2019年7月19日10時，沈陽凱訊智能系統裝飾工程有限公司在凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房對主機房內14#機柜的PDU線路檢修時，發生觸電事故。事故造成1人死亡，直接經濟損失約為170萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號），朝陽市政府成立由市應急管理局、公安局、總工會等部門人員組成的沈陽凱訊智能系統裝飾工程有限公司“7·19”事故調查組（以下簡稱事故調查組），依法開展事故調查工作，市監察委派員監督調查過程。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、查閱資料、詢問相關人員等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）沈陽凱訊智能系統裝飾工程有限公司概況

沈陽凱訊智能系統裝飾工程有限公司（以下簡稱凱訊公司）。成立于2002年8月23日，2018年5月15日依法取得由沈陽市沈河區市場監督管理局頒發的《營業執照》，公司類型為有限責任公司，公司住所在沈陽市沈河區，注冊資本人民幣貳仟零貳萬元整，法定代表人王某，總經理李某南，營業期限自2002年8月23日至2022年8月22日。經營范圍為計算機房設計、施工、室內裝修、計算機軟硬件開發、系統集成、綜合布線、建筑智能化工程、防雷工程設計、監控工程、安全技術防范設施工程、電氣及自動化工程、機電安裝工程、防雷工程設計、施工；計算機系統維護服務；空調設備、機械電子設備、不間斷電源、計算機及輔助設備、辦公設備銷售、安裝；通訊器材、裝修材料、電氣材料銷售。2018年8月7日，依法取得由沈陽市城鄉建設委員會頒發的《建筑業企業資質證書》，有效期至2021年4月21日，資質類別及等級為電子與智能化工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包貳級。

（二）東軟集團股份有限公司概況

東軟集團股份有限公司（以下簡稱東軟公司）成立于2008年7月23日，2017年9月29日依法取得由沈陽市渾南河區市場監督管理局頒發的《營業執照》，公司類型為有限責任公司（法人獨資），公司住所在沈陽市渾南新區，注冊資本人民幣伍仟萬元整，法定代表人李某，營業期限自2008年7月23日至2028年7月22日。經營范圍：計算機、軟件、部件開發；技術咨詢、服務；計算機系統集成及布線，機電一體化產品開發與集成；電子設備、現代化辦公設備批發零售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（三）中心機房建設系統工程項目情況

2019年5月14日，凌源鋼鐵股份有限公司的廠內中心機房建設系統工程項目招標，東軟公司以最低工程價中標，雙方簽訂《廠內中心機房建設系統工程合同》。項目內容是工程設計、購置設備、線路鋪設、設備安裝、系統集成；系統整體調試；售后服務、培訓和技術支持。合同總價款為人民幣1594338元。2019年7月3日，東軟公司與凱訊公司雙方簽訂《購銷合同》，合同約定由設備供應商凱訊公司負責對凌源鋼鐵股份有限公司的廠內中心機房建設系統工程的設備購置及兼容和裝修，并要求其嚴格按照凌源鋼鐵股份有限公司的“項目設備清單”提供設備，并包括但不限于設備安裝、調式、原廠質保、維護升級服務、原廠培訓、二次開發等內容。2019年6月，東軟公司技術總監兼廠內中心機房建設系統工程直接負責的主管人員劉某風組織召開凌源鋼鐵股份有限公司的廠內中心機房建設系統工程啟動會，東軟公司銷售總監王某、技術指導張某，凱訊公司施工現場負責人李某達、安全負責人張某月參加會議，在啟動會上明確雙方權利及義務，并對施工安全注意事項進行要求。6月5日，王某和李某達先期到達凌源鋼鐵股份有限公司進行現場查勘，隨著采購設備陸續到達，李某達組織有關人員按照《凌源鋼鐵股份有限公司的廠內中心機房建設系統工程施工設計》進行施工，事故發生時凌源鋼鐵股份有限公司的廠內中心機房建設系統工程已完成，正進行設備調試。

（四）事故現場勘查情況

事故現場位于凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房內(原檢修中心工程科辦公室)，機房面積約114平方米，劃分為配電功能區和主機房功能區。配電功能區主要放置配電柜、UPS等電源設備；主機房功能區主要放置小型機、交換機、路由器、服務器、機柜等計算機網絡設備。主機房功能區內的機柜共有22個機柜，為標準服務器機柜，分兩排布置，靠近主機房門的第一排設有1-11#機柜，第二排設有12-22#機柜，每排西側第一個機柜為強電列頭機柜，只為每排的11個機柜提供UPS電源。事故地點位于第一排強電列頭機柜內，該機柜電壓等級為380V，機柜左側為三相380V銅排縱向垂直布置，由里到外分別為N相、A相、B相、C相，銅排進行熱塑絕緣處理，但接線螺絲裸露，C相接線螺絲有放電痕跡，機柜右側下部電纜出線部分與機柜柜體金屬部分間用電纜皮進行絕緣隔離。

事故經過及死亡人員情況

（一）事故經過

2019年7月19日7時許，施工現場負責人李某達帶領臨時雇用的電工陶某來到凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房作業現場。陶某接通380V臨時電源，隨即與李某達一起對22個機柜的PDU供電情況進行逐個測試。測試到14#機柜的PDU時發現有故障。待22個機柜測試完成，確定其它機柜無故障后開始對14#機柜線路進行排查。陶某發現第一排強電列頭機柜的饋出線有破損，就用一塊小膠皮對線路進行隔離，然后再對14#機柜的PDU進行送電測試，發現故障現象消失。陶某便安排李某達到機房外尋找電纜線絕緣皮做線路整體包扎。李某達找來了一根約2米長的電纜線絕緣皮遞給陶某，陶某用壁紙刀割下10公分一截后，剩余部分由李某達丟棄到機房外。10時許，李某達回到中心機房發現陶某蹲在第一排強電列頭機柜里低頭不動，疑似陶某觸電，李某達急忙跑至該機柜前端查看總電源，發現總電源開關處于合閘狀態，立即拉開總電源開關，回到機柜后端將陶某從柜里拉出來平放在地面上，見其嘴唇發紫，眼睛微閉，嘴角有唾液流出,左手手臂外側及右手手臂外側有電擊傷。后經120急救人員確認陶某已死亡。

（二）死亡人員情況

陶某，男，滿族，身份證號為21078219780424****，家住遼寧省北鎮市，系凱訊公司臨時雇用電工，持有特種作業安全操作證電工作業。2019年7月19日，陶某對凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房的主機房14#機柜PDU線路進行帶電作業檢修時，在第一排強電列頭機柜上線位置用電纜線絕緣皮包扎破損線皮過程中，陶某誤觸碰機柜內帶電部分，導致其觸電死亡。朝陽市公安司法鑒定中心出具（朝）公（司）鑒（法醫S）字〔2019〕0089號《鑒定書》，鑒定意見為陶某符合電擊死亡。

三、事故原因及事故性質

（一）直接原因

作業人員違章帶電使用電纜線絕緣皮包扎機柜破損線路時，觸碰機柜內帶電部分，導致觸電死亡，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.凱訊公司未對施工作業實施有效的安全管理。在對新建中心機房機柜的PDU供電情況進行測試前，作業人員私自將380伏供電線路引至新建中心機房強電列頭機柜；作業過程中違反《電力安全工作規程》（GB26860-2011）的規定，在未設專責監護人、未佩戴符合國家標準或行業標準勞動防護用品的情況下帶電作業；李某達作為施工現場負責人未對帶電作業的電工進行全程監護，未對作業過程實施有效安全管理。

2.凱訊公司未對臨時雇用人員進行安全培訓。凱訊公司未對臨時雇用作業人員進行安全教育和技術培訓，只是以口頭形式提醒安全注意事項。作業人員安全意識淡薄，自我保護意識不強。對電氣維修的危險作業過程中，未能嚴格按照《電力安全工作規程》進行操作。

3.東軟公司未對承包單位安全生產工作統一管理，未定期進行安全檢查。東軟公司中標后，沒有按照施工設計要求，成立項目管理組織機構（下設施工員、質檢員和安全員等）。與凱訊公司簽訂《購銷合同》（按項目清單購置設備及兼容和裝修），將工程轉包給該公司，但未與其依法簽訂安全生產管理協議，未明確各自安全生產管理職責；在施工過程中，只是不定期委派銷售人員王某和技術人員張某到施工現場進行指導，未對該工程實施安全管理。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.凱訊公司未依法履行安全生產主體責任。未對施工作業實施有效的安全管理，未設專責監護人、作業人員未佩戴符合國家標準或行業標準勞動防護用品的情況下帶電作業；未對臨時雇用人員進行安全培訓，作業人員對電氣維修的危險作業過程中，未能按照《電力安全工作規程》進行操作。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》，建議對凱訊公司給予罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2.東軟公司，將工程轉包凱訊公司采購及安裝，未與凱訊公司簽訂專門的安全生產管理協議，未對工程實施統一管理，未定期進行安全檢查，對事故發生負有安全管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規定，參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》，建議對東軟公司給予罰款人民幣3萬元的行政處罰。

（二）對有關責任人的處理建議

1.陶某，凱訊公司臨時雇用電工，安全意識淡薄，私自將380伏供電線路引至新建中心機房強電列頭機柜，違章帶電進行線路檢查作業，其身體誤觸碰機柜內帶電部分，導致事故發生，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.劉某風，東軟公司技術總監兼廠內中心機房建設系統工程直接負責的主管人員。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款之規定，未與凱訊公司簽訂專門的安全生產管理協議，未對工程實施統一安全管理，未定期進行安全檢查，對事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款之規定，參照《安全生產行政處罰自由裁量標準》，建議對劉某風給予罰款人民幣7000元行政處罰。

六、預防事故措施建議

（一）生產經營單位要深刻吸取事故教訓，認真查找并消除安全生產管理方面存在的薄弱環節和事故隱患。加強員工安全教育和技術培訓，使員工熟練掌握本崗位及危險作業項目的危險點、作業流程和技術要求，杜絕違反操作規程冒險作業，提升員工自保互保能力。

（二）生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

沈陽凱訊智能系統裝飾工程有限公司 “7·19”觸電死亡一般事故調查組

2019年9月26日