2016年內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故案例分析

2017年9月8日，安全監(jiān)管總局公布了《內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，建議依法依規(guī)對6個責(zé)任單位和72名責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究。調(diào)查報(bào)告內(nèi)容摘要如下。

2016年12月3日，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡稱寶馬煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故。

黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強(qiáng)，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|、馬凱，國務(wù)委員兼國務(wù)院秘書長楊晶，國務(wù)委員郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示，要求千方百計(jì)搜救被困人員，做好傷員救治和遇難礦工家屬安撫，查明事故原因并嚴(yán)肅問責(zé)，深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全排查治理和監(jiān)管，決不能有絲毫松懈和僥幸心理，決不放過任何安全隱患。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了國務(wù)院內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬煤礦“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，由安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、全國總工會、國家能源局、國家煤礦安監(jiān)局以及內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了煤礦通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬分析、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查清了寶馬煤礦越界違法開采等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

調(diào)查認(rèn)定，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰寶馬煤礦“12.3”特別重大瓦斯爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事故經(jīng)過。

12月3目7時30分，寶馬煤礦礦長呂國友主持召開礦調(diào)度會，由生產(chǎn)副礦長董國青安排井下當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)。當(dāng)班入井179人，其中合法生產(chǎn)區(qū)域12人，主要進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)；越界違法生產(chǎn)區(qū)域167人，主要進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)。越界違法生產(chǎn)區(qū)域中，6040巷采工作面16人，6040綜放工作面42人，6040第一部至第三部皮帶巷區(qū)域(含軌道巷)27人，6041準(zhǔn)備工作面36人，清理皮帶巷浮煤7人，其他區(qū)域39人。

8時30分左右，16人到達(dá)6040巷采工作面開始作業(yè)；42人到達(dá)6040綜放工作面，開啟刮板輸送機(jī)運(yùn)出工作面落煤，隨后進(jìn)行檢修采煤機(jī)、打護(hù)幫錨桿、縮皮帶等作業(yè)。10時左右，6040巷采工作面準(zhǔn)備放炮時，局部通風(fēng)機(jī)停電停風(fēng)，6040巷采工作面所有人員撤至盲巷口休息、吃飯。

11時左右恢復(fù)供電后，電工顧亞學(xué)(事故中遇難)啟動局部通風(fēng)機(jī)，恢復(fù)6040巷采工作面通風(fēng)。此時，6040綜放工作面打眼工張利明、李雪光在第7#綜放支架附近的煤壁打工作面護(hù)幫眼，打眼監(jiān)護(hù)工閆才在第8#綜放支架處面向打眼工監(jiān)護(hù)頂板，電焊工張然然和楊章利(均在事故中遇難)在第12#綜放支架處使用電焊維修支架，電工張國慶在回風(fēng)端頭處向減速機(jī)注油，瓦檢員劉子軍在工作面巡檢。

1l時7分左右，閆才看到正在打護(hù)幫艱的張利明、李雪光突然向6040工作面回風(fēng)順槽方向奔跑，同時聽到“噗”的一聲，回頭看到一團(tuán)火球從張然然和楊章利的位置竄過來。閆才燒傷昏迷。張國慶正在回風(fēng)端頭支架下作業(yè)，一股強(qiáng)風(fēng)吹掉了安全帽，頭發(fā)燒焦。正在回風(fēng)順槽與聯(lián)絡(luò)巷交叉口處的液壓泵工王良，被從聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門方向沖過來的強(qiáng)風(fēng)沖倒受傷。劉子軍在第3#綜放支架處，感覺到頭預(yù)像有一團(tuán)火，喘不上氣來、受傷。放炮員張玉寶正從進(jìn)風(fēng)端頭準(zhǔn)備進(jìn)入工作面，看到前面一片火光，隨即被強(qiáng)風(fēng)沖倒、受傷昏迷。打點(diǎn)工謝連生在進(jìn)風(fēng)端頭處，看到一道火光從工作面出來，被沖倒受傷昏迷。在盲巷板閉前休息、吃飯的工人郭鳳林、宗玉軍，聽到“轟”的一聲響，被風(fēng)吹倒，并看到巷道頂部火苗亂竄。

11時10分左右，運(yùn)輸隊(duì)副隊(duì)長馬艷臣在6040第二部皮帶機(jī)頭處聽到爆炸聲，看到煤塵揚(yáng)起，急忙通知運(yùn)輸隊(duì)人員撤出，11時30分向礦調(diào)度室電話報(bào)告。技術(shù)科副科長劉海清在東區(qū)變電所附近聽列爆炸聲后，趕到東區(qū)變電所，11時30分友右向調(diào)度室電話報(bào)告。

(二)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。

事故共造成32人死亡、20人受傷。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721—1986)等標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失4399萬元。

二、事故應(yīng)急救援情況

(一)事故信息報(bào)告及響應(yīng)。

12月3日11時30分，寶馬煤礦調(diào)度室接到井下事故報(bào)告電話后，向礦總工程師劉杰和安全副礦長張洪峰報(bào)告，并通知井下作業(yè)人員立即升井。11時40分，該礦向赤峰寶馬煤炭物資有限責(zé)任公司(寶馬煤礦上級公司，以下簡稱寶馬煤炭物資公司)報(bào)告。11時45分，劉杰帶領(lǐng)通風(fēng)科3名工人下并，修復(fù)被沖擊破壞的風(fēng)門。12時10分，該礦切斷了災(zāi)區(qū)的全部電源。井下礦工組織自救和互救，成功救出15名受傷礦工。

寶馬煤礦分別于12時23分、12時27分、12時55分，向元寶山區(qū)安全監(jiān)管局、平莊煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司救護(hù)大隊(duì)和內(nèi)蒙古煤礦安監(jiān)局赤峰監(jiān)察分局報(bào)告了事故。

13時00分，赤峰市人民政府應(yīng)急辦接到元寶山區(qū)人民政府應(yīng)急辦事故報(bào)告。14時02分，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府接到赤峰市人民政府應(yīng)急辦電話報(bào)告事故信息，立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處置指揮部。內(nèi)蒙古自治區(qū)、赤峰市及元寶山區(qū)黨委政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)人陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險(xiǎn)救援。

15時02分接到事故報(bào)告后，安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人率工作組緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和善后處理等工作。

15時35分，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府應(yīng)急辦向國務(wù)院總值班室報(bào)告事故信息。

(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置。

平莊煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司救護(hù)大隊(duì)接到寶馬煤礦救援電話后，先后派出6個小隊(duì)共76名救護(hù)隊(duì)員參加搶險(xiǎn)救援。12時45分救護(hù)隊(duì)員入井進(jìn)行災(zāi)區(qū)偵查搜救，至14時35分，相繼發(fā)現(xiàn)17名遇難礦工和2名傷員。至19時25分，又相繼發(fā)現(xiàn)12名遇難礦工和3名傷員。23時40分，發(fā)現(xiàn)最后3名遇難礦工。至此，災(zāi)區(qū)所有巷道偵查搜救完畢，共發(fā)現(xiàn)32名遇難礦工、搶救出5名傷員。

12月4日9時30分，32名遇難礦工遺體全部升井，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。至此，事故共造成32人遇難、20人受傷。

(三)善后處理和傷員救治。

應(yīng)急處置指揮部成立了善后處置組，分32個工作小組，開展遇難人員家屬安撫工作。至12月11日，32名遇難人員家屬全部簽定了補(bǔ)償協(xié)議，遇難人員遺體全部火化，善后處理工作結(jié)束。截至2017年6月14日，20名傷員中，已有16人康復(fù)出院，4人仍在醫(yī)院治療、傷情平穩(wěn)。

三、事故直接原因

事故直接原因是：寶馬煤礦借回撤越界區(qū)域內(nèi)設(shè)備名義違法組織生產(chǎn)，6040巷采工作面因停電停風(fēng)，造成瓦斯積聚；1小時后恢復(fù)供電通風(fēng)，積聚的高濃度瓦斯排入與之串聯(lián)通風(fēng)的6040綜放工作面，遇到正在違規(guī)焊接支架的電焊火花引起瓦斯燃燒，產(chǎn)生的火焰?zhèn)鲗?dǎo)至6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽，引起瓦斯爆炸。

(一)事故類別。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是瓦斯爆炸事故。

(二)瓦斯爆炸點(diǎn)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，瓦斯爆炸發(fā)生在6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽內(nèi)，有兩個爆炸點(diǎn)，第一爆炸點(diǎn)是6040巷采工作面口往6040綜放工作面方向的6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽25米至67米區(qū)域，第二爆炸點(diǎn)是盲巷口。

(三)瓦斯爆炸原因及相關(guān)因素。

1.火源。6040綜放工作面電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引起瓦斯燃燒，燃燒的火焰?zhèn)鲗?dǎo)至6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽引起瓦斯爆炸。

2.瓦斯源。6040巷采工作面停風(fēng)造成大量瓦斯積聚。未按規(guī)定排放瓦斯，直接開啟局部通風(fēng)機(jī)“一風(fēng)吹”，6040巷采工作面高濃度瓦斯排入6040綜放工作接排面。

3.氧氣條件。事故發(fā)生前，6040綜放工作面正常通風(fēng)，有人員作業(yè)，風(fēng)流中的氧氣濃度滿足瓦斯爆炸供氧條件(氧氣濃度大于12%)。

(四)爆炸過程。

6040巷采工作面排放的瓦斯進(jìn)入6040綜放工作面，遇到正在違規(guī)焊接支架的電焊火花引起燃燒，逆風(fēng)向6040工作面進(jìn)風(fēng)順槽迅速傳導(dǎo)，引起6040巷采工作面口往工作面方向25米至67米的區(qū)域達(dá)到爆炸濃度范圍內(nèi)的瓦斯發(fā)生第一次爆炸。爆炸沖擊波將盲巷板閉摧毀，盲巷內(nèi)積存的瓦斯涌出發(fā)生第二次爆炸。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

(一)寶馬煤礦及寶馬煤炭物資公司。

1.長時間、長距離、大范圍，大規(guī)模瘋狂進(jìn)行越界違法開采。

寶馬煤礦違反《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》第十九條的規(guī)定，從2008年開始超越采礦許可證規(guī)定的采礦范圍，最長越界直線距離近2千米，越界區(qū)域面積約1.45平方千米。違反《煤礦安全規(guī)程》第九十五條的規(guī)定，事故發(fā)生前，越界區(qū)域布置2個綜采放預(yù)煤工作面、1個巷采工作面、3個綜合機(jī)械化掘進(jìn)工作面和2個炮掘工作面。

2016年1月14日越界開采行為被查處后，不執(zhí)行“責(zé)令該礦立即停止越界開采，封閉所有越界開采區(qū)域”的指令，3月底開始以撤回設(shè)備的名義，繼續(xù)在越界區(qū)域違法組織生產(chǎn)。

2.弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，銷毀證據(jù)，蓄意逃避監(jiān)管。

寶馬煤礦采用假密閉、假圖紙、假數(shù)據(jù)、假回撤等手段隱蔽越界區(qū)域，蓄意逃避藍(lán)管。該礦在通往越界區(qū)域的巷道內(nèi)建有經(jīng)過偽裝的假密閉，越界區(qū)域內(nèi)未安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，并隱匿各類圖紙、資料、臺賬、數(shù)據(jù)。事故發(fā)生后，該礦違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條的規(guī)定，隱匿監(jiān)控設(shè)備硬盤，銷毀越界區(qū)域的測風(fēng)記錄等資料。

3.越界區(qū)域內(nèi)管理混亂，冒險(xiǎn)蠻干。長期采用國家明令禁止的“巷道式采煤”工藝。

通風(fēng)瓦斯管理制度不落實(shí)。違反《煤礦安全規(guī)程》第一百五十條的規(guī)定，6040巷采工作面與6040綜放工作面串聯(lián)通風(fēng)；違反《