新余市分宜縣雙林鎮白水村麻竹坑煤礦“10·12”較大透水事故調查報告
2019年1月4日
2018年10月12日3時55分，分宜縣雙林鎮白水村麻竹坑煤礦(以下簡稱麻竹坑煤礦)發生一起較大透水事故，造成3人死亡，直接經濟損失399.77萬元。
事故發生后，江西省委省政府、應急管理部、國家煤礦安監局高度重視，省委書記劉奇、省長易煉紅、副省長吳曉軍，應急管理部副部長、國家煤礦安監局局長黃玉治等領導作出批示，要求核實情況，全力以赴搶救被困人員，防止發生次生事故；查明原因，舉一反三，落實責任，確保安全生產。江西煤礦安監局局長趙蘇啟、副局長鄭江萍，江西省應急管理廳副廳長(原江西省安監局副局長)余鋼，新余市委書記蔣斌、市長猶王瑩(“王+瑩”,念ying)等領導多次親臨現場指導救援和善后處理工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，由江西煤礦安監局贛中監察分局(以下簡稱贛中監察分局)會同新余市監察委、安監局、公安局、總工會，成立了分宜縣雙林鎮白水村麻竹坑煤礦“10·12”較大透水事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，并聘請3名專家參與事故調查，全面開展事故調查工作。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露的突出問題，提出了防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)煤礦概況
麻竹坑煤礦位于江西省新余市分宜縣雙林鎮白水村境內，礦區范圍面積0.614平方公里。該礦屬個人合伙私營企業，法人代表黃小平，股東及股份構成情況：朱意鵬占股33.28%，李九根占股32.55%，黃小平占股24.74%，林要生占股5.33%，黃夢生占股4.10%。
礦井始建于1996年，核定生產能力4萬噸/年，采礦許可證、安全生產許可證、工商營業執照均在有效期內。礦井設置了安全生產管理機構、配備了安全生產管理人員，礦長黃小平、安全副礦長鐘二根、生產副礦長黃夢生、機電副礦長林要生、總工程師高興華，上述5人均持有有效的安全生產知識和管理能力考核合格證。
礦井采用立井和斜井開拓，布置有主立井、一號副立井、二號副立井、西立井、東斜井共5個井筒。分東西兩翼開采，采用俯偽斜柔性掩護支架采煤法，全部垮落法管理頂板。
礦井主采B4煤層，低瓦斯礦井，煤層厚度0～5m，平均煤厚2.39m，煤層傾角大多在25°～45°之間，開采標高為+276m～-400m。
礦井安裝有安全監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救和壓風自救系統。
礦井采用一級排水方式，東斜井+8m水平涌水由東斜井流入-170m水平水倉，井下涌水由-170m水平水倉直排地面，排水系統能滿足正常排水需要。礦井配備了一臺ZL-380型專用探放水鉆機，有經過培訓考核合格的探放水特種操作人員2人，編制了雨季三防措施、防治水制度、年度防治水計劃，以及煤礦災害預防和處理計劃、水害事故應急救援預案等技術資料。
2017年，該礦生產原煤3.2萬噸，2018年到事故發生前生產原煤1.35萬噸。職工人數65人，采用三班制作業。
(二)礦井水文地質情況
2012年，江西工程物探新技術開發公司對井田東北部區域開展水文物探，查出了-140m以上共有5處含水采空區。2018年礦井委托江西省煤田地質局二二四地質隊編制了《水文地質類型劃分報告》，水文地質類型中等，且明確提出了防治水工作建議：據物探勘查成果報告，礦區東北部有積水異常區，發育標高在+171.2m～-111.0m，在開采東北部煤層時應做好超前探水工作。礦井正常涌水量為8.5m3/h，最大涌水量為14.5m3/h。
(三)事故區域采掘活動及防治水工作開展情況
事故發生在東斜井+8m水平探煤上山盡頭處(標高+58.10m)及以下25m范圍內。東翼原開采區域資源已基本枯竭，2018年9月初，礦長黃小平和生產副礦長黃夢生商定到東斜井+8m水平區域開展探煤作業，并告知了其他管理人員。于是，礦井安排人員打開密閉，對東斜井+8m水平煤大巷及2018年以前已經施工的探煤上山(1號點①至18號點的巷道)進行維修，10月初巷道維修工作結束，繼續掘進原探煤上山(從18號點開始施工)，探明該區域的煤層賦存情況。該掘進工作面每天中班(16:00—24:00)、晚班(0:00—8:00)作業，早班(8:00—16:00)不作業。
+8m水平探煤上山布置在B4煤層中，煤層厚度不穩定，約0.5～2.8m之間，最大厚度約4m，局部尖滅，傾角20°～60°，直接頂為深灰色頁巖、層理發育，老頂為深灰色粉砂巖和石英細砂巖。巷道設計坡度20°(實際施工沿煤掘進，坡度不一)，梯形斷面，凈高2.0m，上部凈寬1.8m，下部凈寬2.2m，使用木支護，棚距0.6m,并使用抬棚加強支護。
+8m水平探煤上山自10月初開始掘進累計掘進約30m，因迎頭煤層尖滅，停止掘進并回撤撿煤。10月11日中班，礦井開始自迎頭向后退約35m，從巷道左邦開門處繼續掘進探煤(開門處原先已掘進1架棚，約0.6m)，當班架設2架棚，掘進1.2m,累計架設3架棚，掘進約1.8m。
礦井編制了《斜井+8m水平探煤上山掘進探放水安全技術措施》，分析了掘進過程中可能受采空區積水、鉆孔導通含水層等
①因煤礦未將事故區域巷道填繪在采掘工程平面圖上，也沒有給該區域巷道命名，事故救援指揮部根據透水事故示意圖對區域巷道用數字點號進行了區分，本報告繼續使用該方法區分事故巷道，詳見附件1：分宜縣雙林鎮白水村麻竹坑煤礦“10·12”透水事故示意圖。
水害威脅，要求邊探邊掘。探水作業設計3個鉆孔，使用ZL-380型(鉆探能力75m)的坑道鉆機，探水距離30m，掘進10m，保持不少于20m的超前距。因巷道未按設計施工，斷面較小、沒有安裝軌道，ZL-380型坑道鉆機無法進入+8m水平探煤上山掘進工作面迎頭，掘進過程中礦井實際采用風煤鉆探水，每班施工2個鉆孔，1個向巷道正前方施工，1個向頂板方向施工，孔深約5m，每班掘進1.2m，保留約4m的超前距。
+8m水平探煤上山掘進時，黃小平、黃夢生及作業人員發現“頂板冰涼、煤壁出汗”等透水征兆，但黃小平、黃夢生未做出停工撤人的決定。
礦井未將該區域巷道如實填繪在采掘工程平面圖、通風系統圖等相關圖紙上，未在該區域安裝安全監控系統、人員定位系統，未將該區域隱患排查治理、瓦斯檢查、測風等安全生產工作開展情況如實記錄在相關臺賬中；9月份雙林鎮企業安全辦公室對該礦現場檢查時，礦井未報告該區域作業情況，也沒有向縣安監局報告巷修和掘進作業情況。
1.雙林鎮煤礦安全監管情況。
雙林鎮黨委政府對轄區煤礦履行屬地監管職能。中共雙林鎮委員會《關于調整部分領導班子成員分工的通知》明確了全鎮安全生產工作的分工，具體分管由副科級干部龔鳴(副主任科員)負責。《雙林鎮安全生產工作職責》明確了鎮黨委政府及主要負責人安全生產職責、鎮安全生產分管負責人工作職責、鎮企業安全辦公室工作職責，鎮企業安全辦公室負責全鎮范圍內的安全生產監督管理工作。雙林鎮黨委政府出臺了《雙林鎮2018年安全生產工作計劃》《雙林鎮2018年煤礦安全整治行動工作方案》，2018年以來共對麻竹坑煤礦進行安全檢查10次，并下達了10份處理意見書，查處了安全隱患和違法行為72條。為麻竹坑煤礦配備了3名駐礦安監員，但配備的駐礦安監員不具備煤礦專業知識，不符合《新余市安委辦關于進一步做好鄉鎮煤礦駐礦安全監管工作的通知》(余安辦字﹝2017﹞14號)的要求；駐礦安監員未認真督促煤礦落實水患排查治理工作，10月初發現麻竹坑煤礦東斜井有作業情況，未向雙林鎮政府匯報。
2.分宜縣煤礦安全監管情況。
分宜縣黨委政府為落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，及時調整領導分工，由縣委常委、常務副縣長協助縣長分管安全生產工作。制定印發了《分宜縣安全生產工作職責規定》，明確了各級黨委政府的安全生產責任，列出了縣安委會、各鄉鎮、縣直各部門的安全生產工作職責。按照江西省安委會統一部署，開展了2018年煤礦安全整治行動。2018年5月，對全縣煤礦開展了專項整治，并聘請專家重新進行復產驗收。為防止煤礦利用假密閉逃避監管，縣安委辦下達了《分宜縣鄉鎮煤礦密閉管理制度》。
分宜縣安全生產監督管理局承擔全縣煤炭行業管理和煤礦安全生產監督管理工作。縣安監局明確了由煤檢站黨支部書記夏傳根協助局長分管煤炭行業管理和安全監管，煤監股負責全縣煤礦安全生產監管、煤炭行業管理、煤礦安全生產執法檢查、督促指導鄉鎮煤礦安全監管等工作。2018年以來共對麻竹坑煤礦開展檢查復查5次，下達了監管執法文書8份，查處安全隱患和違法行為13條，與分宜縣國土局一起對麻竹坑煤礦開展煤礦安全整治行動進行了專項檢查。按照新余市安委辦、分宜縣安委辦的文件要求，對全縣煤礦駐礦安監員進行了全員培訓，對煤礦井下密閉進行了備案。但對駐礦安監員資格審查時，未嚴格審查是否具有煤礦工作經驗；對駐礦安監員日常監管中，重點督促了駐礦安監員填寫駐礦記錄，未全面督促駐礦安監員認真履職。
(一)事故發生經過
10月11日晚班，礦井未組織召開進班會，全礦入井10人，其中西翼5人，東翼5人。23時左右，晚班東翼區域帶班師傅黃潤牙與10月11日中班帶班師傅鐘尚文進行了簡單工作交接，鐘尚文介紹中班在探煤上山迎頭退回約35m處，從巷道左幫開門處繼續施工探煤巷，已掘進了兩架棚(約1.2m)，并且進行了架棚支護，晚班要架設抬棚加強支護，架完抬棚繼續掘進探煤。23時15分，黃潤牙在井口向大工郭坤剛、小工朱運成、放斗工馮乾武、絞車司機鐘群英布置了當班工作。
12日0時左右，黃潤牙、郭坤剛、鐘群英、朱運成、馮乾武一起下井。黃潤牙與郭坤剛兩人走在前面，先到達探煤上山，兩人一起對新開門的探煤巷迎頭進行了安全檢查，沒有發現異常。郭坤剛開始為架設抬棚做準備。黃潤牙又到原探煤上山查看了安全情況，沒有發現異常情況。
鐘群英、朱運成、馮乾武走在后面，到達+8m水平后，三人將運送下來的支護材料搬運到探煤上山。凌晨3時30分左右，搬運完材料的鐘群英與黃潤牙一起從探煤上山出來，分別去東下山開絞車和+8m水平煤大補風筒，當時郭坤剛正在迎頭巷幫抄底，朱運成在探煤上山與新探煤巷交叉口處加工支護材料，馮乾武在探煤上山沿線整理溜槽。
黃潤牙補風筒的時候，感覺到一陣風從+8m水平煤大巷吹出來，接著就看到水從+8m水平煤大巷流出來了。
與此同時，到達東下山絞車房約15分鐘后的鐘群英(從探煤巷迎頭出來累計大約三十分鐘)，聽到了下面巷道有“轟隆”的響聲，緊接著感覺到一陣風從下山巷道里吹過來。
黃潤牙看到+8m水平煤大巷流水后，立即跑到東下山絞車房向地面調度室打電話匯報，說“井下透水了，有三個人沒有出來”。匯報完后，黃潤牙與鐘群英一起去+8m水平煤大巷看到大巷水深約50cm，水比較渾濁，聞到有點臭味。
經調查組專家分析認定，本次透水量約70m3，煤泥量約50t。
凌晨4時左右，地面值班人員許玉華接到黃潤牙的電話匯報后，立即向礦長黃小平進行了報告。黃小平馬上通知礦井其它區域的作業人員立即撤離升井(共5人已全部升井)，并帶著生產副礦長黃夢生、鐘尚文等人下井查看情況。在向黃潤牙、鐘群英簡單了解情況、清點核實被困人員信息后，檢查了+8m水平煤大巷通風排水情況，在水情基本穩定的情況下，黃小平等人到1號點上山處，發現巷道垮冒堵塞嚴重，救援困難。
7時20分左右，黃小平升井到達地面，調集人員和物資準備救援工作。7時59分，黃小平打電話向分宜縣安監局報告了事故，并請求江西省礦山救援總隊前來救援。