一、事故簡介
2011年10月16日上午9時25分許，浙江省常山絕緣材料有限公司制膠車間2#反應釜因溫度失控，造成釜內壓力增高，物料爆沸沖開加料孔蓋，甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合氣體，發生爆炸燃燒事故，事故造成3人死亡，3人受傷。
二、事故經過
??? 10月16日7時30分，制膠車間員工吳某某、金某某1、金某某2,魯某某來到車間開始作業，金某某2在一樓拉運環氧樹脂、高溴環氧樹脂、阻燃劑、三聚氰胺膠等配料并抽入2#釜，其他三人到二樓平臺作業。吳某某將物料磷酸三苯脂吊至二樓2#釜外側通道上，魯某某打開2#釜投料孔孔蓋，魯、吳二人向釜內加料。8時加料完畢，魯某某關閉2#釜投料孔孔蓋，并開始通汽加溫。隨后，魯某某到5#反應釜加甲醛，并到倉庫領三聚氰胺、片堿等物料，并將物料運到5#釜外側通道。然后，魯某某打開3#釜投料孔孔蓋，加入磷酸三苯酯，加完后關閉3#釜投料孔孔蓋。9時23分，金某某1走到3#釜前，用扳手擰緊投料孔孔蓋壓緊螺桿。此時，吳某某走到2#釜投料孔處，發現2#釜投料孔蓋有異常，便到3#釜取扳手，將2#釜投料孔孔蓋壓緊螺桿擰緊。吳某某將扳手放回3#釜，吳某某返回到2#釜加料孔處時，2#釜加料孔突然噴出大量棕黃色膠液，直接噴到吳某某身上，吳某某閃了一下身快速跑進休息室。9時25分，車間內發生爆炸，監控錄像中斷。噴料的瞬間，金某某3正好站在一樓樓梯口，便快速順樓梯跑到一樓呼叫“切斷電源、注水冷卻”，緊接著跑到車間外休息室窗下繼續呼叫，見魯某某跳窗逃出，并看見吳某某從窗口探出腦袋。金某某3緊接著打電話給副總經理魯某某報告情況，再打電話叫電工切斷總電源，聽到爆炸聲，隨即金某某3被氣浪擊倒在地，金某某3從地上爬起來后沿鍋爐房、食堂逃離現場。在休息室的魯某某也看到膠液噴出，見吳某某、金某某1跑進休息室，并將門關上。獸某某看見吳某某背部噴了很多膠，車間一下充滿了霧氣，并聞到一股濃烈的刺激性氣味。魯某某見狀快速從窗戶爬出，經鍋爐房逃離現場。總經理金某某4在辦公室聽到爆炸聲后跑下樓查看情況，發現制膠車間在冒煙，立即打電話119報警。
三、事故原因
（1）直接原因
①可燃物
反應釜內物料含有大量甲醇，甲醇的沸點為64.8℃。由于反應釜自動化控制水平低，用于反應體系溫度控制的蒸汽閥門開度無法調節，升溫速率難以控制，造成反應釜內溫度超過甲醇沸點，物料爆沸沖開加料孔蓋(2#反應釜加料孔蓋設計存在缺陷，緊固杠桿加焊一鋼條，鋼條扣環處無凹槽，扣環容易滑脫)，甲醇蒸汽與空氣混合形成爆炸性混合氣體。
②點火源
??? 制膠車間電器設備未采用防爆設施，反應釜攪拌電機、照明、配電箱、電氣線路均不防爆，電器設備運行中極易產生火花，引爆泄漏出來的爆炸性混合氣體。
制膠車間廠房與原料倉庫設置在同一建筑內，無有效的防火防爆分隔，倉庫內設有2個甲醇儲罐，并儲存大量桶裝甲醇、環氧樹脂等危險化學品。制膠車間發生爆炸，引燃倉庫內甲醇儲罐及物料桶發生燃燒、爆炸。
（2）間接原因
①生產裝置未經有資質單位設計、安裝，總圖布置、防火分區設置不符合規范要求，未采用防爆設施，未設置逃生通道。
②企業安全生產主體責任未落實，安全管理混亂，安全管理規章制度、安全生產操作規程不落實，習慣性違規操作現象嚴重。
③企業主要負責人及其他安全管理人員均未參加安全管理人員資格培訓，不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。未按規定對員工安全教育培訓，員工不清楚作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，致使員工應急處置不當，米及時撤離危險場所，造成多人傷亡。
④該企業末依法履行安全生產法定職責。未經許可生產使用危險化學品;生產裝置安全設施不符合國家規定，建筑工程設計未報消防審核，承壓設備未按規定報批，擅自投入生產使用；對安個監管部門執法檢查中整改指令未按要求落實整改。
??? 四、反思與建議
??? 1、事故反思
（1）在采用回流冷凝的反應過程中，應設置足夠的放空口，并保持楊通，防止加熱過量，冷凝不足造成的超壓危險。
（2）在處理粘稠的物料時,反應釜應控制較低的加料系數，防止物料粘結堵塞溫度計、壓力計、液位計以及回流液進出口等。
??? 2、建議措施
（1）認真落實安全生產責任制，建立健全企業各種安全規章制度，完善各項作業安全操作規程，加強各級安全監管和監督。
（2）建議企業開展重大危險源及危險作業環節識別和分析，對工藝過程及生產裝置進廳全面的安全性評估。選擇具有相關資質單位對生產裝置、設施及安全設施進行設計、安裝和施工。
（3）提高裝置的自動化控制水平，關鍵環節及操作過程設置聯鎖控制，減少人為誤操作引發事故。
??? （4）加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓，執行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗;作業人員清楚作業環節主要危險環節及因素，具備一定的緊急情況下的應急處理能力;提高直接操作人員風險識別能力及自我安全保護意識。
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