調運處DF5 1379#機車洗5股脫軌事故
2010年12月28日14點15分,調運處在刷車普洗臺北頭,N156道岔處發生了一起機車脫軌事故,為深刻吸取事故教訓,杜絕此類事故的發生,現將事故通報全廠,望各單位認真組織學習,吸取教訓,舉一反三,搞好安全生產。
一、事故經過
2010年12月28日14點10分,機務車間機車三班走一調車組(操縱司機趙××、瞭望司機周××,調車員劉×、黃×、張××、孫×、王××,運行機車DF5 1379#內燃機車)執行調度作業計劃;單機走三去洗5股北,北區1、2、7、8股分別掛12輛罐車,去站5股減48輛罐車。
調車員劉×聯系信號員走一機車開始作業。信號員開放洗5股線路三個信號機(D138、D126、D110),機車運行至道口時,調度信號值班員魏××用報話機告知走一車“在洗5股稍一等,走二對位送洗”,調車員回答“好了”。當走一單機越過D110信號機后,操縱司機趙××未確認D102信號機顯示的是藍色燈光,闖過該信號機。瞭望司機周××看到前方N156岔子開通方向不對,立即對操縱司機趙××說“停車、停車”(當時機車運行速度為22公里/小時),機車停車后前轉向架已越過了N156道岔。在瞭望司機周××走到車頭前端準備查看時,操縱司機趙××盲目動車后退,造成機車北端轉向架輪對進入四開道岔并脫軌。
二、事故原因
1、操縱司機趙××作業精力不集中,安全意識薄弱,未確認前方D102信號機顯示的是藍色燈光,闖信號,擠壞N156道岔,是事故發生的主要原因。
2、操縱正副司機現場處理突發事故能力差。當N156道岔被擠后,操縱司機趙××沒有停止作業匯報車間,盲目動車后退,使機車前轉向架進入“四開岔”3個輪對脫軌,這是事故發生的直接原因。
3、操縱司機、瞭望司機在接到調度信號值班員“在洗5股稍一等,走二對位送洗”的提示后,未進行認真應答,沒有引起重視。機車運行中司機瞭望不徹底,“呼喚應答”未執行,作業程序執行不嚴格。
4、調運處及車間在安全生產管理上存在漏洞。沒有認真吸取“7.11調車脫軌”事故教訓,導致類似事故重復發生,作業現場的監督檢查不嚴不細,制度落實不到位。
三、事故教訓及防范措施
1、嚴格執行機車作業“呼喚應答”、“聯控作業”制度,嚴格確認調車信號及進路,做到“車動集中看,瞭望不間斷”,遵循“先確認,后指令”的作業原則。
2、單機運行或牽引作業,信號員與機車的聯系,由司機負責回應;作業計劃的變更由調車員負責回應,并及時傳達到全體作業人員。
3、調車作業過程中發生意外險情,要立即停止作業,不得私自動車。及時向車間匯報,由車間安排處理。
4、加強調乘人員安全教育,定期開展崗位業務練兵,提高職工安全意識和處置突發事故的能力。
5、加強現場管理,認真查找作業中存在的不安全行為,加大遵章作業的檢查力度,查處違章作業和聯控方面存在的不足和問題。
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