2014年5月16日9時許，竹溪縣轎頂山煤業有限公司轎頂山煤礦發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失93萬元。事故發生后，竹溪縣政府副縣長李晉帶領有關部門立即趕到事發現場指揮救援、善后及事故前期調查工作。

受湖北煤監局委托，依照國家有關法律法規的規定，竹溪縣政府成立了以縣政府副縣長李晉為組長，政府辦副主任、安監局長段傳立、政府辦副主任劉滿東為副組長，縣安監局、監察局、公安局、總工會等相關部門人員為成員的事故調查組，并邀請竹溪縣檢察院參加，對事故進行了調查。調查組通過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，查清了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位及責任人員的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

竹溪縣轎頂山煤業有限公司轎頂山煤礦位于竹溪縣十八里長峽管理局雙橋村境內，屬有限責任公司。公司董事長李孝芝為法人代表。公司只有1個生產經營實體，即轎頂山煤礦。該礦始建于1986年，原設計生產能力為3萬噸/年。2012年6月完成技改，并通過竣工驗收，依法辦理了相關證照。現有在冊職工120人。井下勞動組織采用一班制作業，即8時至16時。

（一）證照情況

采礦許可證C4200002010121120101231，有效期：2013年7月22日至2014年7月22日；安全生產許可證（鄂）MK安許證字[20120690號]，有效期：2012年7月10日至2015年7月10日；營業執照注冊號420300000159302，有效期2014年7月22日；礦長許安全持有礦長資格證MK4203A0485和礦長安全資格證12242010000659，有效期均為2012年10月至2014年9月。

（二）安全管理機構

轎頂山煤礦共有礦級領導6人。李孝芝為煤礦實際控制人、法人代表；礦長許安全主管煤礦全面工作；副礦長黃作佑分管安全工作；副礦長劉玉堂分管技術工作；副礦長鄒垚分管生產工作；副礦長杜明凡分管機電工作。煤礦成立了安全領導小組，下設安全科。經培訓持證特殊工種人員25人，其中，瓦斯檢查員6人，專職安全員4人。

（三）開采條件

頂板為二疊系上統吳家坪組灰巖段底部的泥質灰巖、隧石灰巖。煤層以上巖石依次為：泥質灰巖，呈深灰色、灰黑色，中厚層狀，可見煤屑包裹體，含腕足類化石，是礦井含煤段的對比標識；隧石灰巖，呈灰色、深灰色，薄--中厚層狀，細微晶結構，含大量的隧石灰帶或結核，偶見炭屑；細晶灰巖，呈灰色、深灰色，中厚層狀細晶結構，局部為微晶結構，含較多的隧石條帶或結核；細晶灰巖，呈淺灰色，局部為灰色，厚層狀，細晶結構，含淺灰色、灰色隧石結核。厚4.54--6.29m，平均5.3m。走向250°--290°，一般260°左右，傾向160°--200°，一般170°左右，傾角8°--12°，一般10°左右。

底板為二疊系上統吳家坪組含煤段的鋁質砂質泥巖或炭質泥巖。煤層以下巖石依次為：粉砂質泥巖，呈深灰色、紫紅色，風化后呈褐黃色、灰色等雜色，含菱鐵質結核及植物化石，偶見黃鐵礦結核，局部地段煤層底板為鋁質泥巖或炭質泥巖。厚0.18--4.57m，平均1.81m。其走向、傾向、傾角與頂板基本一致。

礦區內可采煤層厚度變化較大，礦井所見煤層0.60--1.81m，平均煤層厚度0.88m，煤層傾角10°左右。煤層呈大的透鏡體，可采地段沿走向長度可在20m至600m以上，傾向延伸據詳查資料最大應在500m之內。煤層厚度大小及延伸與煤系地層厚度關系不明顯，主要受舒緩褶皺控制，頂板窿起或底板凹下之處，常是較厚煤層所在。

該礦采用平硐暗斜井開拓方式，頂板穩定性好，開采過程中巷道無支護。礦井排水為自流，礦井涌水量一般很小，正常涌水量3--5m3/h，最大涌水量10m3/h。

2012年礦井瓦斯等級鑒定為瓦斯礦井。

（四）生產系統

1.開拓方式

礦井采用平峒暗斜井開拓，礦井共有三個水平，現開采水平+1728m為第一水平。主平峒標高+1770m，風井平硐標高+1880m。第一水平（首采工作面）為+1728m水平，第二水平為+1714m水平（正準備延伸），第三水平為+1695m水平，已掘進280m。采用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。

2.提升運輸

礦井主平硐采用防爆柴油機車運輸，暗斜井采用JTKB1.0×0.8-30提升絞車串車提升，工作面采用刮板輸送機運輸。

3.通風系統

礦井通風方式為中央并列式通風，主平硐進風，風井回風。通風方法為機械抽出式。風井安裝兩臺FBCDZ-6-№12B型防爆通風機，一臺工作，一臺備用。礦井總進風量1030m3/min，總回風量1080m3/min。

4.供電系統

供電由主平硐口、+1770m水平運輸大巷、中央變電所，向提升絞車、+1728m采煤工作面、+1695m掘進工作面及準備開始延伸+1714m水平供電。

5.排水系統

礦井水集中至三階段平巷（+1695m水平）對側的水倉，經水泵抽至+1770m水平的主平峒排水溝，自流出井外。

6.安全監控系統

礦井安裝了KJ325型安全監控系統，地面建有監控中心室。共設置CH4傳感器7個，風速傳感器2個，設備開停傳感器5個，風門傳感器2個，監控系統運行正常。

7.采煤方法

+1728m回采工作面采用走向后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。工作面采用單體液壓支柱支護，排距為1.0m，行距為0.8m,最大控頂距5m，最小控頂距3m。采用密集支柱切頂。

（五）事故地點概況

事故地點位于+1714m階段平巷迎頭5—6m處。該階段運輸平巷布置在煤層底板中，高2.2m,寬2.4m，煤層厚0.5--0.8m，頂板為泥質灰巖、隧石灰巖，底板為鋁質砂質泥巖或炭質泥巖。2012年3月開始施工，已掘進150m，2012年6月停工。距巷道口50m左右采用了錨網支護，其余100m因頂板較好，除局部采用直徑100mm鋼管進行單柱支護外，其它部分巷道未進行支護，基本屬裸巷。5月14日，該礦已發現事故地點頂板出現了一塊長2.4m、厚0.2m的偽頂，因局部下沉，形成了約一手指寬的裂縫，前后近20m的巷道內因大部分巷道未及時支護，局部已發生小范圍冒頂和片幫，有碎石、煤散落在巷道內。事故發生當天，該礦安排2名工人準備對下沉的頂板支護后再進行巷道延伸。

（六）安全監管監察情況

轎頂山煤礦于2013年12月20日自行放假。節后，按照竹溪縣安委會《關于認真做好煤礦春節期間停工檢修和節后復工工作的通知》（溪安委字[2014]1號）文件要求，于2014年2月25日提交了《轎頂山煤礦災害預防和處理計劃》和《轎頂山煤礦2014年生產工作計劃和安全措施》等相關復工資料及打開井口開展隱患排查申請，3月10日縣安監局對該礦下達了同意打開井口進行安全隱患排查整改的通知。該礦按要求向安監局提交了隱患排查報告，經過10天的排查整改，2014年3月20日,該礦提交了復產申請。3月25日,縣安監局會同十八里長峽管理局對該礦進行了節后復產驗收，基本達到節后復產條件。3月26日,縣安監局和十八里長峽管理局在對該礦進行節后復產驗收過程中發現的安全隱患下達了責令限期整改指令書（溪煤安監責字[2014]06號），責令該礦對存在的問題認真整改。4月24日，縣安監局會同十八長峽管理局對該礦存在安全隱患整改情況進行了復查，下達了整改復查意見書（溪煤安監管復查[2014]01號）。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故經過

2014年5月初，該礦計劃對+1714m階段平巷進行延伸，5月14日8時10分，安全副礦長黃作佑和瓦檢員鄒啟福入井，對+1714m階段運輸平巷進行了察看，發現巷道因空頂、空幫、未及時支護，存在局部小范圍冒頂和片幫，有碎石、煤散落在巷道內，距巷道迎頭5—6m處，有一塊長2.4m、厚0.2m的偽頂，因局部下沉，形成了約一手指寬的裂縫，在巷道延伸前，需對巷道進行錨網支護和清理碎石工作。

5月16日，煤礦安排對巷道進行錨網支護和清理碎石前的準備工作。2014年5月16日7時許，瓦檢員鄒啟福提前入井對當天作業地點進行瓦斯檢測。班前會后，8時許，劉德國入井，隨后，安全副礦長黃作佑入井，黃作佑和劉德國入井后在+1714m巷道口與已等在那里的鄒啟福匯合，一同進入到距+1714m巷道迎頭5—6m處看罷現場后，黃作佑對出現裂縫的頂板用鋼釬進行了敲幫問頂，黃作佑認為頂板暫時不會冒落。黃作佑讓鄒啟福和劉德國待在安全的地方，不要盲目處理頂板，等喬日弟、黃志武把支護的坑木運到后，用坑木對巷道進行臨時支護，臨時支護完成后再開始碎石清理和錨網支護工作，安排完畢后自己到巷道口打電話詢問坑木運送情況。

鄒啟福和劉德國在距巷道迎頭40m左右的安全地方待了幾分鐘后，鄒啟福叫劉德國一同出去看材料運送情況，劉德國不愿出去，鄒啟福就向巷道出口走去，約9點多，當鄒啟福走到離+1714m巷道口不遠時，突然聽到“啪”的一聲響，便喊了黃作佑一聲后，迅速跑回劉德國待的地方找劉德國，沒有看到劉德國，只看見前面巷道有一礦燈亮著，過去一看，看到一塊長約1.5m、寬0.6m、厚0.2m的石塊壓在劉德國的后背、大腿，當時劉德國臉朝下壓在石塊下面。黃作佑聽到鄒啟福的喊聲后，也迅速跑回巷道內，和鄒啟福兩人把壓在劉德國身上的石塊掀開，喊劉德國，劉德國沒有任何反映，倆人就把劉德國翻了個身，對其胸口進行了探試，發現劉德國已沒有了心跳。

（二）事故救援及善后情況

黃作佑見劉德國傷勢嚴重，立即跑到+1714m巷道口給礦長許安全打電話報告情況，在打電話時，喬日弟和黃志武也來到+1714m巷道口附近，黃作佑喊他們2人一起來到出事地點，同鄒啟福一道把劉德國送出井。10時許，礦長許安全趕到了主井口，許安全確認劉德國已死亡后，立即向公司董事長李孝芝報告了事故情況。

李孝芝向十八里長峽管理局和縣安監局進行了報告。有關單位按程序進行了上報。

5月16日晚12時許，在縣公安局、監察局、安監局、總工會和長峽管理局等單位的協調下，遇難礦工家屬與轎頂山煤礦達成了賠償協議。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

+1714m階段平巷未及時支護，存在離層偽頂；工人在沒有采取任何安全措施的情況下違章冒險處理偽頂，頂板冒落，工人被冒落的偽頂砸中，當場死亡。

（二）事故的間接原因

1.技術管理不到位。礦井編制的作業規程和安全防范措施對采掘作業面、巷道出現的破碎頂、幫危巖（煤）現場處理過程技術要求和防范措施不具體，操作性、針對性不強。

2.基礎安全管理不到位。+1714m作業場所無安全員對安全生產進行現場指導，工人違章作業無人監管。

3.安全教育培訓不全面、不到位。當班班前會內容不具體，無針對性；從業人員中未全員參加崗前安全教育培訓現象，安全意識和自我防護能力不強，存在違章作業現象。

4、裝備配備不合理。對采掘工作面頂板處理裝備配備不合理，長短桿未同時配備。

（三）事故性質

經調查認定，本次事故是一起責任事故。

四、責任劃分及處理建議

1. 李孝芝，轎頂山煤礦法定代表人，煤礦企業主要負責人。未認真履行安全生產管理職責，督促檢查煤礦安全工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處2萬元的罰款。

2.許安全，轎頂山煤礦礦長。未認真履行礦長職責，安全管理不到位，隱患排查治理工作不及時，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第八十一條第二款的規定，建議處2萬元的罰款。

3. 黃作佑，安全副礦長。作為帶班礦長，在工作期間未認真履行安全管理職責，現場管理不到位，對可能冒落的偽頂危險性防范措施不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條

（一）項的規定，建議處1萬元的罰款。

4.竹溪縣轎頂山煤業有限公司轎頂山煤礦，未認真落實企業安全生產主體責任，安全管理不到位，導致發生死亡1人的頂板事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一款第（一）項的規定，處20萬元人民幣的罰款；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第（一）款的規定，暫扣安全生產許可證，責令停產整頓。

五、防范措施

1．竹溪縣轎頂山煤礦要認真吸取“5.16”事故教訓，召開事故分析會，舉一反三，全面查找安全管理和現場處理措施中存在的漏洞，及時補充和完善；迅速對所有采掘作業面配備處理頂板的專用長短鋼釬和其它安全作業裝備。

2.加強頂板管理，根據井下地質情況，編制切實可行的頂板支護方案，嚴格按照《安全專篇》要求及時采用金屬材料對巷道進行支護，嚴禁空頂、空幫作業。認真落實敲幫問頂制度。

3.加強從業人員的安全教育培訓工作力度，制定有針對性的安全教育培訓計劃，落實全員安全教育培訓，重點加強一線管理，要讓所有從業人員掌握本崗位技能和各種隱患的處理措施，增強職工安全意識和遵章守紀的自覺性，提高管理人員的管理水平和工人自我保護能力。

4．切實加強現場安全管理。嚴格執行領導干部下井帶班制度，安全員跟班制度。重點作業場所要安排專人現場監督指揮，督促從業人員嚴格按照作業規程和操作規程施工，杜絕冒險蠻干。

5.十八里長峽管理局及縣安監部門要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，進一步加強對煤礦生產安全的監管工作力度，嚴格落實隱患排查治理各項要求，防止類似事故發生。
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