?2015年1月5日11時09分左右，位于常州市新北區宏圖路32號的常州明泰紡織印染有限公司在建廠房發生火災，事故造成3人死亡，過火面積1500平方米，直接經濟損失745萬元。

??? 事故發生后，省、市、區領導高度重視，立即趕赴事故現場，全力組織事故救援和善后處理等工作。常州市人民政府根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，成立了由市政府副秘書長任組長，市安監局、公安局、監察局、建設局、總工會、消防支隊等相關部門組成的事故調查組，按照“四不放過”原則，依法開展事故調查工作，事故情況及時向市檢察院進行了通報。事故調查組通過事故現場勘查、走訪、詢問、調查取證、查閱相關臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1.5”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出對相關人員和單位的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議。

??? 一、基本情況

??? （一）相關企業（安裝隊）概況

??? 1、工程建設單位：常州明泰紡織印染有限公司（以下簡稱“明泰公司”），位于新北區宏圖路32號，系臺港澳與境內合資企業，法定代表人黃建明。明泰公司于2003年3月25日通過常州工商行政管理局高新區（新北）分局登記注冊（注冊號：320400400010097），注冊資本300萬美元，經營范圍為從事紡織印染及針紡織品的制造，營業執照在有效期內。

??? 2、工程施工單位：江蘇豐潤建設有限公司（以下簡稱“豐潤公司”），位于武進經濟開發區騰龍路2號，于1990年8月30日成立，法定代表人陸建興。持有常州市武進工商行政管理局頒發的工商營業執照（注冊號：320483000085924），注冊資本8180萬元，經營范圍為房屋建筑工程、建筑安裝工程、消防工程的設計與施工等，以及江蘇省住房和城鄉建設廳頒發的《安全生產許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2005〕040029-2）、《建筑業企業資質證書》，具備房屋建筑工程施工總承包一級資質。負責明泰公司配套廠房建設項目的主要人員有項目經理蔣宏，副經理莫國平，安全員曹躍崗、莫曉露。遇難者陳先寶、冉安才為該公司職工。

??? 3、水電安裝隊：朱浩力水電隊，無營業執照，無施工資質。朱浩力，武進區雪堰鎮南山村人，包工頭，從事水電工程施工。明泰公司配套廠房的水電工程由其承接，作業人員分別是焦永波、曹光平、薛雄偉和朱彥忠，其中曹光平是電焊工，領取焊工特種作業資格證。

??? 4、工程監理單位：常州市武進創業建設工程監理咨詢有限公司（以下簡稱“創業監理公司”），具備房屋建筑工程甲級資質（證書編號：E132001232）。于2013年12月17日與明泰公司簽訂《建設工程監理合同》，負責該建設項目的總監理工程師為申健，國家注冊監理師（注冊號：32004822）。

??? 5、食堂承包方：常州尚好味餐飲管理服務有限公司（以下簡稱“尚好味公司”），于2014年1月2日與明泰公司簽訂食堂托管協議。遇難者江才水為該公司職工。

??? （二）在建工程情況

??? 1、工程概況

??? 明泰公司于2013年12月13日經常州市規劃局批準，取得《建設工程規劃許可證》（證號：建字第320400201340241號），工程名稱：配套廠房二、三、四，建設規模23676平方米，合同價2041萬元。2014年1月24日，明泰公司與豐潤公司簽訂《建設工程施工合同》（GF-99-0201），工程內容為圖紙包含的土建工程，工期為2014年4月1日至2015年10月15日。2013年12月17日，明泰公司與創業監理公司簽訂《建設工程監理合同》，監理期限自2014年2月15日至2015年10月31日。2014年4月18日，明泰公司取得常州市新北區城市管理與建設局頒發的《建筑工程施工許可證》（編號：320406201401240201）。2014年7月，豐潤公司開始進場施工。在未簽定合同的情況下，明泰公司把水電安裝工程交由朱浩力水電隊按土建工程進度同步實施。至事故發生時，配套廠房二、四已進入主體驗收階段。

??? 2、起火建筑情況

??? 起火建筑為建設中的配套廠房四（以下統稱“廠房四”），位于明泰公司廠區南側，南鄰宏圖路，北鄰老廠房。廠房四由江蘇華源建筑設計研究院有限公司設計，為6層框架結構，東西長84米，南北寬24米，局部（西側）7層，高度23.2米，總建筑面積11978平方米。東西兩側及中部各設樓梯一處。老廠房一、二、三樓與廠房四東頭相鄰處墻面被打通，四樓相鄰處為職工食堂，事發時部分工人正在用餐。經查，自2014年10月10日起，明泰公司開始在廠房四的一樓堆放紡織材料。火災發生時，廠房四的一樓、二樓大部分區域堆放了紡織材料，三樓部分區域堆放紡織材料及染料，其余樓層空置。

??? 二、事故發生經過和應急救援情況

??? （一）事故發生經過

??? 1月5日上午，區建設工程質安站主任監督員曹欣等在明泰公司老廠房四樓召開廠房四主體結構驗收會，明泰公司正常生產，廠房四正在進行封頂及水電施工作業。封頂作業由豐潤公司安排實施。朱浩力水電隊進行消防管道安裝。安裝作業人員有4名，其中薛雄偉和朱彥忠在樓頂看模，曹光平負責用電鎬修正三至六樓的消防管道預留孔，組長焦永波則配合區建設工程質安站做驗收工作。考慮下午動火需要，焦永波提前拿了一只滅火器擺在二樓作業處附近。10時10分左右，焦永波配合驗收工作完畢，一看時間尚早，于是想找點事情做。當他走到三樓時，發現曹光平已將三樓預留孔鑿好，下一步就是將孔內鑿出來的鋼筋割掉。于是焦永波就開始用電焊機割鋼筋，大概三分鐘后，孔內兩根鋼筋被割斷。此時其透過預留孔看下去未發現異常，于是開始收線。又過了幾分鐘，焦永波收線完畢，從西邊樓梯到二樓查看是否會著火等異常。11時左右，當其走到二樓的樓梯口時就發現二樓的紡織材料堆上有數個著火點，火苗已躥出一米多高。

??? （二）應急救援情況

??? 焦永波發現起火后，立即拿來滅火器滅火，滅火器內藥劑很快用完，火勢卻越來越大。此時，老廠房處也過來一名男子用盆端了水參與滅火。焦永波看火勢控制不住，想到附近有一個水龍頭，于是一邊電話向其老板朱浩力報告情況，一邊下樓試圖尋找水管，尋找未果。當其準備返回二樓時，因火勢已經蔓延，在一樓的樓梯口被聞訊趕來的朱浩力等人制止并撤出大樓，在外圍參與滅火。

??? 此時正在會議室商討主體結構驗收后續整改事宜的明泰公司黃建明、黃建平及豐潤公司的莫國平、總監理工程師申健等相關人員也已相繼接到電話，得知廠房四發生火災。黃建明、申健等人紛紛撥打119報警，會議室所有人員立即趕到火災現場，但此時火勢已經完全失控，并波及相鄰的老廠房。在廠房四頂層施工以及老廠房內的部分人員（辦公的、用餐的、食堂工作人員等）發現險情后已經自行撤出。為防止人員遺漏，徐黎明等數名人員迅速進入老廠房進行搜救，同時組織人員疏散。消防部門于11時09分接到火警報警，先后組織5個中隊，25輛消防車投入滅火作戰。消防隊員第一時間從火災現場搜救出2名被困人員，送至常州第四人民醫院救治（一名為先行用餐的瓦工陳先寶；另一名為廚工江才水，江才水與眾人在發生火災后本已從四樓食堂撤出到地面一樓安全處，后不顧多人阻攔，強行返回食堂搶找食堂收繳的飯菜票，在折返途中，倒在老廠房四樓與廠房四的貫通處），還有一名失蹤人員至下午3時30分左右，在廠房四的五樓找到（已死亡，為安排在六樓封頂作業的瓦工冉安才），至下午4時左右，大火被撲滅。

??? 三、事故原因、事故性質及責任認定

??? （一）直接原因

??? 消防管道施工中，水電工焦永波無證違規動火，高溫焊渣掉落在二層的紡織材料上引起火災。

??? （二）間接原因

??? 1、明泰公司安全生產主體責任不落實。

??? （1）安全法治意識淡薄。明泰公司作為建設單位，為了自身經濟利益而無視消防安全，明知在建廠房四未經驗收合格，卻不顧施工方多次勸說，在不具備倉儲的條件下，將其作為臨時倉庫使用并堆放大量紡織材料等可燃物，導致存在嚴重的火災隱患，甚至在區建設工程質安站、施工單位、監理單位發出整改通知書的情況下，仍心存僥幸，拒不整改。

??? （2）安全責任不落實。明泰公司為家族式企業，安全管理機構和人員不明確，實際從事安全管理的人員無正式任職記錄，且在重大安全問題上作不了主。為節省費用，將水電工程單獨拿出，非法發包給無資質的朱浩力。以包代管，對承包方委派的工作人員未進行入廠安全教育培訓，缺乏統一管理。與尚好味公司的托管協議中無安全管理內容。廠房四被用作臨時倉庫后，沒有與豐潤公司明確相互安全管理協調意見。對臨時倉庫范圍內從事消防管道安裝、施工人員進出等情況不掌握，臨時倉庫安全管理處于失管漏管狀態。

??? （3）安全管理制度不健全。雖然制定了安全生產責任制和安全管理相關制度，但相關管理制度不健全。明泰公司未制定焊割作業、用電管理等制度，對焊割、用電作業缺乏審批。

??? 2、朱浩力水電隊非法承包，違規作業。朱浩力水電隊無營業執照，無施工安裝資質，無完整組織機構，非法承接明泰公司配套廠房二、三、四的水電安裝。消防管道安裝無施工方案，無安全技術交底，無現場監護人員，沒有集中專題安全培訓教育，缺乏有效的安全防范措施，違規動火作業，應急滅火不力。

??? 3、豐潤公司對在建工程管理協調不力。對在建廠房四的一、二、三層被明泰公司用作臨時倉庫，雖然多次口頭反對和書面發函，但沒有形成具體安全管理協調意見；在建工程未實現有效隔離，未制止住老廠房墻面打通；在廠房建設中，與朱浩力水電安裝隊沒有安全生產管理協議；對新進人員安全教育培訓不夠，新員工逃生技能較差。

??? 4、創業監理公司履職不到位。雖然發出《監理備忘錄》，但在給區建設工程質安站的《建設工程施工安全隱患整改完成報告書》中，報告“施工區與廠區分開”，實際并未真正做到，廠房四的一、二、三樓與老廠房客觀上相連相通，已成一體；按照建設工程主體驗收由監理單位提出的相關規定，在明知明泰公司沒有搬移反而增加堆放紡織材料的情況下，決定聯系區建設工程質安站質量安裝科前來進行主體結構驗收，隱瞞廠房四存在邊施工邊投用的現狀；未嚴格檢查水電安裝隊水電工的個人資質，以豐潤公司名義做水電安裝監理報告；通知朱浩力水電隊人員一同參加主體結構驗收會，使水電安裝項目進入合法驗收程序。

??? 5、區建設工程質安站質量安全監督工作不到位。負責質量安裝監督的人員，在驗收現場雖然看到廠房四的二樓堆放大量的紡織材料，但認為不影響廠房的質量結構，把質量與安全相割裂，主體結構驗收照常進行，形成了邊施工邊投用的項目進入質量驗收；安全監督科的人員雖然在檢查中發現廠房四的一樓存在堆放紡織材料現象，并下發整改通知書，但受工作經驗影響，把這種現象作為眾多隱患中的小隱患看待，在收到隱患整改完成報告時，未關注堆放現象是否真正解決，在火災發生時，堆放現象實際更嚴重；審查不嚴，未能發現明泰公司將水電安裝工程非法發包，把水電安裝工程與土建施工合在一起受監，并納入主體結構驗收。

??? 6、消防安全監管工作不到位。區公安消防大隊對行政區域內在建工程的消防安全具有監督檢查職責，但具體執行方式不明確；對派出所開展日常消防監督檢查工作指導不力。龍虎塘派出所對明泰公司生產車間的消防安全違法行為雖有處理，但全廠消防安全隱患并未根除。區公安消防大隊、龍虎塘派出所沒有全面掌握轄區內消防安全狀況，隱患排查不到位，未能發現明泰公司老廠房和在建工程的火災隱患。

??? （三）事故性質

??? 經調查認定，明泰公司在建廠房“1.5”較大火災事故是一起因違規作業、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故。

??? 四、對事故相關責任單位和人員的處理意見、建議

??? （一）追究刑事責任的人員

??? 1、焦永波，水電工，涉嫌觸犯法律，被司法機關于2015年2月13日批準逮捕。

??? 2、黃建平，明泰公司在建工程負責人，涉嫌觸犯法律，被司法機關于2015年2月13日批準逮捕。

??? 3、黃建明，明泰公司法定代表人，涉嫌觸犯法律，被司法機關刑事拘留，于2015年1月19日取保候審。

??? 4、朱浩力，水電安裝隊負責人，涉嫌觸犯法律，被司法機關刑事拘留，于2015年1月27日取保候審。

??? （二）給予政紀處理的人員

??? 1、建議給予新北區建設工程質量安全監督站安監二科科長陳迪波行政警告處分。

??? 2、建議給予新北區建設工程質量安全監督站土建一科主任監督員曹欣行政警告處分。

??? （三）對相關人員和單位的行政處罰處理建議

??? 1、依據《安全生產法》第九十二條規定，建議由常州市安全生產監督管理局對明泰公司法定代表人黃建明處以2014年個人年收入40%的罰款。

??? 2、依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條規定，建議由常州市城鄉建設局對創業監理公司總監理工程師申健給予責令停止執業資質5個月處理。

??? 3、依據《安全生產法》第一百零一條規定，建議由常州市安全生產監督管理局對豐潤公司項目部副經理莫國平處以人民幣0.5萬元的罰款。

??? 4、依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由常州市安全生產監督管理局對明泰公司處以人民幣50萬元的罰款。

??? 5、依據《安全生產法》第一百零一條規定，建議由常州市安全生產監督管理局對豐潤公司處以人民幣3萬元的罰款。

??? 6、建議龍虎塘派出所向新北區公安分局作書面檢查。

??? 7、建議新北區公安消防大隊向常州市公安消防支隊作書面檢查。

??? 8、建議新北區城市管理與建設局向新北區人民政府作書面檢查。

??? 五、事故整改措施建議

??? 1、全面落實企業安全生產主體責任。明泰公司要全面修訂完善安全生產責任制和管理制度，重點健全用電、動火等方面的管理制度，明確用電、動火等作業的審批操作辦法。完善公司安全生產領導和組織構架，以文件形式公布公司的安全生產領導和組織機構，做到有責有權。企業法定代表人、主要負責人和安全管理人員必須接受安全培訓和考核，具備國家規定的安全生產知識和管理能力。組織專業力量，全面開展隱患排查整改活動。對事故廠房要組織安全鑒定，落實整改補救措施。組織有資質的單位對在建廠房進行水電安裝，在建廠房必須通過建設質監部門驗收合格后才可正式投入使用。按照《安全生產法》規定，建設工程安全（包括防范職業危害）設施必須與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。

??? 2、抓好在建工程的后續施工和管理。豐潤公司要重新明確和理順與明泰公司的安全職責，認真清理在建廠房內的火災遺留物。按照建設工程安全文明施工要求，修訂完善施工方案。加強施工現場安全防護和檢查，及時發現和整改事故隱患。組織施工人員安全教育，吸取事故教訓，提升員工自救和逃生能力。認真執行國家建設領域有關招投標、承發包等規定，自覺營造良好的建設市場環境。監理公司要切實履行建設工程安全監管職責，督促施工單位嚴格執行國家建筑施工安全管理規定，落實相關安全措施，認真做好現場動態監督，發現問題及時提出整改意見。對違反國家法律法規和危及人身安全的行為不僅要堅決制止，而且要及時向政府管理部門報告。

??? 3、認真總結、改進建設工程質量和安全監督工作。區建設工程質安站要加強內部建設，進一步強化對工作人員的培訓、檢查和考核。要積極爭取區城市管理與建設局的支持，增加監督人員數量，改善工作手段。要通過本次事故，提升對建設工程防火管理重要性的認識，加強監督檢查，堅決制止建設工程邊施工邊投用，認真查找工作中的薄弱環節，舉一反三，全面提升質量、安全監督能力。

??? 4、加強對無資質建設（安裝）單位的查處。建設行政主管部門要在全市建設工程領域通報“1.5”火災事故情況，宣傳貫徹國家的規定和要求，組織專項的部署和檢查。加大查處力度，嚴禁無營業執照、無施工資質的隊伍和無執業資格人員從事工程建設。進一步規范建設市場秩序，提升全市建設工程安全、質量水平。

??? 5、進一步提高安全監管水平。認真吸取“1.5”事故教訓，在全市范圍內認真開展勞動密集型企業消防安全專項治理工作，全面排查和整改火災隱患。公安消防部門要加大監督檢查和指導的力度，全面推進勞動密集型企業消防安全治理工作。要加大消防安全宣教培訓力度，提高全民消防安全防范意識。新北區城市管理與建設局要認真研判轄區內建設工程現狀，完善工作體制機制，增加更多的人力、物力，舉一反三，壓降區內建設工程生產安全事故上升勢頭。新北區政府要進一步加強對安全生產工作的領導，堅持“一崗雙責”，加強對區建設、消防等部門安全監管工作的督促和指導，加大考核力度，提升安全保障能力，防范和遏制各類事故的發生。

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