2018年8月14日,福海街道煜碩碼頭深圳市永強混凝土有限公司發生一起車輛傷害事故,造成1人死亡。

　　一、事故發生單位及事故相關概況

　　(一)事故發生單位概況

　　1.深圳市永強混凝土有限公司(以下簡稱為“永強公司”),統一社會信用代碼:914403007787918197,類型為有限責任公司,成立日期:2005年8月29日,住所:深圳市寶安區福永街道蝦山涌煜碩碼頭A30號,法定代表人:王立振,總經理:董華偉,經營范圍:商品混凝土的生產和銷售。

　　2.諶文裕,系涉事車輛車主,其未注冊公司,無固定營業場所。

　　(二)事故相關單位概況

　　1. 事故發生車輛為輪胎式裝載機(品牌:雷沃牌,型號:FL956F,整機編號:CLW009LFVFC000881),該裝載機購買于2015年2月,購買時已取得中華人民共和國機動車整車出廠合格證。

　　2. 永強公司與諶文裕于2018年7月簽訂了《鏟車外包合同》,合同款按每月實際生產量結算,單價為2.1元/立方米,后諶文裕聘請裝載機司機張孝駕駛涉事裝載機。

　　二、事故經過及救援情況

　　(一)事故發生經過

　　2018年8月14日9時10分許,裝載車司機張孝在永強公司廠內駕駛肇事裝載機進行鏟沙作業,其工作內容為將左側儲料倉內的沙子鏟到右側的生產拉線上。9時20分許,張孝操作裝載機鏟完沙子后在倒車的過程中將經過其作業區域的永強公司工人王中儒(死者)撞倒,后裝載機車輪從王中儒身上碾壓過去。

　　經查:

　　1.裝載機駕駛員張孝違章作業,在未完全確認裝載機后方安全的情況下倒車作業,違反《工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程》(GB4387-2008 )第6.4.11條規定:“機動車倒車時,駕駛員須先查看周圍情況,確認安全后,方準倒車”。

　　2. 事故裝載機駕駛位高約3米,倒車鏡高約3.4米,輪胎外徑約2.15米,通過該車僅有的兩面倒車鏡觀察后方,存在較大的視野盲區,且該車輛作業時發動機噪聲較大致司機無法察覺周邊環境的變化,永強公司未對作業范圍進行安全隔離,未在涉事裝載機作業區域內設置安全警示標志,存在較大的車輛傷害安全事故隱患。

　　3.永強公司及總經理董華偉未對承包單位的安全生產工作統一協調、管理,董華偉未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除事故區域存在的未設置作業范圍安全隔離和安全警示標志的生產安全事故隱患。

　　4.裝載機車主諶文裕對裝載機司機張孝安全教育培訓不到位,未確保其具備必要的安全生產知識、掌握本崗位的安全操作技能。

　　(二)事故救援情況

　　事故發生后,現場工人立即展開救援并撥打120急救電話,后救護車將傷者送至沙井人民醫院搶救,11時23分,王中儒經搶救無效后死亡。廣東中一司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵中一鑒[2018]病鑒字第2382號)證實:死者王中儒符合創傷失血性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡及直接經濟損失情況

　　(一)事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡,死者王中儒,男,48歲,湖北省羅田縣人。

　　(二)事故造成的直接經濟損失情況

　　事故造成直接經濟損失約人民幣130萬元。

　　四、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　裝載機司機張孝安全意識淡薄,違章作業,在未完全確認裝載機后方安全的情況下倒車作業,致使與后方經過的死者發生碰撞,導致事故發生。

　　(二)間接原因

　　1. 永強公司未對作業范圍進行安全隔離,未在涉事裝載機作業區域內設置安全警示標志; 未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理。

　　2. 永強總經理董華偉未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除事故區域存在的未設置作業范圍安全隔離和安全警示標志的生產安全事故隱患; 未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理。

　　3. 裝載機車主諶文裕對裝載機司機張孝安全教育培訓不到位,未確保其具備必要的安全生產知識、掌握本崗位的安全操作技能。

　　(三)事故性質

　　調查組認為,本起事故是一起因作業人員違章作業,公司及其管理人員安全管理不到位而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見。

　　(一)事故責任單位

　　1. 永強公司未對作業范圍進行安全隔離,未在涉事裝載機作業區域內設置安全警示標志; 未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第四十六條第二款的規定,應對本起事故的發生承擔管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產監督管理局依法對其進行處理。

　　2.諶文裕對涉事裝載機司機張孝安全教育培訓不到位,未確保其具備必要的安全生產知識、掌握本崗位的安全操作技能。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定,應對本起事故的發生承擔管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產監督管理局依法對其進行處理。

　　(二)事故責任人員

　　1. 永強公司總經理董華偉未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除事故區域存在的未設置作業范圍安全隔離和安全警示標志的生產安全事故隱患; 未對承租單位的安全生產工作統一協調、管理, 其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項、第四十六條第二款的規定,應對本起事故的發生負管理責任,建議由深圳市寶安區安全生產監督管理局依法對其進行處理。

　　2. 裝載機司機張孝安全意識淡薄,違章作業,在未完全確認裝載機后方安全的情況下倒車作業,致使與后方經過的死者發生碰撞,導致事故發生,應對本起事故負直接責任,其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　六、防范和整改措施

　　(一)諶文裕應認真吸取本起事故的深刻教訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能。

　　(二)深圳市永強混凝土有限公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,切實落實企業安全生產主體責任,進一步加強安全生產管理工作,防止類似事故再次發生,做到如下要求:

　　1.加強公司安全生產管理,完善公司安全生產管理制度和生產條件,并督促從業人員嚴格遵守公司安全生產規章制度和安全操作規程,避免類似事故再次發生;

　　2.加強對外包的裝載機司機的安全教育培訓和監督管理,召開事故警示教育會,提高司機的安全意識和安全操作技能;

　　3.增加裝載機指揮人員配置,協同作業,并明確相應職責,及時排除作業過程中的不安全因素;

　　4.公司實際負責人董華偉應切實履行安全生產管理職責,認真督促和檢查本單位安全生產工作,組織制定企業事故應急預案并進行演練。

　　(二)區、街道安全監管部門、行業監管部門要以此為戒,加強安全監管力度,加大安全生產宣傳教育,防范此類事故再次發生。