2016年11月25日17時39分左右，江蘇三木物流有限公司丙烷輸送管道泄漏引發火災，至26日上午8點48分，明火完全熄滅。事故造成2人受傷，直接經濟損失44萬元人民幣。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，根據泰州市人民政府授權，2016年11月28日，泰州市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會、港口局、質監局、公安消防支隊、泰州海事局等部門組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對這起事故進行調查。事故調查組委托司法鑒定機構對事故物證進行鑒定，聘請5位專家組成專家組對事故原因進行分析。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、企業基本情況

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　　江蘇三木物流有限公司（以下簡稱三木物流）于2003年8月5日在泰興市工商行政管理局注冊成立。經營范圍：危險品運輸；危險化學品批發、零售；港口貨物裝卸、倉儲和港內駁運等。

　　該公司建有3組球罐，分別是V100球罐組，共6只球罐編號為V101-106；V200球罐組，共5只球罐編號為V201-205；V400球罐組，共8只球罐編號為V401-408。建有2組常壓罐分別是V300罐組，共8只立式儲罐編號V301-308；V600罐組，共14只立式儲罐編號為V601-614。另建有液體化工碼頭和通用碼頭各一座。

　　2014年1月25日，該公司取得泰興市港口管理局頒發的《港口經營許可證》，許可作業危險貨物品包括丙烯、丙烷、苯、丁二烯等44種。

　?。ǘ┌l生泄漏輸送管道建設情況

　　本次發生泄漏的輸送管道編號為PL-Z0401，沿V307儲罐圍堰南側東西向地面敷設，長約78m，西端連接至通向碼頭的管道，東段入地連接V400球罐組，管道中間設置滑動支座，用發泡聚氨酯進行隔熱保溫。管道設計輸送介質丙烯（液）、溫度50℃、壓力2.5MPa，操作溫度30-35℃。

　　PL-Z0401管道屬于三木物流罐區三期改擴建項目的變更項目。該變更項目于2013年3月25日取得泰州市發改委立項批文（泰發改發〔2013〕93號），2013年11月13日取得泰州市安監局安全條件審查批復（泰安監〔2013〕252號），2014年5月5日取得安全設施設計審查意見書（泰?；椖繉徸帧?014〕002號），2015年11月10日開始進行試生產，2016年8月21日通過竣工驗收。

　　2016年9月，三木物流經泰興市港口管理局批準，將V400球罐組及附屬管道（包含本次發生泄漏PL-Z0401管道）原設計作業危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷。

　?。ㄈ┈F場勘驗及物證鑒定情況

　　 PL-Z0401管道東側入地端向西第四個滑動支座處向東位移約35mm，焊接在該管道上方的安全閥側管在角焊縫熱影響區發生脆性裂斷，裂斷處位于安全閥側管根部上方約5mm處。

　　二、事故經過和救援情況

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　　2016年11月25日13時40分左右，裝載液化丙烷的巴哈馬籍卡拉維拉號貨輪停靠三木公司液體化工碼頭，辦理海關手續。15時左右開始駁接管道。16時30分左右啟泵，通過PL-Z0401等連接管道向V401、V402球罐輸送丙烷，在輸送丙烷過程中，碼頭班長王小華發現碼頭就地溫度顯示儀的溫度在-2℃到-3℃之間后,立即通知孫夏（船代）提升貨輪丙烷輸送溫度，但后來溫度繼續下降到-6℃到-7℃，王小華便上船協調停止進料，17時左右，停止進料，此時就地溫度顯示儀顯示溫度-17℃到-18℃。17時20分左右，溫度上升到0℃以上，第二次啟泵。17時35分左右，罐區班長樊斌在中控室通過視屏發現V307儲罐附近有泄漏，隨即戴上防毒面具趕赴現場，并用對講機通知操作工常躍躍。17時36分，樊斌和常躍躍先后到達泄漏區域，發現PL-Z0401管道發生泄漏，但因現場丙烷汽化，能見度極低，兩人未能找到泄漏點。17時38分左右，樊斌通過對講機通知王小華立即停止輸送丙烷，王小華隨即通知貨輪的工作人員停泵，同時關掉與貨輪連接管道的手動閥門。17時39分40秒，泄漏點出現火苗，39分50秒火苗沿排水溝迅速擴散，出現大面積過火，40分05秒過火區域收縮，集中在泄漏點噴射燃燒。

　　（二）應急救援情況

　　火情發生后，現場人員立即撥打119報警，中控室操作人員端娟立即關閉V400罐組各球罐的自動切斷閥，開啟噴淋設施降溫。

　　17時59分左右，泰興經濟開發區專職消防隊趕到現場滅火。泰興、泰州等消防官兵及有關專家技術人員相繼趕赴現場參加救援，通過補充氮氣和保護降溫等措施，控制管道內殘余丙烷在泄漏處穩定燃燒。26日早晨8點48分，明火完全熄滅。

　　接到事故報告后，泰州市安監局主要負責人受市委、市政府領導委托第一時間帶隊趕赴現場指揮救援。泰州市港口、質監等部門負責人，泰興市委、市政府領導及相關部門負責人也在第一時間趕赴現場參與指揮救援。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及直接經濟損失情況

　　1．人員傷亡情況

　　事故造成2人受傷。

　　2．事故造成的直接經濟損失

　　事故造成丙烷泄漏39.8噸，部分管道損毀，直接經濟損失44萬元人民幣。

　　三、事故原因和性質

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　　本次火災事故的直接原因是安全閥側管斷裂，丙烷大量泄漏，高速噴出的丙烷與不規則斷口摩擦產生靜電火花，點燃周邊彌漫的丙烷氣體，引發火災。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1．溫差應力是引發側管斷裂的原因

　　PL-Z0401管道設計操作溫度是30-35℃，但本次事故中，在第一次啟泵輸送丙烷時，最低溫度達到-17℃到-18℃，造成管道發生軸向收縮，產生位移，由于安全閥側管剛性連接，從而產生拉力，導致安全閥側管的角焊縫焊接熱影響區發生裂斷。

　　2．未嚴格執行碼頭駁接的工藝要求

　　三木公司制定的《丙烷球罐（卸船）的操作規程及注意事項》要求，管道溫度高于0℃。但王小華違規操作，第一次啟泵時的最低溫度達到-17℃到-18℃，大量低溫液化丙烷進入管道，導致管道材料遇冷發生變形。

　　3．未嚴格執行變更管理的規定

　　2016年9月份，三木公司將V400球罐組及附屬管道（包含本次發生泄漏PL-Z0401管道）原設計作業危險貨物丙烯，變更為丙烯、丙烷，但對變更帶來的安全風險認識不足，未委托原設計單位對安全設施進行變更確認，也未委托具備資質單位進行安全評價，落實消除和控制安全風險的措施。

　　4．對事故管道的工藝監控措施缺失

　　發生事故的丙烷輸送管道僅在碼頭和著火點兩處設置了就地溫度顯示儀，且沒有設置不間斷采集和監測系統與碼頭中控室和罐區中控室連接，中控室無法監測、監控丙烷輸送溫度。

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　　經調查認定，江蘇三木物流有限公司“11·25”一般火災事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

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　　三木物流，未能嚴格履行變更安全管理規定，未能督促作業人員嚴格執行崗位安全操作規程，隱患排查治理工作不到位，對事故的發生負有責任，按照《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議由泰州市安監局對三木物流處以罰款。

　?。ǘ┦鹿守熑稳藛T及處理建議

　　1．劉霞，三木物流法定代表人，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，對其處以罰款。

　　2．湯益平，三木物流總經理，負責公司日常管理工作，未能督促有關人員切實履行變更管理程序，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，對其處以罰款。

　　3．高劍，三木物流分管安全生產副總經理，未能嚴格履行變更管理程序，對作業人員崗位操作規程教育培訓不到位，隱患排查治理工作缺乏針對性，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，對其處以罰款。

　　4．王小華，三木物流碼頭班長，負責碼頭接卸作業，違反公司操作規程，對本次事故的發生負有責任，建議由三木物流按照公司有關規章制度予以處分。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1．三木物流應認真吸取此次事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任。一是應嚴格執行危險化學品安全管理的相關規定，強化變更安全管理，對工藝條件發生變化的，必須經原設計單位對變更安全條件進行確認，對變更可能帶來的安全風險，要制定切實可行的消除和控制安全風險的措施，堅決杜絕未經設計確認，擅自變更生產工藝的情況發生。二是應制定切實可行的崗位操作規程，明確異常狀況下的處置措施，加強對操作人員的安全教育培訓，認真落實崗位操作規程，避免由于操作不當引發的事故。三是應與相關協作單位簽訂安全生產協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調，將相關協作單位納入本單位統一安全管理。四是應立即對所有長輸管道及其側管、支管進行檢查，消除剛性連接結構，加裝溫度監測、監控系統。五是恢復生產前，要舉一反三，在全廠范圍內進行全面細致的隱患排查，確保生產安全。

　　2．相關危險化學品倉儲經營單位，也應從本次事故中吸取教訓，對本單位?；份斔凸艿篱_展一次認真徹底的全面排查，凡涉及輸送低溫、冷凍液體等長輸管道的側管、支管、支座等一律不得采用剛性支座固定，避免由于溫差劇變，導致金屬材料熱脹冷縮，引起管材設施破壞，發生事故。

　　3．港口監管部門也應從本次事故中吸取深刻教訓，一是加強對?；穫}儲經營企業工藝變更的安全監管，參照相關部門危險化學品安全監管的規定，制定更嚴格的監管細則，督促企業進行深入細致的風險分析，落實全面可靠地對策措施，杜絕由于工藝變更帶來的生產安全事故。在事故報告批復后一個月內，對已行政許可的工藝變更要進行一次全面復查復審。二是加強對港區內?；饭艿捞貏e是長輸管道的安全監管工作，督促企業安裝、改進自動化控制和連鎖切斷裝置。三是加強對危化品倉儲、輸送企業的安全檢查指導，幫助企業提升隱患排查治理水平，切實消除事故隱患。

　　4．泰興經濟開發區管委會也應認真吸取事故教訓，進一步落實屬地監管責任，加強對轄區內危險化學品倉儲經營企業的檢查，督促企業嚴格執行國家法律法規、標準規范的要求，加大隱患排查治理力度，切實消除各類事故隱患。
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