一、事故經過
2010年7月11日8:30，調運處運調車間調度向機務車間機車一班下達調車作業計劃：走二機車進站2股掛14輛輕罐，轉站8股再掛19輛輕罐，然后送洗槽站刷洗車輛。8：45時，機務車間機車一班走二調車組（運行機車DF5B0017內燃機車）按照作業計劃組織出車作業。在機車進站掛出2股14輛車，牽引至廠D136信號機處時，連接員徐××用報話機聯系鐵石信號進8股掛車，在徐××看到站內D12信號開放后，遂即發出了推進連掛的調車指令。當車輛推進約5米左右時，徐××感覺車輛晃動異常，立即發出停車信號，操縱司機趙××及時采取緊急制動，車輛停下后，連接員徐××下車發現車輛擠上廠內116/118號道岔，造成一輛車北轉向架輪對出現脫軌（車號G6223581）。隨后調運處分別向有關部門進行了匯報，濟南鐵路局鐵石站派人到達現場，經鐵石列檢看車同意后，10：50時開始起復作業，12：23時起復完畢。經鐵路部門對車輛技術鑒定為“輕度破損”。
二、事故原因分析
1、實習信號員朱××業務不熟練，工作經驗欠缺，在定位報警鈴響后，在未落實現場情況的前提下，對116/118號道岔復位操作，誤操作是造成本次事故的主要原因。
2、連接員徐××只看見站內D12顯示開通，未確認D136信號狀態，臆測發出行車指令，是導致事故發生的直接原因。
3、信號值班員劉××負責監護實習信號員朱××作業，在作業過程中監護不力，也是事故發生的直接原因。
4、調運處及運輸調度車間、機務車間對操作層監督檢查不到位，管理存在疏漏；信號、調車崗位對處內“聯控作業辦法”沒有嚴格有效執行；調車作業中人員分工不到位；信號操作前后臺“呼喚應答”堅持不好，作業程序執行不嚴格。
三、事故教訓及防范措施
1、信號員、信號值班員在作業中，必須鉤鉤呼喚應答，作業結束一鉤，即用紅筆注銷一鉤。對計劃不清時，不準進行操作，堅決杜絕自行作業行為。
2、調車、乘務人員要認真嚴格執行《無線調車作業聯控辦法》，嚴格確認調車信號及進路，切實做到“車動集中看，瞭望不間斷”，遵循“先確認，后指令”的作業原則。
3、嚴格崗前培訓制度，培訓不合格禁止獨立上崗操作。實習人員必須在師傅的監護下，雙方共同完成作業計劃。
4、吸取事故教訓，加強調乘人員、信號崗位人員的安全培訓及操作技能培訓，提升業務素質，杜絕習慣性違章作業，提高職工安全意識。
5、調運處及車間要加大現場直接作業環節的管理力度，認真查處違章作業和不安全的作業習慣，加大檢查考核力度，不斷提高職工的安全標準作業行為，使調車作業、信號作業處于可控狀態。
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