2015年7月16日15時許，南昌市西湖區中山橋至海關橋路段下水道疏浚工程，3名作業人員在對南浦路與撫河中路十字路口的下水道進行檢查過程中，遇降雨，水位上漲，導致被困淹溺死亡，直接經濟損失253萬余元。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經南昌市人民政府批準，7月22日，南昌市成立了“7.16”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由市安全生產監督管理局為組長單位，市總工會、市水務局、西湖區人民政府、西湖區安監局、西湖區公安局分別派員組成。事故調查組邀請市監察局、市檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入細致的調查，現已查清事故發生的經過、原因，提出對事故責任的認定以及對事故責任人、責任單位的處理建議和事故防范及整改措施。

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況。

1．江西國潤建設工程有限公司（以下簡稱國潤公司），是自然人投資或控股的有限責任公司，經營范圍：市政工程、園林綠化工程、橋梁工程、土石方工程，水利水電工程等，法人：張軍，注冊資金叁仟伍佰萬元整，具備市政公用工程施工總承包叁級資質等級。

2．江西中慧城鄉建設開發公司（以下簡稱中慧公司），是西湖區城建局下屬的一家集體所有制企業，經營范圍：市政工程建設及管理、房地產開發、園藝綠化工程、房屋建筑工程、地下管網工程、自有房租賃等，法人：羅文浩，注冊資金伍仟伍佰萬元整，具備市政公用工程施工總承包壹級資質等級。

（二）事故發生工程基本情況。

江西國潤建設工程有限公司于2015年7月1日與江西中慧城鄉建設開發公司簽訂《疏浚工程專業承包合同》和《工程安全施工協議書》，承攬了中山橋——海關橋段（撫河路沿線）疏浚工程，合同總造價為36.5萬元整。按合同要求正常工期為2015年7月25日前完工，計劃于15日內進場。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過： 2015年7月16日下午15時左右，項目經理張裕元口頭安排安全員程春生帶領高震鵬和于明發共3人對南浦路口紅綠燈處下水井進行疏浚工程前期檢查，隨后前往距離事故發生地近200米的北面發電機組搶修發電機，現場留下程春生等3人自行對排水管道進行檢查。15時40多分，突降暴雨，搶修發電機的張裕元和專職安全員高圣組二人迅速回到施工點上，發現井下水已經快到井口，施工人員的衣服漂在上面，現場未發現施工人員，張裕元向公司總經理張軍報告3名施工人員全部失蹤。張軍帶領公司救援人員趕往現場后，發現水位過高，無法施救，立即向江西中慧城鄉建設開發公司現場負責人萬亮報告，萬亮看過現場情況后向公司分管安全的副總經理劉云飛和總經理羅文浩報告，羅文浩接到事故報告后，立即向西湖區城鄉建設局局長林峰報告了情況，林峰立即報告了區安監局。

（二）事故救援情況：事故發生后，南昌市安監局、市水務局、西湖區政府有關領導及相關工作人員迅速趕赴現場，組織安監、消防、城建、街辦、派出所等相關單位開展救援工作。當日21時許，3名施工人員全部被消防救援人員打撈上岸，經搶救無效死亡。7月23日，死者家屬安撫賠償等善后工作完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況：該起事故致3人死亡。

姓　名
性別
年齡
住址及證件號碼
工種
傷害程度

高震鵬
男
39
江蘇省泰興市人　身份證號：321025197610144410
普工
溺亡

程春生
男
53
江蘇省泰興市人　身份證號：321025196203064419
普工
溺亡

于明發
男
52
江蘇省泰興市人　身份證號：321025196306284430
普工
溺亡
?

（二）直接經濟損失：253萬余元（主要是死者家屬賠償及安葬費用）

四、事故原因和性質

經調查，該起事故是由于業主單位安全管理混亂，安全培訓缺失，安全防護措施不到位，違章作業導致的生產安全責任事故。

（一）事故原因

1、直接原因：

7月16日午后南昌市出現雷雨天氣，局部大雨。其中距撫河橋頭最近的自動氣象站十字街站點監測數據為：16日14-18時雷電頻次10次，降水量4.6mm；15日16時至16日18時累計雨量44 mm。事故所在管道為撫河路截污干管，管直徑為d1000，管材為預應力鋼筋混泥土管，坡度為1.68%，平均埋深約5.5mm。該截污管上游的溢流井為槽堰結合式截流井，晴天時，污水全部通過截污管輸送至污水泵站；雨天時，雨、污合流水同時進入截污管內，合流水優先充滿截污管，待截污管滿流后再通過溢流堰排入撫河。事故所在處管內底標高18.320m,埋深約4.5m,其在滿管流狀態下通水能力為0.98m3/s， 根據截污管服務面積及集水時間計算，事故發生處已達設計流量。　　

江西國潤建設工程有限公司在施工前未了解天氣情況，施工現場安全生產管理人員缺位。程春生等3名施工人員在無指揮、無監督管理的情況下，下水井進行疏浚工程前期檢查，遇天降暴雨，導致原本狹小的作業空間短時間匯集大量雨水和污水，水位迅速上漲，無法自救直接導致淹溺死亡。

2、間接原因：

（1）安全培訓欠缺。

江西國潤建設工程有限公司未對施工人員進行崗位培訓，從而未能保證作業人員熟悉崗位安全操作規程，掌握崗位安全操作技能，了解應急處理措施，導致作業人員未按下井作業安全操作規程施工，未按安全技術措施做好安全防護，安全培訓缺失。

（2）安全管理混亂。

中慧公司在對國潤公司進行發包后，放松了對外包公司的管理，未派出工地代表對疏浚工程全過程進行計劃任務管理、作業生產管理、安全管理、全面監督管理。國潤公司的安全操作規程形同虛設，安全技術規范紙上談兵，安全管理混亂。

（3）安全防護疏漏。

施工現場安全員對作業人員下井作業安全防范工作要求不嚴格，在未檢查作業人員的安全保護措施是否到位的情況下擅自離崗，防護設施和裝備未啟用，安全防護疏漏。

（4）安全監管缺失。

西湖區城鄉建設局負責全區的市政工程、城建規劃、督查，下屬西湖區市政養護管理所，負責市政設施的管理和養護，對南昌市西湖區中山橋至海關橋路段下水道疏浚工程具有監管職責，屬地監管責任沒有落實，安全監管缺失。

　（二）事故性質。經調查認定，江西國潤建設工程有限公司

“7.16”較大淹溺死亡事故是一起因安全培訓欠缺、安全管理混亂、安全防護疏漏、安全監管缺失等因素造成的生產安全責任事

故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產法》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等相關法律法規，對該起事故責任單位及責任人員提出以下處理意見：

（一） 對有關責任人員的處理意見

1、程春生，男，1962年出生，江西國潤建設工程有限公司現場施工安全員。違反下雨和高溫天氣條件下不允許開展疏浚工程檢查的規定，帶領高震鵬和于明發下井施工，未穿戴個人防護用具，未采取佩帶安全繩等防護措施，對造成事故發生負直接責任，但因在施工過程中溺水死亡，免予追究責任。

2、高震鵬，男，1976年出生，江西國潤建設工程有限公司現場施工人員。違反下雨和高溫天氣條件下不允許開展疏浚工程檢查的規定，未穿戴個人防護用具，未采取佩帶安全繩等防護措施，對造成事故發生負直接責任，但因在施工過程中溺水死亡，免予追究責任。

3、于明發，男，1963年出生，江西國潤建設工程有限公司現場施工人員。違反下雨和高溫天氣條件下不允許開展疏浚工程檢查的規定，未穿戴個人防護用具，未采取佩帶安全繩等防護措施，對造成事故發生負直接責任，但因在施工過程中溺水死亡，免予追究責任。

4、高圣組，男，1954年出生，江西國潤建設工程有限公司疏浚工程專職安全員，未落實員工上崗前安全教育，未對危險性較大的施工作業落實跟班作業，對造成事故發生負直接責任。建議江西國潤建設工程有限公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎金。

5、張裕元，男，1956年出生，江西國潤建設工程有限公司疏浚工程項目經理，對從業人員三級安全生產教育和崗前培訓組織不到位，缺乏對施工現場的安全管理，對造成事故發生負直接領導責任。建議江西國潤建設工程有限公司對其予以撤職，并扣除本年度全部獎金。

6、張軍，男，1980年出生，江西國潤建設工程有限公司法人，作為公司主要負責人，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對造成事故發生負領導責任。違反了《安全生產法》第十八條第五款“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”，根據《安全生產法》第九十二條第二款“ 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”，建議由南昌市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰，罰款上繳國庫。

7、萬亮，男，1984年出生，江西中慧城鄉建設開發公司疏浚工程現場負責人。沒有按《疏浚工程專業承包合同》要求指派工地代表處理工程中的有關問題，對外包作業單位安全管理不到位，導致發生較大生產安全事故，對造成事故發生負有間接責任。建議江西中慧城鄉建設開發公司對其予以開除，并扣除本年度全部獎金。

8、劉云飛，男，1978年出生，江西中慧城鄉建設開發公司副總經理，分管安全生產工作。對外包作業單位安全管理不到位，導致發生較大生產安全事故，對造成事故發生負有一定的領導責任。建議江西中慧城鄉建設開發公司對其予以撤職，并扣除本年度全部獎金。

9、羅文浩，男，1963年出生，中共黨員，西湖區市政養護管理所所長兼江西中慧城鄉建設開發公司法人代表，總經理，主持全面工作，對外包工程項目的安全管理不到位，對事故發生負有主要領導責任。違反了《安全生產法》第十八條第五款“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；”，根據《安全生產法》第九十二條第二款“ 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；”，建議由南昌市安全生產監督管理局對其處上一年年收入40%的行政處罰，罰款上繳國庫。并根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安全監管總局令第11號）第八條第五款 “國家行政機關及其公務員有下列行為之一的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級或者撤職處分；情節嚴重的，給予開除處分：（五）對生產安全事故的防范、報告、應急救援有其他失職、瀆職行為的。”，建議給予其行政記過處分。同時責成江西中慧城鄉建設開發公司解除與江西國潤建設工程有限公司簽定的所有工程項目。

10、李紅亮，男，1982年出生，中共黨員，西湖區城鄉建設局團委書記、維穩信息員、安全員，協助鄒陽總工程師做好安全生產工作，對生產安全事故的防范不到位，對疏浚工程項目安全生產履行管理職責不到位，對事故發生負有重要領導責任。違反了《安全生產法》第六十二條第三款“　安全生產監督管理部門和其他負有安全生產監督管理職責的部門依法開展安全生產行政執法工作，對生產經營單位執行有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查，行使以下職權：（三）對檢查中發現的事故隱患，應當責令立即排除；重大事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應當責令從危險區域內撤出作業人員，責令暫時停產停業或者停止使用相關設施、設備；重大事故隱患排除后，經審查同意，方可恢復生產經營和使用；”，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安全監管總局令第11號）第八條第五款“國家行政機關及其公務員有下列行為之一的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級或者撤職處分；情節嚴重的，給予開除處分：（五）對生產安全事故的防范、報告、應急救援有其他失職、瀆職行為的。”，建議給予其行政記過處分。

11、鄒陽，男，1980年出生，西湖區城鄉建設局總工程師，分管市政、建筑管理辦公室、安全生產等工作，對疏浚工程項目安全生產未認真履行管理職責，負有領導責任，違反了《安全生產法》第六十二條第三款“　安全生產監督管理部門和其他負有安全生產監督管理職責的部門依法開展安全生產行政執法工作，對生產經營單位執行有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查，行使以下職權：（三）對檢查中發現的事故隱患，應當責令立即排除；重大事故隱患排除前或者排除過程中無法保證安全的，應當責令從危險區域內撤出作業人員，責令暫時停產停業或者停止使用相關設施、設備；重大事故隱患排除后，經審查同意，方可恢復生產經營和使用；”，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安全監管總局令第11號）第八條第五款 “國家行政機關及其公務員有下列行為之一的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級或者撤職處分；情節嚴重的，給予開除處分：（五）對生產安全事故的防范、報告、應急救援有其他失職、瀆職行為的。”，建議給予其行政警告處分。

（二）對有關責任單位的處理意見

1、江西國潤建設工程有限公司作為該工程施工單位，對從業人員進行安全生產教育和培訓組織不到位，缺乏對施工現場的安全管理和監督，承擔企業安全生產主體責任。違反了《安全生產法》第二十五條 “ 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”，根據《安全生產法》第一百零九條第（二）款 “ 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款: （二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”，鑒于事故發生后，江西國潤建設工程有限公司不推諉不逃避，積極做好死者家屬善后工作，主動配合事故調查組的調查取證工作，平時對自身的施工隊伍管理較為嚴格。建議由南昌市安全生產監督管理局對江西國潤建設工程有限公司給予50萬元的行政處罰，罰款上繳國庫。

2、西湖區城鄉建設局作為疏浚工程的行業主管部門，開展建設工程落實施工方案專項行動不深入，對工程項目履行職責監督指導不力，承擔行業監管部門監管責任。違反了《安全生產法》第八十四條 “生產經營單位發生生產安全事故，經調查確定為責任事故的，除了應當查明事故單位的責任并依法予以追究外，還應當查明對安全生產的有關事項負有審查批準和監督職責的行政部門的責任”，建議責成西湖區城鄉建設局向西湖區人民政府作出深刻書面檢查。

六、事故防范措施建議

（一）要樹立底線思維，堅守安全生產紅線。西湖區人民政府及其有關部門要深刻吸取“7.16”較大生產安全事故教訓，堅持科學發展安全發展，牢固樹立科學發展、安全發展理念，樹立底線思維，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。在發展地方經濟、加快城鄉建設、推進企業改革發展的過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，各類施工建設項目不能降低標準，不能搞特事特辦，不能違規操作、盲目蠻干，所有工程設計必須滿足安全規定和條件。要嚴格落實屬地管理責任和行業監管責任，依法依規，嚴管嚴抓，確保各項安全管理制度的有效落實。

（二）要認真吸取事故教訓，切實抓好安全管理。要認真吸取事故教訓，做到舉一反三，嚴格按照省、市安委會《關于開展建設工程落實施工方案專項行動的通知》的要求，開展建設工程項目和有限空間領域安全生產大檢查。企業應切合實際進行自查自糾，行業內要組織專業性檢查，要針對重點場所、要害部位、關鍵環節，做到重點突破，標本兼治。要注重制定完善施工工程安全標準規程、規章制度，使相關制度標準落到實處，切實提高施工現場從業人員對制度標準的執行力。

（三）要規范施工現場管理，嚴厲查處“三違”行為。要規范施工現場管理，細化現場監管措施，科學合理組織施工。嚴格落實施工企業或項目負責人現場帶班責任，嚴格企業跟蹤落實隱患整改措施，嚴厲查處“三違”行為，切實做到不安全不施工。特別要抓好危險性較大的分部分項工程專項施工方案的編制、審核、審批和專家論證、檢查驗收工作，對危險性較大的施工工序要落實旁站式指揮協調，施工現場管理人員發現情況異常時應迅速撤離作業人員并嚴令停工，待查明情況后才可批準復工。加強對施工作業天氣的預測和對重點部位、重點環節的管控，嚴格對施工工程現場的指揮調度，及時排查整治各類事故隱患。

（四）要加大企業員工的教育培訓力度。要嚴格落實“三級”安全教育制度，重點要突出崗位安全生產培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的危害因素和防護技術及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。對疏浚工程過程中遇到不符合作業安全條件的高溫或大雨天氣，施工人員有權不作業并向主管部門和單位匯報相關情況。

（五）建立安全生產責任體系，把“一崗雙責”落到實處。各地各部門要建立安全生產責任體系，要把領導干部的工作職能和落實安全生產責任放在一起抓，做為績效考評的重要內容和提拔重用的重要依據。要落實企業的安全生產主體責任和政府的屬地監管責任，將“對隱患的忽視是最大的隱患”貫徹到隱患排查治理工作當中，把“一崗雙責”落到實處。