江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2015年10月9日22時07分，江西省上饒市上饒縣永吉煤礦(以下簡稱永吉煤礦)E10煤層-228上山以西采空區(qū)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接經濟損失1097萬元。

事故發(fā)生后，各級領導高度重視。國務委員王勇立即作出重要批示。國家安全監(jiān)管總局副局長楊元元，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤監(jiān)局局長黃玉治，省委書記強衛(wèi)，省長鹿心社也分別作出了指示。國家煤監(jiān)局副局長桂來保、副省長李貽煌親臨現(xiàn)場指導事故救援工作。國家煤監(jiān)局事故調查司、國家礦山救援中心、江西煤監(jiān)局、省安監(jiān)局(省煤監(jiān)局)、上饒市委市政府等領導，相繼趕赴現(xiàn)場全力組織事故救援工作。

依據《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，10月13日，經省政府批準，由江西煤監(jiān)局牽頭，會同省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省安監(jiān)局(省煤監(jiān)局)、省能源局等單位組成事故調查組，并邀請省人民檢察院派員參加事故調查，同時聘請有關專家參與對事故直接原因的調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過調查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

永吉煤礦位于上饒市上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)稠川村境內，始建于1993年，1997年投產。1998年由原國營上饒縣信昌煤礦改制為個人獨資企業(yè)。投資人吳勇發(fā)為法人代表。2005年礦井進行技術改造，在礦井西翼增加了一對斜井，2008年8月技改工程竣工。

礦井采礦許可證號：C3600002010021120056197，有效期至2015年12月31日。安全生產許可證號：(贛)MK安許證字〔2012〕143，有效期至2015年1月9日。個人獨資企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：360000310002463，有效期至2015年12月31日。

礦井由企業(yè)法人吳勇發(fā)(無安全管理合格證)履行礦長職責，有安全副礦長李德福、生產副礦長何萬林、機電副礦長吳加輝、技術負責人周家財(無安全管理合格證)。

2007年礦井核定生產能力為4萬噸/年。開采三疊系上統(tǒng)安源煤系E煤組，E10為主采煤層，煤層產狀變化大，煤層傾角20-40°,平均35°，煤層厚度1.0-3.66m，平均厚度2.37m，實際揭露局部地段達到20m。

礦井為高瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為10.97m3/t，絕對瓦斯涌出量為0.8596 m3/min，煤塵有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，發(fā)火期3-6個月。

礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風斜井等3個井筒。礦井采用中央分列式通風，通風方法為機械抽出式，安裝有2臺同型號的主扇，型號為FBCZ-NO12.5/37，主扇功率37kw，礦井總進風量944 m3/min、總回風量1023 m3/min。現(xiàn)有2個水平，即：-105水平、-245水平。

礦井安裝有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡、供水施救和壓風自救等安全避險系統(tǒng)及瓦斯抽采系統(tǒng)。

井下采用“三八”制作業(yè)，早班8時～16時，中班16時～24時，晚班0時～8時。現(xiàn)有職工115人。當班下井作業(yè)人員15名，其中-105水平運輸工3人、事故區(qū)域作業(yè)人員12名(其中2人生還、10人死亡)。當班無礦領導帶班下井。

(二)事故區(qū)域采掘活動情況

1.E10煤層-200煤平巷及-190煤平巷施工情況。

-228上山施工連通-200回風巷道后，2015年7月，礦井安排往東、西方向沿煤層施工-200煤平巷,其中西煤平巷施工至25m時，遇-228水平西側采空區(qū)，迎頭垮塌，然后退回約15m，重新往底板開門向西施工，在此造成了15m的盲巷，在巷口打了木垛加強支護,未按規(guī)定進行密閉。-200東煤平巷施工約30m、西煤平巷施工約40m后，分別沿煤層施工-200東、西上山至-190標高，然后相向施工-190煤平巷，于2015年8月底貫通，形成了全負壓通風。之后，因在-190煤平巷以掘代采回采煤炭，導致-190煤平巷垮塌,通風系統(tǒng)被破壞，為重新構建通風系統(tǒng)，9月13日礦井安排-190東、西上山掘進作業(yè)。-190東上山掘進采用5.5kw局扇供風，風機安裝在-228天眼旁；-190西上山掘進采用11kw局扇供風，風機安裝在-200聯(lián)絡巷。兩掘進工作面均采用風鎬作業(yè)。

2.-228南一石門高溫點情況。

2015年9月19日，-228南一石門出現(xiàn)高溫點，空氣中有煤油味，巷壁有水珠，測得風流中CO濃度為17PPm，礦方判斷-228上山以西采空區(qū)煤層發(fā)生了自燃，決定采用水淹方法滅火。9月21日開始灌水，10月1日早班，水位接近-200標高,便停止灌水并立即排水，至10月9日，水位排至-243標高。10月9日早班恢復-190東、西上山掘進作業(yè)。

二、礦井違法違規(guī)生產情況

永吉煤礦2015年1月9日安全生產許可證到期，1月9日江西煤監(jiān)局贛東北監(jiān)察分局下達了現(xiàn)場處理決定書，責令其立即停止井下一切采掘作業(yè)活動，并督促上饒縣煤管局加強監(jiān)管；即日上饒縣煤管局同樣下達了停止井下一切采掘活動的指令；3月2日上饒市煤管局下發(fā)文件要求對安全生產許可證過期的礦井一律不得進行復產驗收。6月26日上饒縣煤管局又按照縣政府的要求對該礦的提升絞車采取了上鎖、貼封條措施；上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)1-10月進行了11次檢查，其中3次發(fā)現(xiàn)該礦違規(guī)作業(yè)，均下達了停止作業(yè)的指令。但礦井置若罔聞，拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，違法違規(guī)生產，今年1-9月份共產煤約5500噸。

三、事故發(fā)生經過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經過

10月9日15時左右，生產礦長何萬林主持召開進班會，布置-190東、西上山2個掘進工作面作業(yè)。共安排15名作業(yè)人員下井，其中-105水平運輸工3人、-190東上山掘進工作面7人、-190西上山掘進工作面5人。作業(yè)人員于16時左右分別到達作業(yè)現(xiàn)場進行作業(yè)。符恩華(幸存者)為東上山領班人員兼瓦檢員、羅新清(幸存者)為西上山領班人員兼瓦檢員。-190東上山修理1架棚之后，再從煤層沿底板掘進1架棚(約0.7m)，現(xiàn)場檢查掘進頭瓦斯為0.5%。西上山掘進2架棚(約1.4m)出煤13噸，現(xiàn)場檢查掘進頭瓦斯0.6%，其它情況正常。

22時左右，現(xiàn)場作業(yè)正在收尾，羅新清、符恩華提前出班，羅新清走在前面，符恩華在后，當符恩華走到-200聯(lián)絡巷兩道風門處，聽到一聲巨響，身體受到沖擊波沖擊，羅新清、符恩華被爆炸沖擊波震暈。

(二)應急處置情況

1.事故報告。

-105東大巷運輸工張啟仁聽到爆炸聲后，立即打電話向地面調度室報告了事故，永吉煤礦按規(guī)定分別向上饒縣政府及有關部門進行了報告。上饒市政府接到事故報告后按規(guī)定向省政府報告了事故。江西煤監(jiān)局接到事故報告后按規(guī)定分別向省政府和國家安監(jiān)總局進行了報告。

2.事故應急處置情況。

事故發(fā)生后，-105東大巷運輸工張啟仁等3名礦工自行升井，礦井在報告事故和請求救援的同時，兩次組織人員下井救災，將被爆炸沖擊波震暈蘇醒過來的羅新清和符恩華安全救出地面。

當?shù)卣拥?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故報告后，立即啟動應急預案，成立救援指揮部。國家煤監(jiān)局副局長桂來保、副省長李貽煌親臨現(xiàn)場指導救援工作。國家煤監(jiān)局工作組駐守現(xiàn)場指導，在各方共同努力下，事故應急處置反應迅速、決策果斷，方案科學，組織有力，搶險救援有序。救援過程中，緊急調集了5支救援隊伍，聘請了4名專家參加事故救援。10月10日5時50分，在-200回風巷搜救到2名遇難人員，10月10日14時50分，在-200東煤平巷找到第3名遇難人員，10月11日凌晨2時，救護隊將遇難人員運到地面，仍有7人被困井下，其中-190東上山掘進工作面區(qū)域4人、-190西上山掘進工作面區(qū)域3人。

10月10日15時,檢測災區(qū)CH4濃度高達28%、CO濃度高達8000PPm、T高達35℃，因巷道垮塌嚴重，災情異常復雜，隨時可能發(fā)生瓦斯爆炸或其它事故，引發(fā)次生災害，導致事故擴大。10月11日，根據專家認定井下被困人員無生還可能的情況，救援指揮部決定采取“先灌水滅火、再通風和修理、最后搜尋被困人員”的救援方案。2015年11月16日，上饒縣人民政府同意終止救援，救援工作結束。

3.善后處理情況。

由法人吳勇發(fā)以資產抵押形式借貸1000萬元，用于事故善后處理。上饒市、上饒縣黨委、政府抽調干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關政策妥善處理賠償事宜，10月16日前已與10名遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

永吉煤礦E10煤層-228上山以西采空區(qū)煤炭自燃；該礦對火區(qū)采取水淹滅火措施后，在未依規(guī)證實火區(qū)熄滅的情況下，違規(guī)啟封火區(qū)；煤炭自燃引起采空區(qū)內積聚的瓦斯爆炸，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.違法組織生產。(1)拒不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令，安全生產許可證過期后仍然違法生產。該礦安全生產許可證2015年1月9日到期，未按規(guī)定辦理延期手續(xù)，上饒市煤管局、江西煤監(jiān)局贛東北監(jiān)察分局、上饒縣煤管局均對其下達了停止井下一切采掘活動的指令。6月26日，上饒縣煤管局又按照縣政府要求對該礦提升絞車采取了上鎖、貼封條措施。上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)1-10月在檢查過程中3次發(fā)現(xiàn)該礦違法作業(yè)，均下達了停止作業(yè)的指令。在這種情況下，礦井仍然無視監(jiān)管監(jiān)察指令，私自撕掉提升絞車封條，擅自開鎖，違法組織生產。(2)以整改維修的名義組織生產。該礦以申辦安全生產許可證整改維修的名義組織生產，2015年8月底-190煤平巷貫通，形成了全負壓通風，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故當班，礦井安排了-190東、西上山2個掘進工作面作業(yè)。2015年1-9月份共產煤約5500噸。

2.現(xiàn)場安全管理混亂。(1)違反火區(qū)管理規(guī)定，火區(qū)未熄滅，急于組織生產。采用水淹的方式滅火，在未證實火區(qū)熄滅的情況下，違反有關規(guī)定，盲目排水啟封火區(qū)，急于安排-190東、西上山2個掘進工作面作業(yè)。(2)通風、瓦斯管理混亂。-228上山以西以掘代采，采空區(qū)積聚大量瓦斯；-200西盲巷未按規(guī)定進行封閉；煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善，-200煤平巷布置2個煤巷掘進工作面時，僅在-200回風巷中安裝1個CH4和1個CO傳感器，-190東、西上山掘進工作面未安設CH4和CO傳感器。(3)未落實礦領導帶班下井制度。事故當班沒有安排礦領導帶班下井作業(yè)。(4)特種作業(yè)人員無證上崗。事故當班安排的瓦斯檢查員符恩華、羅新清均未取得特種作業(yè)人員操作資格證，屬于無證上崗。

3.煤礦安全監(jiān)督檢查不嚴不實。(1)上饒縣楓嶺頭鎮(zhèn)政府對永吉煤礦安全生產監(jiān)督檢查不認真。楓嶺頭鎮(zhèn)駐礦安全員擅離工作崗位，未發(fā)現(xiàn)和報告該礦違法組織生產的情況。楓嶺頭鎮(zhèn)煤監(jiān)站對駐礦安全員未正確履行監(jiān)管職責的行為管理不力，年內先后對該礦進行了11次檢查，雖然3次(3月30日、5月20日、8月16日)發(fā)現(xiàn)該礦違法作業(yè)的情況，并下達了停止作業(yè)的指令，但均未按規(guī)定向縣煤管局報告，未采取有效措施制止違法生產行為。楓嶺頭鎮(zhèn)政府未認真落實縣政府及縣煤管局要求對停產整頓煤礦加強監(jiān)督檢查的工作措施，未認真督促和檢查鎮(zhèn)煤監(jiān)站履行安全監(jiān)督檢查的職責，未及時上報該礦違法生產的情況。(2)上饒縣煤管局安全監(jiān)管、“打非治違”不力，1-9月，共對永吉煤礦實施了11次執(zhí)法檢查均未發(fā)現(xiàn)該礦違法組織生產，尤其是6月26日對該礦提升絞車上鎖貼封條后，8月31日、9月22日又開展了2次執(zhí)法檢查，均未發(fā)現(xiàn)該礦擅自開鎖啟封提升絞車，違法組織生產的行為。(3)上饒縣人民政府“打非治違”工作不力，對煤礦安全監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不夠，對楓嶺頭鎮(zhèn)、縣煤管局煤礦安全監(jiān)管工作失察。

(三)