江西鳴山礦業有限責任公司“7·11”較大瓦斯爆炸事故調查報告

2014年7月11日 19時30分，江西鳴山礦業有限責任公司(以下簡稱鳴山礦業)-600m水平45621風巷4#小斜坡掘進工作面上部采空區發生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡，1人輕傷，直接經濟損失350.9萬元。

7月12日7時，鳴山礦業向江西煤礦安全監察局贛東北監察分局(以下簡稱贛東北監察分局)報告,稱發生了一起“2人死亡的CO中毒”事故。

7月12日上午，江西煤礦安全監察局接到事故報告后，主要領導立即作出指示，要求贛東北監察分局立即派人趕赴現場，了解事故情況，查清死亡人數，查明事故原因，責令煤礦停產整頓。

7月14日，事故調查組進入鳴山礦業，同時接到群眾舉報稱：事故死亡4人。7月14日下午，江西煤礦安全監察局領導率員趕到鳴山礦業督導事故核查工作，要求查清事故死亡人數。

7月16日上午，鳴山礦業及其上級主管江西眾一礦業集團有限公司分別向事故調查組和江西煤礦安全監察局承認：7月11日發生了一起3人死亡、1人輕傷的瓦斯爆炸事故。7月18日，事故調查組查實了鳴山礦業“7·11”事故為“3死1傷的瓦斯爆炸事故”。

7月22日，根據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規的規定，贛東北監察分局會同景德鎮市監察局、景德鎮市公安局、景德鎮市總工會，組成了江西鳴山礦業有限責任公司“7·11”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請景德鎮市人民檢察院派員參加，對事故展開調查。

7月24日,國務院安委會辦公室下發《瞞報謊報較大生產安全事故查處跟蹤督辦通知書》(安辦督〔2014〕13號)。江西煤礦安全監察局要求事故調查組對謊報事故的決策者、組織者、參與者等有關責任人員和責任單位依法依規進行處理。并派人指導事故調查工作。

事故調查過程中，江西省安全生產委員會、江西省監察廳、江西省安全生產監督管理局對事故調查工作進行了指導和督辦。

事故調查組經調查取證，收集、查閱相關文件、圖紙、證書等資料，完成了事故調查工作。現將事故調查情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

1.礦井沿革。

鳴山礦業位于樂平市樂港鎮境內，始建于1959年，1967年投產，原名為樂平礦務局鳴山煤礦(原國有重點煤礦)。2002年實施了政策性破產，2003年7月改制重組，2003年8月28日更名為江西鳴山礦業有限責任公司，其中湖南省婁底市融鑫貿易有限公司、樂平礦務局分別占70%、30%股份，簽訂了有關協議，并約定樂平礦務局每年固定收益為40萬元。2005年7月26日湖南省婁底市融鑫貿易有限公司將持有的江西鳴山礦業有限責任公司70%股份轉讓給江西眾一礦業有限公司，2008年江西眾一礦業有限公司更名為江西眾一礦業集團有限公司。該礦為證照齊全礦井。

2.礦井開拓開采情況。

礦井采用立井暗斜井多水平開拓，一水平(-150m)，二水平(-300m)，三水平(-450m)，四水平(-600m)，五水平(-750m),其中一、二、三水平均開采完畢，四水平為生產水平，五水平正在開拓。

礦井主采上二迭紀樂平煤系老山段B3煤層，南北走向，平均厚度2.5m，傾角25度。煤層賦存基本穩定，構造簡單。采用走向長壁采煤法，采面使用長臂式單體液壓支柱+懸臂梁支護方式，放炮落煤，采空區自然垮落。

2007年礦井核定生產能力12萬噸/年。2013年生產原煤11.5萬噸,2014年1月至6月已生產原煤5.05萬噸。

事故發生前井下有5362采面、5369采面、53682掘進面、-750m集中下山掘進面、45621風巷4#小斜坡掘進面，共5個作業面。

3.礦井主要災害情況。

礦井為瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量9.00m3/t,絕對瓦斯涌出量為2.69m3/min。

礦井煤層具自燃傾向性，自燃發火期1～3個月，最短僅27天。煤塵具爆炸性。

4.相關系統情況。

礦井通風系統為中央并列抽出式，主井和副井進風、風井回風。2014年7月10日測得礦井總進風2403 m3/min,總回風2584 m3/min，負壓1950Pa。

礦井安全監控系統、人員管理系統、壓風自救系統、供水施救和通信聯絡系統已建成使用。

其中礦井安全監控系統，人員管理系統部分功能不全。

5.安全管理機構和人員配備情況。

公司法人代表、總經理易利奎，總工程師杜正芳，生產副總經理邱子群，安全副總經理周良清，機電副總經理肖乾，技術副總工程師吳斯鸚，通風副總工程師杜小平，機電副總工程師肖玉文，安全副總工程師程細和，生產副總工程師吳成份等安全生產管理人員。以上人員安全資格證均合法有效。

井下采用“三八”制作業，早班8時～16時，中班16時～24時，晚班0時～8時。

鳴山礦業為一級獨立核算單位，在冊員工人數603人，事故當班下井人數108人。

(二)事故工作面情況

事故發生于礦井四水平(-600m水平)北翼45采區45621風巷4#小斜坡掘進工作面。

45采區運煤上山(-600m～-450m)沿煤布置，此處B3煤厚2.2m，傾角35度。原計劃4562采面為4563采面的接替面。4563采面已于2014年6月底回采結束。設計在45采區運煤上山-498m標高位置沿煤布置4562采面回風巷(即45621風巷)。2014年6月9日開始掘進，由譚足民(常用名譚孝足)隊施工，每天早、中兩班作業，晚班空班。

該工作面采用錨網支護，設計斷面3.0 m×2.8m。掘進37m時遇較大斷層，不能按設計要求布置4562采面，停止了向前掘進。

6月23日鳴山礦業總經理易利奎開會研究決定放棄4562采面，改為對45621風巷與上部原4563采面溜子道之間的煤柱進行回采，采用局扇送風巷道式采煤，局扇安裝在-600m大巷，型號：YBT-11KW，風筒直徑600mm～400mm，且未編制回采作業規程。該工作面未安裝安全監測監控裝置。

鳴山礦業于6月26日制定了《45621風巷補充安全技術措施》。該措施規定斜坡從45621風巷向上掘進，掘進斜坡長度不超過8米，然后自內向外回采。事故發生前，已由西向東回采了3條小斜坡。7月11日中班，正在4#小斜坡作業。4條小斜坡均為木支護，斷面1.6m×2.0m。

事故當班，工作面有張勝林，朱禮堂，宋青其，黃輝東4名作業工人。瓦檢員彭廣洋負責瓦斯檢查，安全員吳石山負責安全檢查，井下帶班礦領導為副總工程師吳斯鸚。

(三)安全監督管理情況

1.江西眾一礦業集團有限公司安全管理情況。

江西眾一礦業集團有限公司設有安全生產技術部對鳴山礦業進行生產安全技術業務指導，配備有安全生產管理人員對鳴山礦業進行安全檢查、技術管理等，但公司未制定崗位人員安全生產責任制、安全檢查制度，安全隱患排查制度等安全生產管理制度。鳴山礦業的安全管理人員由江西眾一礦業集團有限公司聘用。2013年12月江西眾一礦業集團有限公司對鳴山礦業的生產方案進行了審查，2014年3月17日、4月25日、6月5日對鳴山礦業進行了3次安全檢查。

鳴山礦業未按與樂平礦務局簽定的《安全監管協議》要求向樂平礦務局報送礦井生產方案、采區設計、安全技術措施，未參加樂平礦務局組織的定期安全檢查、安全質量標準化、安全會議等安全生產活動。江西眾一礦業集團未督促鳴山礦業按《安全監管協議》要求履職。對控股的鳴山礦業安全管理不到位。

2.江西煤業集團有限責任公司樂平礦務局安全監督管理情況。

2003年江西省煤炭集團公司下發《關于下發江西省煤炭集團公司破產重組轉制礦井安全管理暫行辦法的通知》，要求各礦務局履行對破產重組的國有獨資礦井、國有控股礦井、國有參股礦井安全管理責任，樂平礦務局對鳴山礦業進行安全監督管理。

根據江西省煤炭集團公司《關于印發加強對公司有安全監管監督責任煤礦安全管理規定的通知》(贛煤集團安字〔2007〕31號)規定，2013年3月15日，樂平礦務局與鳴山礦業簽訂了《安全監管協議》，樂平礦務局對鳴山礦業實行安全監管，派駐3名專職安監員，實行安全檢查和調度，掌握礦井每天安全生產方面的情況，對鳴山礦業違法違規行為有處罰權，并對鳴山礦業安全生產技術方面進行幫助指導。

樂平礦務局沒有制定對鳴山礦業的安全檢查計劃；鳴山礦業未向樂平礦務局上報采掘方案，樂平礦務局未對鳴山礦業采掘方案進行審查，未對采掘方案的執行情況進行檢查。樂平礦務局只派出了2名專職安監員，未按《安全監管協議》的要求派3名專職安監員。專職安監員未指出鳴山礦業違規組織采用巷道式采煤方法開采安全煤柱、45621工作面安全監控系統不完善等事故隱患。

二、事故經過、搶險救援過程、善后處理情況

1.事故經過。

因45621風巷4#上山早班已掘進到位，2014年7月11日14時30分鳴山礦業中班調度碰頭會上安排了譚足民隊在45621風巷4#上山進行回采。

15：30分，隊長譚足民召集本班人員張勝林(班長)、