2016年吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)（集團(tuán)）公司松樹鎮(zhèn)煤礦“3.6”重大煤與瓦斯突出事故案
2016年吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)(集團(tuán))公司松樹鎮(zhèn)煤礦“3.6”重大煤與瓦斯突出事故案例分析
2016年3月6日10時53分，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(簡稱通礦公司)松樹鎮(zhèn)煤礦+100m東一采區(qū)4112運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1286萬元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國務(wù)委員楊晶、王勇分別作出重要批示。國家安全監(jiān)管總局局長楊煥寧，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治立即做出批示指示，并委派國家煤礦安監(jiān)局副局長桂來保率工作組連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故搶險救援、善后處理、事故調(diào)查等工作。按照吉林省委書記巴音朝魯、省長蔣超良批示指示要求，吉林省常務(wù)副省長高廣濱、副省長李晉修立即帶領(lǐng)吉林煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)事故搶險救援和善后處理等工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤礦安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人李峰同志為組長，吉林煤礦安監(jiān)局和吉林省紀(jì)委監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會及白山市政府相關(guān)人員參加的吉林省吉煤集團(tuán)通礦公司松樹鎮(zhèn)煤礦“3?6”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組(簡稱事故調(diào)查組)，并邀請吉林省人民檢察院派員參加，同時聘請了有關(guān)專家成立專家組參與事故調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料并綜合分析搶險救援報告和專家鑒定報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況。
松樹鎮(zhèn)煤礦隸屬于吉煤集團(tuán)通礦公司，為省屬國有煤礦，位于吉林省白山市江源區(qū)松樹鎮(zhèn)境內(nèi)。1965年12月建成投產(chǎn)，設(shè)計能力為45萬噸/年。2015年核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年，當(dāng)年實際生產(chǎn)原煤55.5萬噸。
礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全資格證及工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，礦長辛茂臣。全礦共有職工2450人，實行早、中、晚三班作業(yè)。
礦井開拓方式為斜井多水平分區(qū)式開拓，全礦井共有四個水平，現(xiàn)生產(chǎn)水平為+100m(第四水平)，有+100m東一采區(qū)、+100m西一采區(qū)、+100m東一補石門采區(qū)(準(zhǔn)備區(qū))三個采區(qū)，共有2個采煤工作面(其中1個為回撤工作面)，4個掘進(jìn)工作面。
礦井通風(fēng)方式為兩翼對角式通風(fēng)，礦井總?cè)腼L(fēng)量8625 m3/min、總排風(fēng)量9138 m3/min。采用多段式排水，雙回路供電，皮帶機(jī)運輸及斜井串車混合提升。共有1﹟、2﹟兩個可采煤層，采煤方法為綜合機(jī)械化采煤。
礦井2003年發(fā)生煤與瓦斯突出事故后被鑒定為煤與瓦斯突出礦井，2015年測定礦井絕對瓦斯涌出量12.54m3/min，相對瓦斯涌出量8.57 m3/t，1﹟、2﹟煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井地質(zhì)類型為極復(fù)雜。
根據(jù)《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》相關(guān)要求，松樹鎮(zhèn)煤礦成立配備了專門的防突機(jī)構(gòu)和人員，建立了地面低負(fù)壓、井下移動高負(fù)壓礦井瓦斯抽采系統(tǒng)，采取了煤層瓦斯地質(zhì)綜合法區(qū)域預(yù)測、底板巖巷穿層鉆孔巷道條帶區(qū)域預(yù)抽、順層長鉆孔抽采、超前排放鉆孔、井下直接測定殘余瓦斯含量進(jìn)行區(qū)域措施效果檢驗、鉆屑瓦斯解吸法進(jìn)行工作面預(yù)測和措施效果檢驗、反向防突風(fēng)門外遠(yuǎn)距離放炮、壓風(fēng)自救及避難硐室等兩個“四位一體”綜合防突措施。
(二)事故發(fā)生地點情況。
2014年12月，該礦聘請煤科集團(tuán)沈陽研究院有限公司對+100m水平東部采區(qū)進(jìn)行了區(qū)域突出危險性預(yù)測，測定結(jié)果為1﹟、2﹟煤層均有突出危險，其中1﹟煤層瓦斯壓力為0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63 m3/t、破壞類型為Ⅱ～Ⅴ、堅固性系數(shù)(f)為0.35～0.92、瓦斯放散初速度(△p)為1.7～2.6。
根據(jù)該礦編制的4112運輸巷底板穿層鉆孔抽放瓦斯的區(qū)域防突設(shè)計，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷內(nèi)共施工預(yù)抽鉆孔23組(每組5個鉆孔)115個，施工鉆孔直徑94mm、封孔長度8～10m、套管長度12～18m。共劃分三個地質(zhì)單元，其中第一單元施工預(yù)抽鉆孔9組45個、第二單元施工預(yù)抽鉆孔8組40個、第三單元施工預(yù)抽鉆孔6組30個。第一單元控制區(qū)域70m，累計抽采瓦斯28753 m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，預(yù)抽瓦斯率為20.3%，測定殘余最大瓦斯含量為4.12 m3/t、殘余瓦斯壓力0.49Mpa、可解吸量為2.5812 m3/t，經(jīng)礦內(nèi)檢驗評判合格。實際上，由于 U11火成巖巖墻伴生斷層落差發(fā)生變化，致使底板瓦斯抽采巷穿層鉆孔在事故點附近控制巷道下幫距離有兩個鉆孔沒有達(dá)到設(shè)計規(guī)定。
該工作面掘進(jìn)前又施工了10個(1﹟、2﹟煤層各5個)順層補充鉆孔進(jìn)行卸壓排放瓦斯，并規(guī)定掘進(jìn)施工前每個小班都要進(jìn)行突出危險性預(yù)測，預(yù)測孔為6個(1﹟、2﹟煤層各3個)，孔深8～10m，只有經(jīng)預(yù)測沒有突出危險后，方可進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。
該工作面位于向斜的南翼深部，地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，附近有3條斷層，落差6～7m，并有火成巖侵入，屬地塹構(gòu)造。1﹟、2﹟煤層傾角均為9°～10°，平均厚度分別為3.0m和3.1m，煤層間夾石平均厚度為0.7m。
該工作面于2016年2月28日開始施工，施工方式為放炮掘進(jìn)，沿1﹟煤層頂板施工，U型鋼棚支護(hù)，棚距0.8m，斷面12㎡，事故發(fā)生前已施工19.2m。該工作面自3月4日開始出現(xiàn)煤體變軟和片幫現(xiàn)象，同時工作面瓦斯涌出也出現(xiàn)異常，濃度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作面施工由放炮掘進(jìn)改為手鎬掘進(jìn)，并采取打排桿子維護(hù)幫頂措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在沒有進(jìn)行工作面突出危險性預(yù)測的情況下進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，共架棚4架，進(jìn)尺3m。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶救過程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
3月6日中班全礦入井705人，分別在4個采區(qū)的2個采煤工作面、4個掘進(jìn)工作面和其他地點作業(yè)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為該礦地測副總工程師郝正勇。該礦生產(chǎn)副礦長劉洪田布置當(dāng)班工作任務(wù)。
4112運輸巷掘進(jìn)工作面當(dāng)班共出勤6人，另有防突預(yù)測工1人。班長宋傳洲等6人于8時30分左右到達(dá)工作面后，開始出貨、加強(qiáng)支護(hù)、運U型鋼棚及金屬網(wǎng)等支護(hù)材料。事故發(fā)生前，副礦長劉洪田在檢查完其他兩個工作面后，來到4112運輸巷掘進(jìn)工作面檢查，看到礦技術(shù)科王曉冬、劉璋、楊健3人在工作面后側(cè)用激光導(dǎo)向儀進(jìn)行導(dǎo)向定位，另外一個掘進(jìn)面工人孫洪喜到該工作面取起重機(jī)，同時發(fā)現(xiàn)工作面煤體變軟，工作面迎頭右側(cè)上部片幫約300mm，當(dāng)班未進(jìn)行工作面突出危險性預(yù)測，便安排班長宋傳洲在技術(shù)科人員完成導(dǎo)向定位后再打排桿和預(yù)測孔，并要求預(yù)測工李廣治做好預(yù)測工作，之后離開。當(dāng)劉洪田行至第二集中上山回風(fēng)口時，遇見掘進(jìn)六隊書記張緒森進(jìn)入工作面，行至第一道(從外向里)防突門時遇見技術(shù)科主任工程師郭志信進(jìn)入工作面。大約行至+100m東一石門泵站處(距4112工作面100m)時，劉洪田突然感到背后一股沖擊波沖來，隨后看到煤塵飛揚，自身攜帶的瓦斯報警儀報警，濃度達(dá)到極限值4%，待報警儀停止報警，煤塵稍微減弱后，立即用泵站附近的擴(kuò)音電話通知全采區(qū)撤人，然后返回4112工作面探察，在進(jìn)入第二道防突門時，看到第三道防突門已打開，巷道里充滿了煤巖，第三道防突門口煤巖堆積高度約有1m左右，意識到發(fā)生事故了，立即趕到+100m東翼采區(qū)變電所向礦調(diào)度報告事故。
(二)事故搶救過程。
礦調(diào)度室調(diào)度值班員接到事故報告后，立即向礦長辛茂臣和當(dāng)時在井下的總工程師于學(xué)洋、地測副總郝正勇、通風(fēng)副總張雪峰等人報告事故，并通知井下人員全部升井，礦救護(hù)隊入井救援，隨后按規(guī)定向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管監(jiān)察部門報告事故。12時05分，救護(hù)隊趕到現(xiàn)場，與先期進(jìn)入現(xiàn)場施救人員合力將遇險人員王曉冬救出，并在其附近發(fā)現(xiàn)2名遇難人員。由于突出煤巖充滿工作面巷道，第二集中上山回風(fēng)口以里5m瓦斯?jié)舛?0%，二氧化碳濃度5%，救援難度增大。
由市、區(qū)兩級黨委政府和吉煤集團(tuán)、通礦公司組成的事故搶險救援指揮部迅速調(diào)集通礦公司救護(hù)大隊所屬其他救護(hù)隊陸續(xù)趕到松樹鎮(zhèn)煤礦，共有4個救護(hù)中隊的9個救護(hù)小隊參與救援。根據(jù)搶險指揮部安排，救護(hù)隊員在恢復(fù)通風(fēng)、排放瓦斯后，開始安設(shè)電話、甲烷傳感器和延長刮板輸送機(jī)，于16時開始清貨搜尋失蹤人員，至3月7日5時15分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險救援工作結(jié)束。
當(dāng)?shù)卣巴ǖV公司、松樹鎮(zhèn)煤礦積極開展事故善后工作，迅速落實相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩(wěn)定。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
4112運輸巷掘進(jìn)工作面位于復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造帶，第一單元45個區(qū)域防突底板穿層抽采瓦斯鉆孔中，有個別鉆孔控制巷道兩幫距離不符合規(guī)定，采取的順層鉆孔補充防突措施未能消除工作面突出危險；未執(zhí)行該礦班班都要進(jìn)行工作突出危險性預(yù)測要求，事故前連續(xù)3個小班未進(jìn)行工作面突出危險性預(yù)測；工作面出現(xiàn)煤層變軟、片幫、瓦斯忽大忽小等突出預(yù)兆后沒有認(rèn)真分析并及時采取措施；掘進(jìn)工作面片幫、漏頂誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。
(二)間接原因。
1.礦井沒有認(rèn)真落實煤礦防突規(guī)定和企業(yè)內(nèi)部防突要求。
一是沒有嚴(yán)格按照區(qū)域防突設(shè)計進(jìn)行施工。在底板瓦斯專用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿層鉆孔與設(shè)計存在偏差，在第一單元45個抽采鉆孔中有2個鉆孔沒有達(dá)到控制巷道兩幫至少各15m的規(guī)定范圍，不符合《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第四十九條第一款的規(guī)定。
二是沒有落實局部防突要求。事故工作面從3月5日中班起至事故發(fā)生，連續(xù)3個班累計進(jìn)尺3m，現(xiàn)場防突預(yù)測工均未按規(guī)定進(jìn)行突出危險性預(yù)測，沒有執(zhí)行該礦班班都要進(jìn)行工作面突出危險性預(yù)測的要求，相關(guān)人員對此監(jiān)督檢查不力。
三是不按防突規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場防突預(yù)測。事故工作面自掘進(jìn)施工以來，現(xiàn)場防突預(yù)測工不按防突規(guī)定測定鉆孔全部鉆屑量和鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)，填寫的《采掘工作面突出危險預(yù)測記錄》與《防突預(yù)測員手冊》記錄的鉆孔深度、鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)不一致，嚴(yán)重影響突出預(yù)測效果。
一是未按《防治煤與瓦斯突規(guī)定》第六十九條要求，對工作面突出敏感指標(biāo)和臨界值進(jìn)行試驗確定。
二是沒有認(rèn)真落實瓦斯異常分析制度。事故前工作面瓦斯?jié)舛扔稍瓉淼?.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出現(xiàn)異常，忽大忽小,沒有嚴(yán)格按照該礦制定的通風(fēng)瓦斯分析制度進(jìn)行瓦斯異常分析。
三是對出現(xiàn)的突出預(yù)兆沒有及時采取有效措施。事故工作面自3月4日開始出現(xiàn)煤層變軟和片幫現(xiàn)象，但有關(guān)人員沒有意識到這是明顯的突出預(yù)兆，更沒有及時采取停止作業(yè)、撤出人員等有效措施。
3.礦井防突安全教育培訓(xùn)不到位。
一是對復(fù)雜地質(zhì)條件下的高地應(yīng)力危害認(rèn)知不足。事故地點位于地塹式復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造區(qū)域，煤層變軟，地質(zhì)構(gòu)造應(yīng)力疊加，對這種復(fù)雜地質(zhì)條件下的高地應(yīng)力危害認(rèn)知不足，未能采取針對性消突卸壓措施。
二是防突意識淡化弱化。該礦領(lǐng)導(dǎo)層、管理層，包括技術(shù)層、執(zhí)行層，防治煤與瓦斯突出的意識淡化弱化，對復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造可能導(dǎo)致突出事故的敏感性不強(qiáng)，對出現(xiàn)的突出預(yù)兆麻痹大意、重視不夠。
三是防突知識和能力不足。雖然該礦按規(guī)定建立配備了相應(yīng)的防突機(jī)構(gòu)和人員，但對防治突出的有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)理解掌握有差距，對先進(jìn)的瓦斯防治技術(shù)了解掌握不足，防治突出的技術(shù)基礎(chǔ)工作薄弱。
4.通礦公司對松樹鎮(zhèn)煤礦日常防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，要求不嚴(yán)，隱患排查與安全管理不力，未能及時糾正該礦存在的沒有落實防突規(guī)定和要求、防突安全技術(shù)管理有漏洞、防突安全教育培訓(xùn)不到位等問題。
5.吉煤集團(tuán)對通礦公司和松樹鎮(zhèn)煤礦區(qū)域防突措施落實、局部防突管理、消除地質(zhì)構(gòu)造威脅等工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。
6.江源區(qū)安監(jiān)局及駐礦安監(jiān)站編制的煤礦安全監(jiān)管