吉林江源煤業有限責任公司“7.30”頂板事故調查報告
2018年7月30日14時6分，吉林江源煤業有限責任公司(以下簡稱江源煤業)-675m東翼回風巷開拓工作面，發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失108萬元。
7月30日，吉林煤礦安全監察局白山監察分局、白山市安全生產監督管理局、白山市江源區政府、白山市江源區公安局、白山市江源區安全生產監督管理局接到江源煤業事故報告后趕赴現場，指導事故搶險救援和善后處理工作。
7月31日，根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等法律法規，依法成立了由吉林煤礦安全監察局白山監察分局副局長周瑞新任組長，白山市江源區政府、安監局、監察委、公安局、總工會等相關部門人員組成的江源煤業“7?30”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，經過現場勘查，調查取證和技術分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位、有關責任者的處理建議及事故防范措施，經事故調查組共同研究形成了事故調查報告，報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
江源煤業隸屬通化礦業(集團)有限公司，為省屬國有重點煤礦，位于吉林省白山市江源區境內。礦井核定生產能力120萬噸/年，采礦許可證、安全生產許可證、主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證及工商營業執照均在有效期內。
礦井為立井開拓，通風方式為中央并列抽出式，高瓦斯礦井，煤質為焦煤，煤塵具有爆炸性。全礦現有職工2487名，2018年1至6月原煤產量35.19萬噸。
(二)事故發生地點概況
該礦-675m東翼回風巷開拓工作面巖性為白色砂巖，夾雜部分黑色頁巖，掘進方式為放炮掘進，巷道為半圓拱形，正頂中心高度3.1米，寬3.6米，采用錨網噴漿支護，臨時支護方式為錨桿上“大拍”(寬0.7米，長0.8米護頂鐵板)支護。接班時，工作面支護噴漿到正頭，掛網距工作面正頭留有200mm左右間距。事故發生時，事故工作面臨時支護已撤下，工作面正頭有2根錨桿未掛錨盤，距工作面正頭1.8米有5根錨桿未掛錨盤。
二、事故經過及搶險、善后、應急評估等情況
(一)事故簡要經過
2018年7月30日白班，江源煤業當班出勤514人，由總會計師張志清、機電副總王發群帶班入井。-675m東翼回風巷開拓工作面當班出勤6人，由副隊長盧希輝召開班前會議，安排-675m東翼回風巷開拓工作面正常掘進。7時50分工人入井，8時30分到達-675m東翼回風巷開拓工作面。當班出勤的6人中劉連豐和楊樹友負責打眼，朱少華和孫成文負責領釬，楊玉坤和馮祥負責輔助零活。班長劉連豐接班后安排工人正常工作，工作面打眼放炮、排凈炮煙后，班長劉連豐帶領工人檢查工作面，并用風鎬打凈浮石，隨后開始打中心錨桿、并在中心錨桿上上了一個“大拍”，在后排(距工作面正頭遠處)一共打了五根錨桿，在前排(距工作面迎頭近處)打了兩根錨桿，以上七根錨桿均未掛錨盤。這時班長劉連豐撤下臨時支護，安排停止打錨桿眼，準備開始掛網，在等待工人取錨網期間，劉連豐進入空頂區域，向前排(距工作面迎頭近處)右側的錨桿眼注錨固劑。14時6分左右，在場工人聽到“轟隆”一聲，看見距工作面正頭1米處巷道右側頂部有一塊石頭(長1.68米、寬0.77至0.52米、厚0.4至0.28米)冒落，將劉連豐砸倒。
(二)事故搶救過程
在發現劉連豐被石頭砸倒后，工人朱少華、孫成文、楊樹友上前去救援，將壓住劉連豐腳部的石頭搬開，找了一塊風筒布，將劉連豐抬起送往地面搶救。搬運到-400m車場時遇到趕來救援的救護隊，于14時55分一起將劉連豐送至地面。15時37分，救護隊將劉連豐送至通礦(集團)公司總醫院進行搶救，16時15分搶救無效死亡。
(三)報告過程
14時8分，礦值班調度接到工人楊玉坤電話，礦井按時限向白山煤監分局、江源區安監局報告了事故情況。
(四)事故的善后情況
事故發生后，江源煤業與遇難人員家屬進行協商，按規定給予了賠償，妥善安撫遇難礦工家屬，保持了社會穩定。
(五)事故應急處置評估
事故發生后企業能夠積極組織搶救，從事故發生到救援升井，用時45分鐘，搶救過程中沒有發生次生事故。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
作業人員違章進入空頂區域作業，頂板巖石冒落將其砸傷致死。
(二)間接原因
1.未認真執行《-675m東翼回風巷開拓作業規程》規定。一是作業人員未按《-675m東翼回風巷開拓作業規程》規定安設2個護頂“大拍”；二是未按規定的施工順序安設錨網，造成工作面正頭前有1.8米長空頂，作業人員未采取措施進行處理。
2.現場帶班領導對掘進工作面支護重視不夠，未對支護環節進行監督，礦級帶班領導未到采掘工作面進行巡查。
3.礦井管理人員未有效督促落實-675m東翼回風巷開拓工作面支護環節風險管控措施。
4.對職工的安全教育不夠深入。一是作業人員安全意識差，自主保安能力不強，沒有互相制止違章行為；二是對空頂作業危害性認識不足，違章進入空頂區域作業。
(三)事故性質
經調查認定這是一起責任事故。
(四)事故類別
頂板事故
1.劉連豐(死者)，群眾，江源煤業開拓區班長，負責事故當班工作面現場管理工作。未按《作業規程》規定安設2個護頂“大拍”，且未按規定的施工順序打設錨網，造成工作面正頭前有1.8米長空頂，違章進入空頂區域作業，頂板冒落將其砸傷，導致事故發生，對這起事故負有直接責任。應予以移交司法機關處理，鑒于本人已死亡，不再追究其責任。
2.盧希輝，群眾，江源煤業開拓區副隊長，事故當班帶班副隊長，負責事故當班的現場管理工作。在現場帶班期間未對重點作業環節進行監督，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政撤職處分。
3.韓正巖，群眾，江源煤業開拓區副區長，負責日常管理、思想教育、規程落實、現場管理等工作。對工人思想教育不夠，未有效督促《作業規程》執行，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政撤職處分。
4.趙世榮，中共黨員，江源煤業開拓區區長，負責該區全面工作。對工人思想教育不夠，未有效督促落實雙重預防機制，未有效督促《作業規程》執行，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記大過處分。
5.馬百安，中共黨員，江源煤業生產副總經理，負責礦井采掘管理、采掘現場隱患排查治理、監督區隊落實《作業規程》等工作，對工人思想教育不夠，未有效督促落實雙重預防機制，未有效督促《作業規程》執行，對這起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過處分。
6.張志清，中共黨員，江源煤業總會計師，事故當班帶班領導，帶班期間負責對井下重點區域進行監督檢查，制止違章行為等工作。未對井下采掘作業地點進行巡查，對這起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過處分。
7.尹振林，中共黨員，江源煤業安全副總經理，負責全礦隱患排查、安全培訓、督促雙重預防機制落實等工作。對工人思想教育不夠，未有效督促落實雙重預防機制，對這起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過處分。
8.王振學，中共黨員，江源煤業礦長，負責煤礦的全面工作。未有效對礦井安全管理、職工安全教育、三違整治、雙重預防機制等方面進行督促落實，對這起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過處分，依據《安全生產法》第九十二條第一款第(一)項的規定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，即罰款45514元(王振學2017年收入118380元)。
上述人員應當給予黨紀處分的，建議有關黨組織按照干部管理權限給予相應的黨紀處分。
六、對江源煤業行政處罰的建議
經事故調查組調查認定，江源煤業對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款第(一)項的規定，建議處四十萬元的罰款。
七、事故防范和整改措施的建議
1.各級安全管理人員要認真履行工作職責，吸取事故教訓，對全礦井開展一次隱患大排查，徹底消除安全生產隱患，確保安全生產。
2.各級人員要加強對《作業規程》的學習，掌握各作業環節的操作要求和作業順序，現場作業人員要嚴格按規定施工，嚴禁不按《作業規程》施工等“三違”行為。
3.加強現場安全管理，提高管理水平。一是區、隊等一線管理人員跟班作業時要對