上海典峰7.10物體打擊死亡事故調(diào)查報告
上海典峰"7.10"物體打擊死亡事故調(diào)查報告
2018年7月10日7時許,位于上海市青浦區(qū)華新鎮(zhèn)嘉松中路1835號廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故,事故造成一人死亡。
一、事故概況
(一)單位概況
1.上海典峰空調(diào)設(shè)備工程技術(shù)有限公司(以下簡稱:典峰公司),成立于2001年9月27日,住所:上海市閔行區(qū)天星路171號A區(qū)4-10座,法定代表人:蘇斐,注冊資本:1000萬,公司類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資),經(jīng)營范圍:空調(diào)、制冷設(shè)備及相關(guān)產(chǎn)品的研發(fā)及“四技”服務(wù)、安裝、維修;機電設(shè)備,五金交電,儀器儀表,金屬材料,建材,汽車配件,化工機械,電腦設(shè)備,空調(diào),制冷設(shè)備及零部件,銷售;企業(yè)形象策劃,圖文設(shè)計制作?!疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】類別等級:集中式制冷空調(diào)設(shè)備維修安裝A類2級
2.上海時周建筑勞務(wù)有限公司(以下簡稱:時周公司),成立于2016年5月22日,住所:浦東新區(qū)新場鎮(zhèn)滬南公路7508弄2-24(雙)號3層,法定代表人:周進,注冊資本:1000萬,公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),經(jīng)營范圍:砌筑建設(shè)工程作業(yè)、油漆建設(shè)工程作業(yè)、鋼筋建設(shè)工程作業(yè)、木制建設(shè)工程作業(yè)、混泥土建設(shè)工程作業(yè)、水暖電安裝建設(shè)工程作業(yè)、腳手架建設(shè)工程作業(yè)、房屋建設(shè)工程施工、市政公用監(jiān)事工程施工、水利水電建設(shè)工程施工、土石方建設(shè)工程專業(yè)施工、地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工、鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工、建筑防水建設(shè)工程專業(yè)施工、建筑裝飾裝修建設(shè)工程專業(yè)施工、園林古建筑建設(shè)工程專業(yè)施工、防腐保溫建設(shè)工程專業(yè)施工?!疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】無中央空調(diào)安裝資質(zhì)。
(二)事故相關(guān)情況 上海大豪納米材料噴涂有限公司委托典峰公司安裝嘉松中路1835號廠房中央空調(diào),于2013年7月22日簽訂了建筑安裝工程施工合同,并簽訂了安全協(xié)議書。典峰公司將嘉松中路1835號廠房空調(diào)安裝工程以包工不包料的形式發(fā)包給時周公司施工(設(shè)備、材料的采購由典峰公司提供,典峰公司出具了所采購的熱浸鍍鋅鋼管的產(chǎn)品質(zhì)量證明書,管道DN250MM,最高工作壓力0.2MPA,顯示事故發(fā)生時,所使用的管道為合格產(chǎn)品)。時周公司的監(jiān)事時雷以時周公司的名義與典峰公司在2018年5月3日簽訂了工程安裝發(fā)包合同。時雷雇傭李萬江、唐會正、毛留栓、毛學(xué)衛(wèi)進行空調(diào)管道安裝,四人沒有與典峰公司、時周公司簽訂過勞動合同。李萬江作業(yè)時,安全繩一端綁在管道支架上,另一端綁在自己身上,綁安全繩的位置和李萬江作業(yè)的位置處在同一水平線上,作業(yè)面下方有兩個腳手架,三面環(huán)墻。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
2018年7月9日下午,李萬江在安裝好的管道內(nèi)打入了0.3MPA的空氣,測試管道的密封性,測試完后未泄壓。2018年7月10日7時許,李萬江、唐會正、毛留栓、毛學(xué)衛(wèi)四人一起去嘉松中路1835號廠區(qū)內(nèi)工作,唐會正和毛留栓站在靠南的腳手上,面朝南在安裝支架,李萬江一個人在靠北的腳手架上,面朝西在拆空調(diào)管道接口處的盲板,毛學(xué)衛(wèi)在地面工作。唐會正和毛留栓聽到“砰”的一聲,看到李萬江已經(jīng)從原來的位置摔下來了,身上綁有安全繩,整個人掛在半空中,頭上都是血,120到達現(xiàn)場后,確認(rèn)李萬江已死亡。
三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況
此次事故造成1人死亡。
死者:李萬江,男,漢族,45歲,四川人,身份證號碼:511128197210xxxxxx。
此次事故共造成直接經(jīng)濟損失約人民幣132萬元整,其中包括死亡賠償金、喪葬費、死者父母贍養(yǎng)費、精神撫慰金,交通費、食宿費、人道主義補助等。
四、司法鑒定情況
對李萬江尸體檢驗發(fā)現(xiàn):左顳部二處裂創(chuàng),可見腦組織外溢;頭顱變形;顱骨骨折;鼻腔血跡;雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折伴右胸腔積血;右肱骨粉碎性骨折;體表多處擦挫傷。死因符合顱腦損傷及胸部閉合性損傷。(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定書)
五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
李萬江在沒有給空調(diào)管道泄壓的情況下,打開管道接口處的盲板,管道內(nèi)的壓力使盲板彈出,打擊到李萬江,致李萬江墜落,身體被安全繩掛住,在空中擺動的過程中,身體多處撞擊到作業(yè)面下方及四周的物體,導(dǎo)致死亡。
(二)間接原因
時周公司在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下承接空調(diào)安裝工程,未查驗作業(yè)人員是否有作業(yè)能力,未制定相關(guān)操作規(guī)程,未對作業(yè)人員進行安全教育和操作技能培訓(xùn),未對現(xiàn)場進行管理,導(dǎo)致事故發(fā)生。
典峰公司未查驗時周公司承接該工程的資質(zhì),違規(guī)發(fā)包空調(diào)安裝工程給不具備安全生產(chǎn)條件的單位,作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,導(dǎo)致事故發(fā)生。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
(一)對事故責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.上海時周建筑勞務(wù)有限公司監(jiān)事時雷明知不具備安全生產(chǎn)條件的情況下承接空調(diào)安裝工程,未對現(xiàn)場進行管理,對本次事故負(fù)有責(zé)任,建議公安機關(guān)依法追究時雷刑事責(zé)任。
2.上海典峰空調(diào)設(shè)備工程技術(shù)有限公司總經(jīng)理居學(xué)文未督促,檢查本單位安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)》第十八條第(五)項之規(guī)定,對本起事故負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項,建議區(qū)安監(jiān)局依法給予居學(xué)文個人行政處罰。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.上海時周建筑勞務(wù)有限公司未加強安全生產(chǎn)管理,完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度。未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。未采取有效措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項,建議區(qū)安監(jiān)局依法給予上海時周建筑勞務(wù)有限公司行政處罰。
2.上海典峰空調(diào)設(shè)備工程技術(shù)有限公司未加強安全生產(chǎn)管理,完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度。未采取有效措施及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十八條的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項,建議區(qū)安監(jiān)局依法給予上海典峰空調(diào)設(shè)備工程技術(shù)有限公司行政處罰。
七、事故預(yù)防與整改措施
建議時周公司加強內(nèi)部管理,建立健全安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程,在取得相關(guān)資質(zhì)后方可承接相關(guān)工程,需查驗作業(yè)人員的作業(yè)能力,對作業(yè)人員進行安全教育和操作技能培訓(xùn),對作業(yè)現(xiàn)場進行管理,謹(jǐn)防事故發(fā)生。
建議典峰公司發(fā)包工程時,需查驗被發(fā)包方的資質(zhì)情況,做好作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作,謹(jǐn)防事故發(fā)生。