施工的單位，必須具有與工程規模相適應的施工資質；進行城鎮燃氣輸配工程監理的單位，必須具有相應的監理資質。工程項目必須取得建設行政主管部門批準的施工許可文件后方可開工。）；二是陳秀堂施工隊人員不具備燃氣工程施工資格，違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）1.0.4 規定（承擔燃氣鋼質管道、設備焊接的人員，必須具有鍋爐壓力容器壓力管道特種設備操作人員資格證(焊接)焊工合格證書。且在證書的有效期及合格范圍內從事焊接工作。間斷焊接時間超過 6個月。再次上崗前應重新考試；承擔其他材質燃氣管道安裝的人員，必須經過專門培訓，并經考試合格，間斷安裝時間超過 6 個月，再次上崗前應重新考試和技術評定。當使用的安裝設備發生變化時，應針對該設備操作要求進行專門培訓。）；三是違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10規定（在安裝于用戶室內外的公用閥門處設置永久性警示標志，是為了防止非專業人員擅自操作該閥門而造成意外事故。）；四是違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.2.1規定（“有效隔斷”是指在無法準確判斷閥門是否嚴密時，應加盲板或采取斷管措施。）；五是違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）12.1.6規定（ 吹掃和待試驗管道應與無關系統采取隔離措施，與已運行的燃氣系統之間必須加裝盲板且有明顯標志。）；六是建設單位未按規定組織設計、監理、及施工單位對三樓燃氣主管道及調壓箱、隔斷裝置、電動緊急切斷閥等管道配件工程項目進行驗收，建設單位有關人員（黃樹民、陳新容）冒用設計、監理、及施工單位相關人員簽名。違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）12.5.4和12.5.5有關規定。

（5）對相關方條件準入和安全管理把關不嚴。一是與中晨宏遠建設工程有限公司簽訂云浮市天然氣利用工程的施工總承包合同后，未有實施有效管理，對其接連二級（吉林北方建業勞務服務有限公司、陳秀堂施工隊）違法轉包（單位不具備相應資質、人員不具備相應資格）違法行為未有發現并及時制止；未對施工單位的安全生產統一協調、管理。二是與洛陽石化工程建設集團有限責任公司簽訂云浮市天然氣利用工程監理合同后，未有實施監督管理，未對施工單位的安全生產統一協調、管理。

2.中晨宏遠公司安全生產主體責任落實不到位。

（1）違反法律規定轉包。未按其與云浮中燃公司簽訂的總承包合同規定，擅自將云浮市天然氣利用工程施工轉包給不具備相應資質的北方建業公司，違反《建筑法》第二十八、二十九條和《安全生產法》第四十六條有關規定。

（2）違反安全技術規程、規范。一是違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10規定：在安裝于用戶室內外的公用閥門處設置永久性警示標志，是為了防止非專業人員擅自操作該閥門而造成意外事故。二是是違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.2.1規定：“有效隔斷”是指在無法準確判斷閥門是否嚴密時，應加盲板或采取斷管措施。三是違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）12.1.6規定： 吹掃和待試驗管道應與無關系統采取隔離措施，與已運行的燃氣系統之間必須加裝盲板且有明顯標志。

（3）項目經理未履行安全生產管理職責。項目經理孟香玲未履行《安全生產法》第十八條規定的職責，對項目工程安全疏于管理。

（4）安全生產管理機構不健全。未按《安全生產法》第二十一條規定，配備專職或者兼職的安全生產管理人員。

3.北方建業公司安全生產管理混亂。

（1）主體資格不適（建筑安裝；建筑勞務分包），不具備城鎮燃氣輸配工程施工資質，違規承攬工程。違反《建筑法》第二十六條和《安全生產法》第四十六條規定，以及《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）1.0.3 規定。　

（2）自身不具備城鎮燃氣輸配工程施工資質，再次將工程項目違法轉包給不具備相應資質條件的個人（陳秀堂）。違反《建筑法》第二十八條和《安全生產法》第四十六條有關規定。

（3）違反安全技術規程、規范。一是違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10規定：在安裝于用戶室內外的公用閥門處設置永久性警示標志，是為了防止非專業人員擅自操作該閥門而造成意外事故。二是違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.2.1規定：“有效隔斷”是指在無法準確判斷閥門是否嚴密時，應加盲板或采取斷管措施。三是違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）12.1.6規定：吹掃和待試驗管道應與無關系統采取隔離措施，與已運行的燃氣系統之間必須加裝盲板且有明顯標志。

（4）公司主要負責人劉德明未履行《安全生產法》第十八條規定的職責，對項目工程安全疏于管理。

 4.陳秀堂施工隊安全生產管理混亂。

（1）主體資格不適（沒有工商營業執照），不具備城鎮燃氣輸配工程施工資質，違規承攬工程。違反《建筑法》第二十六條和《安全生產法》第四十六條規定，以及《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）1.0.3 規定。　

（2）施工隊帶班組長買玉瑞（現場安全管理員）不具備燃氣輸配工程施工資格，以及現場安全生產管理不到位，違反《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）1.0.4 條和《安全生產法》第二十二條規定。

 5.洛陽石化公司項目工程監理責任未落實。

（1）監理單位和監理人員履職不到位，特別是監理工程師范繼學未到現場開展有效檢查，違反《建筑法》第三十五條和《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條規定。

（2）監理工程師范繼學對益華廣場三樓燃氣管道主管預留口未采取有效隔斷和公用閥門處未按規定設置永久性警示標志的違規行為及時發現并立即排除。

（3）安全生產教育培訓不到位。范繼學監理工程師崗位資格證書繼續教育期限已過，未按規定繼續教育再學習，該崗位資格證書已過期。

6.全洲公司企業主體責任落實不到位。對涉事倒塌外墻未按照設計圖紙的要求施工建設，不符合相關建設規范的要求，導致外墻建設質量存在問題。

7.東莞監理公司企業主體責任落實不到位。對施工單位未按照設計圖紙和相關建設規范的要求施工建設的行為監理失察，導致外墻建設質量存在問題。違反《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第一款規定。

8.百盛公司企業主體責任落實不到位。安全生產意識不強，不重視安全生產工作，沒有指定專人負責建設項目的安全生產管理。建設項目發包后一包了之，未有對承包單位的安全生產工作進行監督管理，定期組織安全檢查，發現安全問題，及時處理。

9.正哥餐廳企業主體責任落實不到位。安全生產意識不強，不重視安全生產工作，將天花安裝、空調安裝、不銹鋼等工程發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人；同時，未與承接天花安裝、空調安裝、不銹鋼等工程的施工隊簽訂安全生產管理協議，并指定專人進行安全檢查與協調。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定：云浮市益華國際廣場“7·20”燃氣爆炸事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）事故有關人員的處理建議

1.李焱軍，云浮中燃公司生產運營部巡線員，其未取得燃氣企業從業人員上崗資格，無證上崗，違反《企業安全生產標準化基本規范》（GB/T33000—2016）5.3.2.2規定和《生產經營單位安全培訓規定》（國家安全監管總局令第3號及第80號修正）第十二條、第十八條規定；工作中疏忽大意，業務不熟悉，違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程CJJ51-2016》6.1.3（燃氣設施的停氣、降壓、動火及通氣等各項生產作業危險性較大，涉及施工安全和供氣安全，因此應由有經驗的生產技術人員指揮作業，并由安全員負責現場安全工作，檢查落實各項措施，嚴禁違章操作。）規定，錯誤通氣，導致大量燃氣泄漏。對事故的發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。目前已被云城區人民檢察院批準逮捕。

 2.買玉瑞，陳秀堂施工隊帶班組長，其擅離工作崗位，對不符合施工規范的行為未及時發現和糾正，對項目工地現場管理存在失職行為，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

3.伍海濤，云浮中燃公司工程部現場管理及設計預算員，其技術交底不到位，對不符合施工規范的行為發現后未及時有效糾正，對項目工地現場管理存在失職行為，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

4.錢文科，施工單位全洲公司益華廣場建設項目經理。不按照工程設計圖紙施工，造成建筑工程質量不符合規定的質量標準。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

5.昌盛，監理單位東莞監理公司益華廣場建設項目總監理工程師。未發現不按照工程設計圖紙施工，造成建筑工程質量不符合規定的質量標準，存在監理工作不到位行為。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

6.童水鳳，云浮中燃公司總經理，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議區安監局對其處以上一年年收入的30%的罰款的行政處罰。

7.孟香玲，中晨宏遠公司云浮市天然氣利用工程項目經理，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有責任，建議由行業主管部門依法對其作出處理。

8.劉德明，北方建業公司法定負責人和勞務分包合同中的駐工地現場負責人，其經營管理的公司本身不具備施工資質條件，違規承包施工勞務，同時違規將云浮市天然氣利用工程施工勞務分包給陳秀堂，對事故發生負有責任，建議由行業主管部門依法對其作出處理。

9.范繼學，洛陽化工公司監理工程師，其對項目工程監理工作不到位，崗位資格證書到期后未接受繼續教育學習，對事故發生負有責任，建議由行業主管部門依法對其作出處理。

10.陳秀堂，陳秀堂施工負責人，其不具備相應燃氣管道安裝施工等資質違規承接相關工程施工勞務，安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有一定責任，建議由行業主管部門依法對其作出處理。

11.王立華，云浮中燃公司工程總監，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有領導責任，建議由其所在公司按照相關規定作出處理，并將處理結果報行業主管部門和安全監管部門備案。

12.梁育東，云浮中燃公司生產運營部經理，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有管理責任，建議由其所在公司按照相關規定作出處理，并將處理結果報行業主管部門和安全監管部門備案。

13.陳新容，云浮中燃公司安監部經理，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有管理責任，建議由其所在公司按照相關規定作出處理，并將處理結果報行業主管部門和安全監管部門備案。

14.黃靈發，云浮中燃公司工程部經理，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有管理責任，建議由其所在公司按照相關規定作出處理，并將處理結果報行業主管部門和安全監管部門備案。

15.黃樹民，云浮中燃公司現場管理主管，其安全生產管理職責履行不到位，對事故發生負有管理責任，建議由其所在公司按照相關規定作出處理，并將處理結果報行業主管部門和安全監管部門備案。

16.鐘肖連，云浮中燃公司設計與預算主管，其崗位職責履行不到位，對事故發生負有管理責任，建議由其所在公司按照相關規定作出處理，并將處理結果報行業主管部門和安全監管部門備案。

對其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問題，由司法機關依法獨立開展調查。

（二）對相關責任單位的處理建議

1、云浮中燃公司

安全生產主體責任落實不到位，安全管理混亂。安全生產職責不明確、安全管理制度不完善、安全生產教育培訓不到位、對新建燃氣管道輸配工程的施工及驗收把關不嚴、對相關方條件準入和安全管理把關不嚴。違反《安全生產法》第十九、二十五、二十七和四十六條等規定，以及《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）6.1.1、6.1.3、12.1.6、12.5.4、12.5.5條、《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10與4.2.1條標準規定，對事故的發生負有主要責任。建議由云城區安全監管局依照《安全生產法》第一百零九條的規定對其實施行政處罰。

2、中晨宏遠公司

安全生產主體責任落實不到位。其對承攬的燃氣輸配工程施工進行違法轉包、未按國家相關安全技術標準規定進行施工、未嚴格履行項目經理和安全生產管理人員安全生產管理職責。違反《安全生產法》第十八、二十一、二十三、三十八條等規定，以及《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）6.1.1、6.1.3、12.1.6、12.5.4、12.5.5條、《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10與4.2.1條標準規定，該公司對事故的發生負有重要責任，建議由云城區安全監管局依照《安全生產法》第一百零九條的規定對其實施行政處罰。

3.北方建業公司

安全生產主體責任落實不到位。安全生產管理混亂，其主體資格不適（建筑安裝；建筑勞務分包），不具備城鎮燃氣輸配工程施工資質，違規承攬工程、自身不具備城鎮燃氣輸配工程施工資質，再次將工程項目違法轉包給不具備相應資質條件的個人（陳秀堂）、違反安全技術規程、規范、違反《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.1.10條、《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.2.1條和《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（CⅡ33—2005）12.1.6條規定、公司主要負責人對項目工程安全疏于管理，該公司對事故發生負有重要責任，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》及有關規定，建議由云城區安監局依法對其實施行政處罰。

4.洛陽石化公司

項目工程監理責任未落實。監理單位和監理人員履職不到位，監理人員對三樓燃氣管道主管預留口未采取有效隔斷和公用閥門處未按規定設置永久性警示標志的違規行為未有及時發現并立即排除，存在失職行為；監理人員未按規定繼續教育再學習，存在無資格證上崗行為，該公司對事故的發生負有重要責任，建議由行業主管部門依法對其實施行政處罰。

5.陳秀堂施工隊

該施工隊不具備城鎮燃氣輸配工程施工資質、人員不具備資格，違規承攬工程，其對事故的發生負有責任，建議由行業主管部門依法對其實施行政處罰。

6.全洲公司

該公司對涉事倒塌外墻未按照設計圖紙的要求施工建設，不符合相關建設規范的要求，導致外墻建設質量存在問題，其對事故發生負有重要責任，建議由行業主管部門依法對其實施行政處罰。

7.東莞監理公司

該公司對施工單位未按照設計圖紙和相關建設規范的要求施工建設的行為監理失察，導致外墻建設質量存在問題，其對事故發生負有重要責任，建議由行業主管部門依法對其實施行政處罰。

8.百盛公司

企業主體責任落實不到位。沒有指定專人負責建設項目的安全生產管理工作，未對承包單位的安全生產工作進行監督管理，其對事故的發生負有責任，建議由行業主管部門依法對其實施行政處罰。

9.正哥餐廳

企業主體責任落實不到位。將天花安裝、空調安裝、不銹鋼等工程發包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人；未與承接天花安裝、空調安裝、不銹鋼等工程的施工隊簽訂安全生產管理協議，并指定專人進行安全檢查與協調，其對事故的發生負有一定責任，建議由其行業主管部門依法對其實施行政處罰。

以上責任單位須承擔事故相應的經濟損失和民事賠償責任。

（三）建議作出處理的其他單位

1. 燃氣行業主管部門日常監管工作不到位，安全檢查不認真落實，未能及時監督發現燃氣公司巡線員李焱軍長期無證上崗行為，建議相關部門對直接監管人員進行批評教育。

2.建設行業主管部門對涉事外墻建設不符合設計及建筑規范行為失察，對該項目工程的驗收工作把關不到位，導致項目工程外墻建設質量存在問題，建議相關部門對直接監管人員進行批評教育。

如司法機關在后續調查中發現以上或其他人員涉嫌犯罪的，則按照司法程序進行處理。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實企業安全主體責任，加強現場安全管理

各燃氣、房地產開發、建筑施工、施工監理相關企業不分內外資、不分所有制、不分規模大小，必須遵守國家法律法規，要樹立生命至上、安全發展的理念，必須堅決貫徹執行《安全生產法》、《建筑法》、《城鎮燃氣管理條例》（國務院令583號）等相關法律法規。認真開展隱患排查治理和自查自改，要嚴格按照標準、規范設計、安裝、維護、施工、監理和驗收，要建立健全層級審批制度等規章制度并貫徹落實，嚴格執行安全管理制度、安全操作規程和勞動防護制度，強化員工“三級”培訓制度，強化現場安全管理，確保從業人員持證上崗，確保生產經營安全和施工建設質量，保障人民生命財產安全。

(二)加強政府監管力度，強化部門監管職責

燃氣行業管理部門要切實落實部門監管職責，加強對燃氣行業生產運營和施工建設的監管職責，制定燃氣安全管理體系，層層落實燃氣安全責任制，培養和樹立安全觀念和安全意識，切實做好燃氣行業的安全管理工作。建設行業主管部門要加強建筑施工的檢查力度，嚴把質量驗收關，嚴查違法違規和不符合行業規范、標準開展生產經營活動的行為。全區各行業主管部門要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產體系，落實安全發展，堅持安全第一，解決好安全項目要嚴把安全生產管，嚴厲打擊企業違法違規行為，要切實理順市、區部門安全監管體制，嚴防安全監管“盲區”。

（三）落實部門監管職責，嚴格行政許可審批

市、區、云城街道各有關部門要按照《廣東省燃氣管理條例》的規定和“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，健全監督管理制度，把好準入和監督關，要加強安全培訓工作，認真落實專項整治和檢查，嚴格執法，監督企業安全生產主體責任的落實并及時消除隱患。

（四）深刻吸取事故教訓，強化燃氣和建筑施工的專項整治

各有關部門要認真開展燃氣和建筑施工的專項整治，對違法違規和不落實整改措施的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施，樹立一批典型非法違法企業。