攀枝花市會興工貿有限責任公司張家灣煤礦“10?28”頂板事故調查報告
2018年10月28日23時41分, 攀枝花市會興工貿有限責任公司張家灣煤礦(以下簡稱張家灣煤礦)16121采煤工作面(東翼)探煤上山發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失150萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)等文件規定，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局牽頭，會同攀枝花市仁和區紀委監察委、公安分局、安全監管局、煤炭管理局、總工會、人社局等部門組成攀枝花市會興工貿有限責任公司張家灣煤礦“10?28”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故開展調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和防范措施。
一、事故單位概況
(一)公司及礦井概況
攀枝花市會興工貿有限責任公司成立于2003年，在攀枝花市工商行政管理局注冊，營業執照統一社會信用代碼為：91510400204462397L，公司位于攀枝花市仁和區務本鄉，法定代表人王永圣，主要經營煤炭開采業務，張家灣煤礦是其分公司。攀枝花市會興工貿有限責任公司投資人為四川恒鼎實業有限公司，四川恒鼎實業有限公司指定攀枝花恒鼎煤業有限公司對張家灣煤礦進行管理。
張家灣煤礦屬鄉鎮煤礦，位于仁和區務本鄉，核定生產能力150kt/a。礦井證件齊全有效。采礦許可證號：C5100002010121120103790，有效期至2021年4月19日。安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2016〕5104110227B， 有效期至2019年09月30日；營業執照統一社會信用代碼：91510400709190614W，有效期為2006年06月22日至2053年02月11日；礦長鐘成國，安全生產知識和管理能力考核合格證號：煤16151000110816，有效期至2019年8月2日。
礦井許可開采煤層為C2、C4、C6煤層，開采標高為+1500m～+2240m。根據四川省煤炭產品質量監督檢驗站的檢測報告，礦井開釆的C2、C4、C6號煤層自燃傾向性等級為Ⅲ級，屬不易自燃，煤塵無爆炸危險性。
該礦為低瓦斯礦井，平硐+斜井開拓，兩翼對角抽出式通風。共四個井口。其中：主平硐標高為+1698m；東回風平硐標高為+1764m,該平硐設有安全出口，并安設兩臺同等能力同型號的主要通風機(一臺備用)；南翼回風斜井標高為+1731m，該井口設有安全出口，并安設兩臺同等能力同型號的主要通風機(一臺備用)；排水平硐標高為+1637m。
礦井水文地質條件類型屬中等，已建成監測監控、人員定位、供水施救、壓風自救、通訊聯絡等系統。現布置有16111、16121共2個采煤工作面和+1640m水平集中運輸大巷、四采區回風平巷、16121采煤工作面(東翼)探煤上山共3個掘進工作面。其中：掘進16121采煤工作面(東翼)探煤上山目的為：一是探明該區域煤層賦存情況，二是若探明煤層具備開采條件則以此探煤上山為開切眼布置備采工作面。
礦井配備有“五長、五科、五隊”安全管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。
(二)事故地點概況
事故地點位于16121采煤工作面(東翼)探煤上山內，距該上山下出口60m處。
16121采煤工作面(東翼)位于+1698m水平一采區，擬開采C4煤層。C4煤層厚2-2.5m，煤層傾角75-85°，普氏硬度系數為1-3，直接頂為泥質粉砂巖，底板為細砂巖。探煤上山開口處位于16121運輸巷內，距+1698m輔助水平運輸大巷221m，開口處C4煤層傾角82°。該上山沿C4煤層底板布置，先向東北方向以33°偽傾角掘進60m后遇煤層傾角變緩，將上山偽傾角調整為10°后掘進至65m停止(礦方稱此段為落平段，以下簡稱落平段)。然后在距上山下出口60m處沿煤層向西北方向以33°偽傾角開口掘進(礦方稱此段為折返巷，以下簡稱折返巷)，已掘進0.7m。
16121采煤工作面(東翼)探煤上山現場勘查情況(以下出口為起點):0-60m段，巷道傾角33°，采用9#礦用工字鋼金屬梯形棚支護，梯形棚中高1.5m、中寬1.5m，間距為1m；該段上山用木板分隔為溜矸(煤)道與人行道，溜矸(煤)道中寬0.6m，人形道中寬0.9m。60-65m段，巷道傾角10°，采用9#礦用工字鋼金屬梯形棚支護，梯形棚中高1.4m、中寬1.5m，間距為0.92m。61m處(距折返巷開口1m)有1架金屬梯形棚的梁已拆除，在該梯形棚下側0.3m和上側0.2m處各有一架梯形木棚支護，木棚為圓木，直徑140mm，兩架木棚之間的棚腿中部和上部各有一根撐木。
16121采面(東翼)探煤上山折返巷長0.7m，斷面1.6m×0.8m，巷道內打設有兩根DZ-2.5型單體支柱，支柱的底座均打設在上山變坡點處。其中一根單體支柱距上山上幫側(上山的西北方向)的金屬梯形棚棚腿中部0.4m，支撐高度2.4m，此單體支柱支撐在折返巷開口內，單體支柱的活柱段將一塊石塊(泥質粉砂巖，尺寸0.5m×0.5m×0.3m)阻擋在折返巷內。另一根單體支柱為救援時打設，支撐高度約2m，支柱距上山上幫側(西北方向)的金屬梯形棚棚腿中部0.9m，支撐在折返巷開口處的一塊木板上，木板上有一個石塊(泥質粉砂巖，尺寸0.8m×1m×0.3m)，石塊后方被粉狀煤炭堵塞。
折返巷開口處的巷道頂部打設有3根穿桿(1吋無縫鋼管，長度2m)，3根穿桿的一端均插入到折返巷的煤層內，插入深度約1m，外露部分有彎折情況。
二、事故發生、報告及搶險救援經過
2018年10月28日19時，張家灣煤礦安全副總工程師羅仕龍組織掘進隊召開班前會。會后，生產副礦長王朝榮(當班帶班礦領導)帶領掘進隊隊長周萬德，瓦檢員郎發斌，安檢員李安林，掘進工沈大全、王朝統、左從波入井到16121采煤工作面(東翼)探煤上山作業。作業人員到達上山檢查完安全后，王朝榮安排工作如下：一是由郎發斌、李安林和左從波到16121采面(東翼)運輸巷運材料和從事相關輔助工作；二是由沈大全、王朝統、周萬德在距上山下出口60m處進行折返巷開口。王朝榮帶人先在折返巷開口處巷道頂部打設了3根穿桿(套管)后，由沈大全和王朝統輪換用手鎬在折返巷開口處挖煤，王朝榮和周萬德站在折返巷開口附近的落平段觀察安全。約22時30分，開口處上幫(西北方向)出現了漏煤現象，于是在該處打設了1根單體液壓支柱(戴帽點柱，帽為短木板)。工作至23時左右，開口處已挖約0.7m，上述單體支柱的位置處再次出現漏煤現象，于是王朝榮又安排王朝統用木板(板皮)對漏煤處進行封堵，王朝統處理好后又繼續挖煤炭，王朝榮、周萬德和沈大全則站在距離王朝統約1m的位置觀察。23時41分，王朝統所站位置上方的煤炭突然垮漏，王朝榮一邊喊“快點跑”一邊與沈大全、周萬德往上山的下出口方向跑。跑約5m往后看，只見垮落的煤炭瞬間已把身后的巷道堵滿，但沒有看見王朝統身影，于是用手刨煤炭尋找；這時郎發斌等三人拿著材料正走上來，王朝榮立即安排郎發斌去向調度室電話匯報；29日0時20分左右，安全副礦長劉登華帶領其他作業地點工人來到了現場參與施救。約1個小時后，王朝統被救出，喊話無應答。29日1時50分，王朝統被運送出井，并送往攀煤(集團)公司總醫院。當日3時44分，王朝統經搶救無效死亡。
事故發生后，礦長鐘成國于2018年10月29日2時42分向仁和區煤管局進行了報告，仁和區煤管局于2018年10月29日4時40分向四川煤礦安全監察局攀西監察分局進行了報告。
經攀枝花法正司法鑒定中心鑒定結論為：“死者王朝統系頂板垮塌巷道被完全堵塞致通風空氣交換隔絕引起缺氧窒息死亡”。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
在急傾斜煤層應力集中、煤層松軟的巷段內作業時，未采取加強支護措施，煤炭垮漏導致作業人員被掩埋致死。
(二)間接原因
1.現場人員冒險作業。磧頭煤炭出現垮漏隱患后，現場人員未采取加強支護的情況下，仍然冒險作業。
2.技術管理不到位。一是施工設計不合理。探煤上山設計為兩段，東、西方向偽斜巷之間的交岔點處應力集中，且對上山折返巷的開口施工未制定針對性的安全技術措施。二是作業規程針對性不強，不能有效指導現場操作。《16121采面(東翼)探煤上山掘進工作面作業規程》未明確煤層松軟時打設穿桿(套管)的數量、角度、深度、材質、間距等布置參數；未明確金屬架棚的背板皮(木板)寬度、厚度及背板布置方式等參數；未明確巷道掘進作業方式發生改變(由炮掘變為人工掘進)時的安全技術措施。三是地質預測預報基礎工作薄弱，無詳細的地質資料(未分析16121采煤工作面(東翼)探煤上山附近的B151背斜對該區域的影響并提出針對性安全技術措施)。
3.安全風險管控不到位。16121采煤工作面(東翼)探煤上山在施工過程中遇到煤層松軟現象(安全生產調度會記錄載明10月23日、10月27日均涉及該問題)，未引起足夠重視，未研究制定針對性的防范措施。
4.安全生產責任不落實。煤礦主要負責人對各級管理人員的履職情況督促不夠：未認真督促相關人員完善技術管理工作；未認真督促相關人員對煤礦長期存在調度日志由瓦斯監控室值班人員代為填寫和代為匯報的現象及時進行糾正，致使安全問題匯報及處置不力。
5.對從業人員的安全意識教育不到位。作業人員自主保安、互助保安意識差，對現場冒險作業的行為沒有相互抵制和制止。
(三)事故性質
經調查認定：張家灣煤礦“10?28”頂板事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)對有關責任人員的處理建議
1.王朝統，張家灣煤礦掘進工，事故中死者。在現場出現煤炭垮漏，未采取加強支護的情況下冒險進行作業，被冒落的煤炭掩埋缺氧窒息死亡，對此次事故的發生負直接責任，鑒于王朝統已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.周萬德，張家灣煤礦掘進隊隊長，事故當班跟班隊長。在作業地點出現煤炭松軟垮漏，未采取加強支護的情況下，仍然進行冒險作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故的發生負重要責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，并處罰款16000元。
3.劉陽，張家灣煤礦生產技術科科長，主要負責采掘作業規程的編制與審核、井下測量數據等管理工作。技術管理不到位，導致探煤上山施工設計不合理；組織編制的作業規程不能有效指導現場操作；地質預測預報基礎工作薄弱。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故的發生負重要責任，根據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議處罰款14000元。
4.張朝庭，中共黨員，張家灣煤礦采掘副總工程師兼安監科科長，負責采掘作業規程及安全技術措施的審核，監督現場安全管理等工作。未認真審核《16121采面(東翼)探煤上山掘進工作面作業規程》無針對性等問題；安全風險管控不到位，對10月23日、10月27日先后出現的煤層松軟現象未引起高度重視并督促采取相應措施，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故的發生負重要責任，根據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議處罰款12000元。
5.王朝榮，張家灣煤礦生產副礦長，主要負責生產管理、頂板管理等工作，事故當班帶班礦長。現場安全管理不到位，在工作面出現煤炭松軟垮漏，未采取加強支護的情況下，仍然組織職工作業。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，并處罰款18000元。