重慶市能源投資集團(tuán)南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司硯石臺(tái)煤礦“6·3”重大瓦斯爆炸事故案例分析

2014年6月3日16時(shí)58分，重慶市能源投資集團(tuán)南桐礦業(yè)公司硯石臺(tái)煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)硯石臺(tái)煤礦)發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1654.59萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)、副總理馬凱，國(guó)務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇，國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊棟梁，中共中央政治局委員、重慶市委書(shū)記孫政才、市長(zhǎng)黃奇帆等立即作出重要批示。時(shí)任國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)付建華，國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)李萬(wàn)疆和重慶市政府市長(zhǎng)黃奇帆、副市長(zhǎng)劉強(qiáng)等立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和調(diào)查處理工作，并成立了以劉強(qiáng)副市長(zhǎng)任指揮長(zhǎng)的“6·3”重大瓦斯爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置指揮部，組織搶險(xiǎn)救援工作。按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立了由重慶煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)方佳軍任組長(zhǎng)，重慶煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)田洪、市監(jiān)察局副局長(zhǎng)左奇、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)劉光才任副組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的事故調(diào)查組，組織專(zhuān)家組開(kāi)展技術(shù)鑒定，并邀請(qǐng)重慶市人民檢察院參加。通過(guò)調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)和性質(zhì)，提出了事故有關(guān)責(zé)任的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下：

一、煤礦企業(yè)概況

(一)公司概況。

重慶市能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司是重慶市最大的綜合性能源投資開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，是大型國(guó)有企業(yè)。重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司隸屬重慶市能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司，成立于1957年11月，前身為南桐礦務(wù)局，2003年破產(chǎn)重組改制為國(guó)有股份制企業(yè)。

(二)礦井概況。

重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司硯石臺(tái)煤礦位于重慶市萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)叢林鎮(zhèn)，始建于1958年，1959年12月投產(chǎn)，礦井設(shè)計(jì)能力45萬(wàn)噸/年，2006年核定能力33萬(wàn)噸/年；1962年1月與魚(yú)田堡煤礦合并更名為魚(yú)田堡煤礦直屬四井；1965年魚(yú)田堡煤礦被撤銷(xiāo)后更名為南桐礦務(wù)局直屬四井；1979年8月更名為南桐礦務(wù)局硯石臺(tái)煤礦；2003年破產(chǎn)重組更名為重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司硯石臺(tái)煤礦。2013年生產(chǎn)原煤30.63萬(wàn)噸；2014年1～5月生產(chǎn)原煤11.6萬(wàn)噸；現(xiàn)有職工1218人。該礦持有采礦許可證、煤礦安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，礦長(zhǎng)安全資格證；屬證照齊全的合法生產(chǎn)礦井。

(三)開(kāi)采條件。

礦井開(kāi)采二疊系上統(tǒng)龍?zhí)督M煤層，煤層厚度K1煤層0.23～5.02m，K3煤層0.40～3.19m；煤層傾角31°～80°。2013年瓦斯等級(jí)鑒定為煤與瓦斯突出礦井，相對(duì)瓦斯涌出量21.20m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量10.42m3/min。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。煤塵具有爆炸性。K1、K3煤層屬自燃煤層。K3煤層經(jīng)西安科技大學(xué)堆煤自燃實(shí)驗(yàn)測(cè)得起始溫度為28.6℃的最短自燃發(fā)火期為56.3天。

(四)開(kāi)采現(xiàn)狀。

礦井采用平硐+明斜井開(kāi)拓，有主斜井、副斜井、人車(chē)斜井、+320m水平主平硐(2003年報(bào)廢)、+320m至570m矸石斜井、+320m進(jìn)風(fēng)平硐、芭蕉灣風(fēng)井7個(gè)井筒。

礦井分+320m、+210m、±0m、-250m、-500m五個(gè)水平。其中，-250m為生產(chǎn)水平；-500m為延深水平。-250m生產(chǎn)水平分南北兩翼，北翼劃分為一區(qū)、三區(qū)、五區(qū)、七區(qū)，南翼劃分為二區(qū)、四區(qū)、六區(qū)。南翼開(kāi)采K1(6號(hào))、K3(4號(hào))煤層，北翼開(kāi)采K1煤層。礦井現(xiàn)有3個(gè)采煤工作面，8個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井采用走向長(zhǎng)壁采煤法和偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，放炮或風(fēng)鎬落煤；兩翼對(duì)角抽出式通風(fēng)，北翼抽出式風(fēng)機(jī)兩臺(tái)BD-Ⅱ-8-№20型2×90KW；南翼芭焦灣抽出式風(fēng)機(jī)兩臺(tái)BDKⅡ-8-№22型2×185KW；主提升為斜井箕斗提升，輔助提升為斜井1t礦車(chē)串車(chē)提升；在+210m、±0m、-250m、-500m水平分別安裝有主排水泵；采用雙回路供電，6KV高壓入井，井下設(shè)中央變電所、采區(qū)變電所、采區(qū)石門(mén)配電點(diǎn)；地面建有一套瓦斯永久抽放系統(tǒng)，2014年1～5月抽采瓦斯221.9萬(wàn)m3。礦井有監(jiān)測(cè)監(jiān)控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò)、緊急避險(xiǎn)、壓風(fēng)自救、供水施救“六大系統(tǒng)”。

(五)事故工作面情況。

事故工作面位于礦井南翼六采區(qū)，該工作面標(biāo)高-156～-226m，走向長(zhǎng)度平均504m，傾斜長(zhǎng)度平均72m；煤層結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，賦存較穩(wěn)定，煤層傾角60°～80°，平均74°；K3煤層厚2.3m～2.9m，平均2.6m；煤層頂板為黑色、灰色粘土巖和砂泥巖，含黃鐵礦結(jié)核，中部夾薄層泥質(zhì)粉砂巖層厚0.98～6.95m，平均2.53m;底板為黑色泥巖，含黃鐵礦結(jié)核及植物碎片化石層厚0.60～5.50m，平均2m。

2014年5月5日開(kāi)始初采，至事故發(fā)生工作面水平方向回采70m，架尾距開(kāi)切眼下口距離17m。作業(yè)循環(huán)采用三班八小時(shí)工作制，“三采三準(zhǔn)”的作業(yè)形式，三班采煤，班內(nèi)準(zhǔn)備。

工作面采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤法，選用φ26mm～28mm鋼繩連接1.7m掩護(hù)支架形成整體隔離采空區(qū)，用DZ20型外注式單體液壓支架控架，風(fēng)鎬落煤，后退式回采，全部垮落法管理頂板，為防止采空區(qū)形成大面積懸頂，采用強(qiáng)制放頂安全技術(shù)措施。工作面形成了U型負(fù)壓下行通風(fēng)系統(tǒng)，配風(fēng)量200m3/min。

工作面設(shè)計(jì)采用下行通風(fēng)、均壓防滅火技術(shù)、汽霧阻化、風(fēng)巷埋管注黃泥漿、進(jìn)風(fēng)巷增濕、監(jiān)測(cè)監(jiān)控、定期取樣分析等措施，但實(shí)際未嚴(yán)格實(shí)施，事故發(fā)生前掩護(hù)支架背局部無(wú)墊層、采空區(qū)無(wú)噴霧、無(wú)注氮、采空區(qū)未做板墻。在風(fēng)巷、機(jī)巷和工作面安裝了3臺(tái)CH4和1臺(tái)CO傳感器；在機(jī)巷石門(mén)進(jìn)風(fēng)流安設(shè)兩臺(tái)2×11KW局部通風(fēng)機(jī)，對(duì)采空區(qū)進(jìn)行均壓。事故發(fā)生時(shí)采煤工作面正常生產(chǎn)。

二、事故經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年6月3日14時(shí)，事故當(dāng)班全礦185人入井，其中事故工作面29人。16時(shí)58分，發(fā)生瓦斯爆炸事故，機(jī)巷皮帶司機(jī)楊毓清和風(fēng)巷瓦斯檢查工陳興發(fā)分別立即向礦調(diào)度室報(bào)告，礦調(diào)度室立即向礦領(lǐng)導(dǎo)和重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司報(bào)告，并組織井下156人安全出井。

(二)搶險(xiǎn)救援情況。

事故發(fā)生后，重慶市人民政府立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，市政府應(yīng)急辦公室、重慶煤礦安全監(jiān)察局、市煤炭工業(yè)管理局、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市公安局、市衛(wèi)生局、市監(jiān)察局、市檢察院、市總工會(huì)、市國(guó)資委、萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、市能源投資集團(tuán)有限責(zé)任公司、重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司等有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，展開(kāi)搶險(xiǎn)救援工作。同時(shí)，調(diào)集重慶南桐礦業(yè)有限公司救護(hù)大隊(duì)及所屬南桐煤礦、魚(yú)田堡煤礦等救護(hù)中隊(duì)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展搶險(xiǎn)救援。經(jīng)搶救，至次日6時(shí)25分，將22名遇難人員遺體全部運(yùn)出井，并將7名受傷人員送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治，事故搶救工作結(jié)束。

(三)善后處理情況。

事故發(fā)生后，在市公安局、萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)公安分局等的指導(dǎo)幫助下，煤礦與22名遇難人員家屬分別簽訂了賠償協(xié)議，并支付補(bǔ)償金；事故善后工作得到妥善處理，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)穩(wěn)定。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

4406S2采煤工作面采空區(qū)漏風(fēng)、大面積空頂，積聚大量達(dá)到爆炸濃度的瓦斯，遇火源引起瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1. 采空區(qū)防止漏風(fēng)措施執(zhí)行不到位。工作面掩架平架上方未嚴(yán)格按該礦4406S2段采煤工作面采煤作業(yè)規(guī)程規(guī)定設(shè)置板墻，掩架背的墊層局部未達(dá)到規(guī)定的1米厚度，向采空區(qū)漏風(fēng)增大。

2.工作面采空區(qū)未按該礦4406S2段采煤工作面強(qiáng)制放頂安全技術(shù)措施規(guī)定布置炮眼放頂，增大了采空區(qū)瓦斯聚積的空間。上隅角采空區(qū)放炮的隨意性大，工作面已采70米，按規(guī)定應(yīng)放炮50次，實(shí)際調(diào)度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規(guī)定1.6m～1.8m，實(shí)際深度1.3m～1.4m；規(guī)定排距1.4m、間距0.3m，實(shí)際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規(guī)定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實(shí)際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。

3.防滅火措施落實(shí)不到位。未按4406S2段采煤工作面防滅火安全技術(shù)措施規(guī)定每班實(shí)施汽霧阻化，實(shí)際實(shí)施4次汽霧阻化，向上隅角采空區(qū)撒鹽9次；規(guī)定的噴霧量1.55t，實(shí)際噴霧量600kg；未實(shí)施采區(qū)注漿輔助防滅火措施。

4.煤礦安全管理不到位。煤礦未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查，對(duì)強(qiáng)制放頂、防采空區(qū)漏風(fēng)、防滅火措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)差等問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改;工作面5月21日后的初采期未按規(guī)定安排科室人員跟班。事故當(dāng)班185人入井中有79人的人員定位識(shí)別卡使用不正常，造成人數(shù)清理困難。

5.煤礦安全教育培訓(xùn)不力。未按《應(yīng)急救援預(yù)案》開(kāi)展應(yīng)急演練；煤礦職工未隨身攜帶自救器，自救互救意識(shí)差。

6.重慶南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力。在事故工作面尚未安裝注漿設(shè)施、CO傳感器數(shù)量不足的情況下，仍通過(guò)投產(chǎn)驗(yàn)收，審核把關(guān)不嚴(yán)；開(kāi)展“一通三防”等安全檢查工作不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改事故工作面存在的安全隱患；落實(shí)上級(jí)工作要求不力，未按照《關(guān)于推進(jìn)遏制煤礦重特大事故攻堅(jiān)戰(zhàn)的通知》(渝能源發(fā)〔2014〕61)規(guī)定，及時(shí)制訂實(shí)施方案，并有效開(kāi)展重大安全隱患排查。

7.重慶市能源投資集團(tuán)有限公司督促管理不力。未深入工作面現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該礦開(kāi)展日常安全檢查，對(duì)所發(fā)現(xiàn)安全隱患的整改落實(shí)跟蹤不到位；在集團(tuán)印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)遏制煤礦重特大事故攻堅(jiān)戰(zhàn)的通知》之后，未嚴(yán)格按照文件規(guī)定，督促制定實(shí)施方案，開(kāi)展重大安全隱患排查工作；牽頭開(kāi)展安全專(zhuān)項(xiàng)整治工作力度不夠；對(duì)該礦安全檢查不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患整改落實(shí)情況跟蹤不到位。

8.萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局(煤管局)履行屬地監(jiān)管職責(zé)不力。未按照《重慶市人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中央在渝和市屬企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管工作的通知》(渝府發(fā)〔2011〕90號(hào))和《重慶煤礦安全監(jiān)察局、重慶市煤管局關(guān)于落實(shí)市屬?lài)?guó)有煤礦安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管工作的通知》(渝煤監(jiān)辦發(fā)〔2013〕159號(hào))精神要求，將轄區(qū)內(nèi)國(guó)有煤礦作為日常監(jiān)管對(duì)象，僅僅通過(guò)與重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局共同執(zhí)法的方式，對(duì)國(guó)有煤礦實(shí)施定期監(jiān)管；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦在防滅火措施方面存在的重大安全隱患；對(duì)國(guó)有煤礦屬地監(jiān)管不力，機(jī)構(gòu)編制、人員配備和裝備落實(shí)不到位。

9.萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)是南桐礦業(yè)有限責(zé)任公司硯石臺(tái)煤礦的屬地監(jiān)管主體，負(fù)有督促所屬職能部門(mén)具體落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任的職責(zé)。未有效督促安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局(煤管局)貫徹落實(shí)市政府和重慶煤礦安全監(jiān)察局的文件精神，履行屬地監(jiān)管主體職責(zé)不力。

10.重慶煤礦安全監(jiān)察局渝南監(jiān)察分局開(kāi)展執(zhí)法監(jiān)察和監(jiān)督指導(dǎo)工作不力。未按照《國(guó)有重點(diǎn)煤礦瓦斯治理安全監(jiān)察規(guī)定》的要求，將硯石臺(tái)煤礦列為重點(diǎn)監(jiān)察對(duì)象，僅在執(zhí)法計(jì)劃中將其確定為定期監(jiān)察對(duì)象，對(duì)煤礦安全隱患排查、安全管理執(zhí)法監(jiān)察不到位，尤其是2014年5月27日對(duì)硯石臺(tái)煤礦的專(zhuān)項(xiàng)檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)督促整改硯石臺(tái)煤礦存在的防滅火措施不到位等安全隱患。未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)安監(jiān)局(煤管