??? 2005年11月13日13時36分，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠(以下簡稱中石油吉林石化分公司)發生爆炸事故，并引發松花江水污染事件。爆炸事故及水污染事件發生后，黨中央、國務院領導高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理，黃菊、曾培炎副總理，周永康、華建敏國務委員等中央領導同志分別作出了重要批示。根據國家有關法律、行政法規的規定和中央領導同志的批示，成立了由安全監管總局、監察部、國資委、環?？偩?、全國總工會和吉林、黑龍江省人民政府及有關部門相關人員組成的中石油吉林石化分公司雙苯廠“11．13”爆炸事故及松花江水污染事件調查組(以下簡稱事故及事件調查組)，并邀請最高人民檢察院派員參加了事故及事件調查組。
??? 在吉林省組織的事故調查情況的基礎上，事故及事件調查組
經過深入調查、取證和分析后，查清了事故及事件的原因、經過，認定了事故及事件的性質和責任，提出了對有關責任人員的處理意見和今后防范措施的建議?，F將調查結果報告如下：
??? 一、基本情況
??? 中國石油天然氣集團公司(以下簡稱中石油集團公司)，是根? 椐國務院機構改革方案，于1998年7月在原中國石油天然氣總公司的基礎上組建的特大型石油石化企業集團，系國家授權投資的機構和國家控股公司。
??? 中國石油天然氣股份有限公司(以下簡稱中石油股份公司)是中石油集團公司組建的最大控股子公司，目前中石油集團公司擁有其90％的股權。主要經營石油、天然氣勘探、開發，石油化工產品生產、儲運、銷售等業務。該公司已于2000年4月在香港和紐約兩地上市。
??? 吉林石化分公司(以下簡稱吉化分公司)是由中石油股份公司組建的集煉油、化工、橡膠、塑料、洗滌劑生產于一體的特大型綜合性石油化工企業，法人單位是中石油股份公司。其前身吉林化學工業公司是國家“一五”期間興建的大型化學工業基地。
吉化分公司雙苯廠是由古化分公司在1957年建成投產的吉林化學工業公司染料廠基礎上組建的，現隸屬吉化分公司。雙苯廠現有在崗職工1038人，廠區占地83萬平方米，共有5套生產裝置。其中有2套苯胺裝置(設計生產能力分別為6.6萬噸／年和7.0萬噸／年)。
發生爆炸事故的苯胺二車間現有職工88人，配備四個化工操作班和一個產品包裝班，生產操作崗位分計算機控制操作(吉化分公司稱其為內操)和人工操作及現場檢查(吉化分公司稱其為外操)崗位。
??? 苯胺二車間的苯胺裝置設計生產能力為7.0萬噸／年，是在原設計生產能力2.0萬噸／年苯胺裝置基礎上，于2002年5月10日改建，2003年8月建成投產的。采用混酸等溫硝化和硝基苯氣相催化加氫還原技術，主要原料有苯、硝酸和氫氣，工藝流程主要包括苯硝化、硝基苯精制、硝基苯加氫還原和苯胺精制等四個生產單元。
??? 該套苯胺裝置自投產以來，運行平穩，產品產量、質量均達到了設計指標。2005年9月18日至30日，雙苯廠對該套苯胺裝置進行了集中檢修，并于2005年10月7日投料開車。開車后，裝置逐漸達到了滿負荷穩定生產，日產苯胺230—240噸。
??? 二、爆炸事故及污染事件經過和搶救善后情況
??? (一)爆炸事故經過和損失情況
??? 1．爆炸事故經過
??? 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間二班班長徐德成在 班，同時頂替本班休假職工劉閣學硝基苯和苯胺精制內操崗位操? 作。因硝基苯精餾塔(以下稱T102塔)塔釜蒸發量不足、循環不? 暢，需排放T102塔塔釜殘液，降低塔釜液位。集散型控制系統? (即DCS系統)記錄和當班硝基苯精制操作記錄顯示，10時10分? (本段所用時間未注明的均為DCS系統顯示時間，比北京時間慢? 1分50秒)硝基苯精制單元停車和排放T102塔塔釜殘液。根據? DCS系統記錄分析、判斷得出，操作人員在停止硝基苯初餾塔(以? 下稱T101塔)進料后，沒有按照操作規程及時關閉粗硝基苯進料? 預熱器(以下稱預熱器)的蒸汽閥門，導致預熱器內物料氣化，? T101塔進料溫度超過溫度顯示儀額定量程(15分鐘內即超過了? 150℃量程的上限)。11時35分左右，徐德成發現超溫，指揮硝基苯精制外操人員關閉了預熱器蒸汽閥門停止加熱，T101塔進料溫度才開始下降至正常值，超溫時間達70分鐘?；謴驼Ｉa開車時，13時21分，操作人員違反操作規程，先打開了預熱器蒸汽閥門加熱(使預熱器溫度再次出現超溫)；13時34分，操作人員才啟動T101塔進料泵向預熱器輸送粗硝基苯，溫度較低(約26℃)的粗硝基苯進入超溫的預熱器后，突沸并發生劇烈振動，造成預熱器及進料管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統內，隨后空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負壓運行的T101塔。13時34分10秒，T101塔和T102塔相繼發生爆炸。受爆炸影響，至14時左右，苯胺生產區2臺粗硝基苯貯罐(容積均為150立方米，存量合計145噸)及附屬設備、2臺硝酸貯罐(容積均為150立方米，存量合計216噸)相繼發生爆炸、燃燒。與此同時，距爆炸點165米的55號罐區l臺硝基苯貯罐(容積1500立方米，存量480噸)和2臺苯貯罐(容積均為2000立方米，存量為240噸和116噸)受到爆炸飛出殘骸的打擊，相繼發生爆炸、燃燒。上述貯罐周邊的其他設備設施也受到不同程度損壞。
??? 2．爆炸事故損失情況
??? 此次爆炸事故，造成8人死亡，60人受傷，其中1人重傷。截至2005年12月20日，直接經濟損失6908萬元(水污染造成的直接損失未計入其中)。水污染造成的經濟損失另計。
??? (二)污染事件經過及污染情況
??? 1．污染事件經過
??? 爆炸事故發生后，大部分生產裝置和中間貯罐及部分循環水系統遭到嚴重破壞，致使未發生爆炸和燃燒的部分原料、產品和循環水泄漏出來，逐漸漫延流入雙苯廠清凈廢水排水系統，搶救事故現場所用的消防水與殘余物料混合后也逐漸流入該系統。這些污水通過吉化分公司清凈廢水排水系統進入東10號線，并與東10號線上游來的清凈廢水匯合，一并流入松花江，造成了松花江水體嚴重污染。
??? 2．松花江水污染情況
??? 事故發生前，現場共有原料、產品約為1349.61噸，其中苯358.8噸、硝基苯697.08噸、苯胺77.43噸、硝酸216.3噸。事故發生后，回收的物料約為337.6噸，其中苯100噸、硝基苯237.6噸。其余物料通過爆炸、燃燒、揮發、地面吸附、導入污水處理廠和進入松花江等途徑損失。經專家組計算，爆炸發生后，約有98噸物料(其中苯17.6噸、苯胺14.7噸、硝基苯65.7噸)流入松花江。
??? 根據吉林市環保局監測數據顯示，11月13日至12月2日東10號線監測斷面持續超標。11月13日15時30分第一次監測的數據即為最大值，其中硝基苯為1703毫克／升、苯為223毫克／升、苯胺為1410毫克／升，分別超出排污標準851.5倍、2230倍和1410倍[國家標準《污水綜合排放標準》(GB8978—1996)規定，硝基苯小于2.0毫克／升，苯小于0.1毫克／升，苯胺小于1.0毫克／升]。
??? (三)爆炸事故搶救善后情況
??? 1．爆炸事故搶救情況
??? 事故發生后，現場人員啟動了事故應急預案，立即向119報警和向有關部門、領導報告，雙苯廠迅速成立了搶險救災指揮部。13時45分，消防車趕到事故現場，實施滅火救援，由于事故現場可能存在二次爆炸的危險，消防隊員迅速撤離了事故現場。吉林石化分公司、吉林市、吉林省主要領導接到事故報告后，迅速趕到了現場，啟動了應急預案。14時左右，吉林市政府成立了事故應急救援指揮部，開始全面指揮爆炸現場緊急救援工作。在停電約2小時后，于15時20分恢復供電、供水，16時恢復裝置區滅火。14日凌晨4時，火勢得到基本控制，14日中午12時，現場明火全部撲滅。中石油集團公司、中石油股份公司也派出有關負責人員于爆炸事故發生當天抵達吉林市，并參與了爆炸事故應急救援工作。
??? 2．爆炸事故善后情況
??? 截止2006年4月30日，爆炸事故中死亡的8名人員的善后
理賠工作已經結束；60名受傷人員中已有55人出院(賠付工作已經結束)，尚有5名受傷人員仍在住院治療。傷亡人員家屬情緒穩定。
??? 三、爆炸事故、污染事件的原因及性質
??? (一)爆炸事故的原因
??? 1．直接原因?
??? 硝基苯精制崗位外操人員違反操作規程，在停止粗硝基苯進? 料后，未關閉預熱器蒸氣閥門，導致預熱器內物料氣化；恢復硝基苯精制單元生產時，再次違反操作規程，先打開了預熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進料泵進料，引起進入預熱器的物料突沸并發生劇烈振動，使預熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統，由于摩擦、靜電等原因，導致T101塔發生爆炸，并引發其它裝置、設施連續爆炸。
??? 2．間接原因
??? (1)吉化分公司雙苯廠安全生產管理制度存在著漏洞，安全生產管理制度執行不嚴格，尤其是操作規程和停車報告制度的執行不落實。在吉化分公司雙苯廠安全生產檢查制度上，存在著車間巡檢方式針對性不強和巡檢時間安排不合理的問題。從苯胺二車間當天巡檢記錄來看，事故發生前車間巡檢人員雖然對各個巡檢點進行了兩次巡檢，但未能發現硝基苯精制單元長達205分鐘的非正常工況停車。按照雙苯廠有關制度的規定，如果臨時停車，當班班長要向車間和廠生產調度室報告，但從調度和通訊記錄看，生產調度人員雖在當天10時13分與當班班長徐德成通過電話了解情況，卻未發現10時10分硝基苯精制單元就已經停車。苯胺二車間11月13日當班應屬正常操作，出現非正常工況臨時停車后，操作人員雖在硝基苯精制操作記錄上記載了停車時間，卻未記載向生產調度室和苯胺二車間巡檢人員報告的情況。
??? (2)吉化分公司雙苯廠及苯胺二車間的勞動組織管理存在著
一定缺陷。按照吉化分公司有關操作人員定額的規定，苯胺二車間應配備4個化工班，12名內操人員、20名外操人員、4名班長、4名備員，而實際配備12名內操人員、4名班長、4名備員、42名外操人員。外操崗位操作人員相對較多，超定員22人，而內操崗位操作人員卻沒有富裕。按照吉化分公司崗位責任制的規定，當班時內、外操作人員不能互相兼值操作崗位，只有班長可以兼值其它操作崗位。因操作人員休假調配不合理，經常導致當班班長兼值內、外操崗位。據統計，徐德成從2005年3月18日擔任班長至11月13日事故發生時，共有35班兼值內、外操崗位。
??? 11月13日，徐德成在當班的同時，兼值硝基苯和苯胺精制內操崗位，由于硝基苯精制裝置出現了非正常工況，班長徐德成既要組織指揮其他崗位操作人員處理問題，又要進行硝基苯和苯胺精制內操崗位的操作，致使硝基苯和苯胺精制內操崗位時常處于無人職守的狀態。
??? (3)吉化分公司對安全生產管理中暴露出的問題重視不夠，整改不力。2004年12月30日，吉化分公司化肥廠合成車間曾發生過一起三死三傷的爆炸事故，導致事故發生的原因是在現場安全生產管理方面存在著一定漏洞。吉化分公司雖然在2004年工作總結中，已經指出現場管理方面存在的問題，尤其是非計劃停車問題比較突出，但沒有認真吸取教訓，有針對性地加以整改。
??? (二)污染事件的原因
??? 1．直接原因
??? 雙苯廠沒有事故狀態下防止受污染的“清凈廢水”進入清凈廢水系統東10號線主渠道流入松花江的措施。爆炸事故發生后，未能及時采取有效措施，防止泄漏出來的部分物料和循環水及搶救事故現場消防水與殘余物料的混合物流入松花江。
??? 2．間接原因
??? (1)吉化分公司及其雙苯廠對其可能發生的事故會引發松花
江水污染問題沒有進行深入研究，制定的《重大突發事件應急救援預案》有重大缺失。預案中的應對措施原則要求多、針對性和操作性差。
??? 吉化分公司在13日18時已知松花江水體被嚴重污染的情況
下，卻在13日23時召開的“11．13”爆炸事故新聞發布會上，向媒體通報松花江水體沒有發生變化。此外，吉化分公司在每天向中石油集團公司報送的事故信息快報中，均沒有報告松花江水污染情況。
??? (2)吉林市事故應急救援指揮部對爆炸事故可能引發嚴重水
污染估計不足、重視不夠。事故發生后，在布置事故應急搶救工作中，未根據實際情況提出防控松花江水污染的措施和要求。
??? (3)中石油集團公司及中石油股份公司對環境保護工作重視
不夠，對吉化分公司在環境保護工作中存在的問題失察，特別是沒有及時發現吉化分公司《重大突發事件應急救援預案》存在的問題。
??? 中石油集團公司對爆炸事故引發的松花江水嚴重污染情況估計不足、重視不夠，未能及時督促有關單位采取措施。
??? (4)吉林市環保局在13日18時40分知道松花江水體被嚴重
污染后，沒有及時向事故應急救援指揮部建議采取相應的措施，直到14日18時才向省環保局書面報告松花江污染情況，而且沒有按照有關規定全面、準確地報告松花江污染的嚴重程度。
??? 吉林省環保局對爆炸事故引發的松花江水嚴重污染問題重視不夠。13日下午接到吉化分公司雙苯廠發生爆炸事故的報告后，14日13時左右派出人員才趕到事故及松花江水污染現場。在上報松花江水污染情況時，沒有按照有關規定全面、準確地報告松花江水污染的嚴重程度。
??? (5)環?？偩肿鳛閲噎h境保護行政主管部門，雖然做了一定的工作，但在初期對事件重視不夠，對可能產生的嚴重后果估計不足，沒有及時提出妥善處置意見，也沒有提前向松花江下游地方通報污染監測情況，對這起事件造成的損失負有責任。
??? (三)爆炸事故及水污染事件的性質
??? 經過調查認定，中石油吉林石化分公司雙苯廠“11．13”爆炸事故及其引發的松花江水污染事件，是一起特大安全生產責任事故和特別重大水污染責任事件。
??? 四、責任認定及對有關責任人員的處理建議
??? 1．牛建洲，中共黨員，吉化分公司雙苯廠苯胺二車間副主任，分管安全生產工作。未能認真履行職責，抓安全生產工作不力；抓職工安全教育、業務技能培訓針對性不強；明知本車間一線工種配備不合理，導致班長經常一人雙崗，存在崗位職責得不到落實的安全生產隱患問題，既未向領導反映，又未提出解決問題的建議，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
??? 2．王芳，女，中共黨員，吉化分公司雙苯廠廠長助理、苯胺二車間主任，苯胺二車間安全生產第一責任人。未能認真履行職責，督促車間分管領導和工人嚴格執行安全生產管理的有關規定；明知本車間一線工種配備不合理，導致班長經常一人雙崗，存在崗位職責得不到落實的安全生產隱患問題，既未向領導反映，又未提出解決問題的建議，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
3．趙義志，吉化分公司雙苯廠安全環?？瓶崎L，負責安全環保管理工作。未能認真履行職責，抓安全環保規章制度落實和違章行為監督檢查不力，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職處分。
??? 4．姜成旭，中共黨員，吉化分公司雙苯廠副廠長，分管安全生產環保工作。督促有關科室落實安全生產工作不力，抓安全生產管理、職工安全教育、業務技能培訓針對性不強；對苯胺二車間一線工種配備不合理，導致班長經常一人雙崗，對存在崗位職責得不到落實的安全生產隱患問題失察，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
??? 5．申東明，中共黨員，吉化分公司雙苯廠廠長，廠安全生產第一責任人。未能認真督促分管領導和職能科室落實安全生產管理工作的有關規定，抓安全管理工作不力；對苯胺二車間一線工種配備不合理，導致班長經常一人雙崗，對存在崗位職責得不到落實的安全生產隱患問題失察，對事故和松花江水污染事件發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
??? 6．趙霽春，中共黨員，吉化分公司安全環保處處長。未能認真履行職責，抓安全生產管理工作不到位；未對雙苯廠事故狀態下控制清凈廢水不進入松花江的要求和設施提出建議；未認真按照《重大突發事件應急救援預案》的要求對爆炸事故引發的水污染進行處置，對事故和松花江水污染事件的發生負有主要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
??? 7．張興福，中共黨員，吉化分公司副總經理、安全總監，分管生產運行、安全、環保等工作。未能認真督促落實安全生產管理的有關規定，對職工安全生產教育針對性不強；未對雙苯廠事故狀態下控制清凈廢水不進入松花江的要求和設施提出建議，對事故和松花江水污染事件的發生負有主要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
??? 8．于力，吉化分公司董事長、總經理、黨委書記，吉林市委常委，公司安全生產第一責任人。抓安全生產管理工作重點不突出抓安全管理薄弱環節針對性不強，管理不到位；末對雙苯廠事故狀態下控制清凈廢水不進入松花江的要求和設施提出建議。事故發生后，作為事故應急救援指揮部總指揮之一，應知可能導致水污染事件的發生，但未能按照公司《重大突發事件應急救援預案》的要求，提出建議進行處置，對事故和松花江水污染事件的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。此外，建議按有關程序罷免其董事長職務。
??? 9．吳揚，中共黨員，吉林市環保局局長。事故發生后,沒有及時向事故應急救援指揮部建議采取相應的措施，沒有按照有關規定全面、準確地報告松花江水污染的嚴重程度，對此負有領導責任。建議給予行政警告處分。
??? 10．王立英，吉林省環保局局長、黨組書記。未能認真履行職責，11月13日下午已知吉化分公司雙苯廠發生爆炸事故，沒有及時派人趕到事故現場，也未向主管領導報告情況；14日外出參加有關會議時，也未向在局主持工作的副局長交待處理爆炸事故及可能產生的污染問題；18日返回吉林省后，知道吉化分公司雙苯廠排污口還在排污，在簽發上報的文件中卻報告吉化分公司雙苯廠排污口已經封堵，徹底切斷了污染源，對此負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。
??? 11．賀榮芳，中石油股份公司質量安全環保部總經理。對吉化分公司安全、環保工作重視不夠；對安全生產管理工作指導、監督、檢查不到位；對吉化分公司在安全生產管理中存在的問題失察，對事故和松花江水污染事件的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。
??? 12．段文德，中石油集團公司副總經理、黨組成員，中石油股份公司高級副總裁，分管安全、環保、煉化生產等工作。鑒于中石油吉林石化分公司雙苯廠“11．13”爆炸事故和松花江水污染事件，給國家財產和人民群眾的生命安全造成重大損失，在社會上造成很大影響，作為分管安全、環保、煉化生產的副總經理，對事故和松花江水污染事件的發生負有領導責任。建議給予行政記過處分。
??? 吉林市副市長王偉作為現場指揮，對爆炸事故可能引發松花
江嚴重水污染估計不足、重視不夠，在布置事故應急搶救工作中，未能督促有關部門全面、準確地報告污染的嚴重程度，對此負有領導責任。鑒于其在事故發生后已非正常死亡，建議免于處分。
??? 五、防范措施及建議
??? (一)中石油集團公司和中石油股份公司及吉化分公司應持續開展反違章指揮、違章作業和違反勞動紀律的“反三違”活動，經常認真檢查安全管理制度存在的問題和漏洞，并持續改進和完善；加強從業人員的安全培訓和教育，特別是注重對操作人員實際操作技能的培訓和考核，嚴格執行安全生產管理制度和操作規程。
??? (二)建議國家有關部門盡快組織認真研究并修訂石油和化工企業設計規范，提出在事故狀態下防止環境污染的措施和要求，盡量減少生產裝置區特別是防爆區內的危險化學品的儲存。? 當前，限期落實事故狀態下“清凈下水”不得排放的措施，防止和減少事故狀態下的環境污染。
??? (三)建議各地、各有關部門、有關單位要按照國家有關法律、
法規的規定，盡快完善事故狀態下環境污染的監測、報告和信息發布的內容、程序和要求；要結合實際情況，不斷改進本地區、本部門和本單位《重大突發事件應急救援預案》中控制、消除環境污染的應急措施。
??? (四)建議建立統一的化學品危險性和安全信息國家檔案和信息傳遞平臺，為危險化學品事故預防和應急救援，為防范環境污染和應急處理提供相關信息和技術服務；盡快建立危險化學品事故應急救援體系，組建國家和地方的危險化學品事故應急救援指揮中心；加強環境監測監控力量，制定各有關部門能夠協同作戰的環境污染應急預案。
??? (五)國家應鼓勵科研機構和有關企業開展化學品燃燒、爆炸
機理的基礎研究、本質安全技術研究；大力推廣應用符合清潔發
展、安全發展要求的先進技術和切實有效的措施；支持從事易燃易爆化學品生產活動的單位進行安全技術和事故狀態下防止環境污染措施的持續改進。
??? (六)本著“四不放過”的原則，各地、各部門、各有關單位認真組織開展危險化學品事故特別是此次事故及事件經驗教訓的宣傳和交流活動，進一步提高各級黨、政領導干部和企業負責人對危險化學品事故引發環境污染的認識，切實加強危險化學品的安全監督管理和環境監測監管工作，舉一反三，排查治理隱患，防止類似事故和事件的再次發生。

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