佛山市三水區西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故調查報告
佛山市三水區西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故調查報告
2018年7月18日,佛山市三水區西南街道新沙船廠發生一起觸電造成1人死亡事故。
一、基本概況
(一)事故發生單位概況
佛山市三水區西南街道新沙船廠:該廠組建日期2014年08月15日,位于佛山市三水區西南街道新沙村河邊自編之一廠房,經營者:覃一超,類型:個體工商戶,組成形式:個人經營,經營范圍:船舶建造、設計、修理。*(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)。有員工7人。
事故發生地點:新造船體轉水倉。
二、事故發生經過和救援及善后處理情況
(一)事故發生經過和事故救援情況
2018年7月18日下午15時50分左右,佛山市三水區西南街道新沙船廠電焊工蘇長海在完成人孔井切割工作后,下一個工序是將人孔箍焊接到人孔井位置,找梁治余要焊鉗沒看到人,就到原來和梁治余工作的位置找人,爬上去后就看到梁治余半躺在轉水艙小格位置,安全帽掉到隔壁小格,身體依靠在小格側面,面部斜向上方,口部張大,衣服濕透,叫他不應,于是向其他工友大聲呼救,在船尾工作的工友跑過來將電閘關閉,切斷電源,然后蘇春榮、胡才爬到上面和蘇長海三人將梁治余抬出船艙放在地上,傷者不省人事,心跳微弱,胡才和蘇春榮對他進行心臟人工按壓急救,持續有十多分鐘,還沒有看到120急救車趕到,于是黃加志、胡才將傷者送區人民醫院搶救,晚上18時左右醫生宣布搶救無效死亡。
(二)采取的措施
7月18日晚上20時30分左右,西南安監分局接西南派出所來電說佛山市三水區西南街道新沙船廠發生一起觸電死亡事故。西南安監分局立即報告區安監局,區安監局和西南安監分局立即派執法人員前往事故現場進行勘察并出具了《現場檢查記錄》、《現場處理措施決定書》,圍閉現場,封存電箱停止一切生產經營活動。區安監局及時組織相關單位、部門組成事故調查組,開展事故調查和善后處理等工作。
(三)善后處理情況
事故發生后,西南街道辦、事故調查組成員積極協調,企業與死者家屬達成協議,賠償金已支付給死者家屬,事故賠償工作已經結束。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)佛山市三水區西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故造成1人死亡,傷亡人員情況如下:
死者:梁治余,男,61歲,身份證號碼:452523195******,地址:廣西藤縣******。
(二)本次事故無造成直接經濟損失。
四、事故發生的原因及性質
(一)調查情況
經查閱檔案資料和對佛山市三水區西南街道新沙船廠經營者覃一超、員工胡才、蘇長海、蘇春榮、蘇洪定的詢問調查情況如下:
1、安全生產資料情況。經查閱佛山市三水區西南街道新沙船廠檔案資料發現,該廠有創建并通過安全生產三級標準化,安全生產檔案基本建立健全,有配備安全管理人員,有開展三級安全教育和培訓,有定期召開安全生產會議,有開展隱患排查工作,有對員工進行職業危害因素告知及發放勞動防護用品等。
2、存在問題:
(1)教育培訓落實不到位,安全生產教育培訓檔案建立不全;
(2)未逐級簽訂責任書;
(3)電焊工人員使用的是海事部門頒發的“焊工資格證書”;
(4)電焊作業人員梁治余(死者)無持有相關資格證書(海事部門頒發的“焊工資格證書”、安監部門頒發“電焊工特種作業操作證”均無持有);
(5)員工無進行崗前和2018年職業衛生體檢。
3、技術組現場調查情況:
(1)對電焊機用電回路的漏電斷路器通過按鈕試跳,漏電斷路器能正常動作,漏電保安器額定剩余動作電流為100mA。
(2)電焊機銘牌標示標準為100A/24V—500A/40V。
(3)現場對事故使用的電焊機的電焊鉗及出線端進行電壓測量,電壓分別為65V及66V。輸出電壓超出銘牌標示額定值,超過安全電壓限值。
(二)事故發生的原因
1.直接原因
梁治余在工作過程中頸部受到電擊傷,經搶救無效死亡。
2.間接原因
佛山市三水區西南街道新沙船廠管理不到位,員工教育培訓不到位檔案建立不全,部分規章制度沒有得到有效落實,特種作業人員無證上崗。
(三)事故性質
根據調查情況,調查組認定,佛山市三水區西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故為一起一般生產安全責任事故。
五、事故的責任認定及處理建議
(一)梁治余(死者)在工作過程中頸部遭到電焊槍電擊經搶救無效死亡,事故發生經過無人知曉,梁治余(死者)無持有特種作業操作證(電焊工作業上崗證)從事焊工作業,對事故的發生負有直接責任,當事人已經死亡不予追究責任。
(二)佛山市三水區西南街道新沙船廠主體責任落實不到位,隱患排查不深入,對事故的發生負有責任。建議由區安監局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規給予行政處理。
六、事故防范及整改措施
(一)深刻吸取教訓,全面加強監管
區經科局要落實行業監管責任,對轄區內修、造船廠開展一次針對特種作業持證上崗的專項督查,杜絕無證上崗、無證操作的違法行為,督促企業嚴格遵守安全生產各項法律法規,切實履行安全生產主體責任,深入開展風險排查消除安全隱患。
(二)約談企業負責人,樹立紅線意識
區經科局要約談事故單位安全生產責任人,向其宣傳生產經營應履行的安全生產管理職責,切實加強安全生產工作的紅線意識,有針對性地開展安全生產教育培訓,加強隱患排查和日常檢查。
(三)納入重點監管,加強日常巡查
區經科局、西南街道辦要結合年度安全生產計劃,將事故單位納入年度執法檢查重點企業名單,對發現存在的安全生產問題依法嚴肅處理。