蕪湖華瑞送變電建設有限公司“3.21”一般高處墜落事故調查報告
????2013年12月25日，接群眾舉報：金溫擴能改造工程龍尖山隧道發生一起傷亡事故，施工單位未及時向政府有關部門報告。接報后，蓮都區安監局立即組織人員趕赴現場進行調查核實，并向蓮都區政府及上級有關部門作了報告。受區政府委托，區安監局牽頭組織區監察局、區公安分局、區總工會、區鐵路指揮部、巖泉街道辦事處組成事故調查組，并邀請區檢察院派員參加事故調查，同時聘請區安全生產專家對事故真相進行了調查。經查，2013年12月24日9時35分許，溫州興安礦山建設有限公司在金溫擴能改造工程龍尖山隧道施工的工人在隧道內乘坐農用車時，發生一起車輛傷害事故，導致五人受傷，其中一人送醫院搶救無效于2013年12月27日12時10分許死亡。事發后，該項目施工單位沒有按規定及時向有關部門報告。調查組通過現場勘察和詢問相關人員等調查取證工作，已查明情況，現提出如下調查報告。
????????一、事故發生單位及工程概況
????????溫州興安礦山建設有限公司（以下簡稱“興安公司”）位于蒼南縣靈溪鎮蒼南大道1單元402室，2005年12月注冊成立，安全生產許可證號：（浙）FM安許證字[2012]CJ050，建筑業企業資質證書號：A2074033032708，營業執照注冊號：330327000021547，法定代表人盧興勃，總經理林起帆（具體負責公司日常經營管理，包括安全生產），公司注冊資本6008萬元，員工1700多人，經營范圍：礦山、隧道、建筑、大型土石方工程施工等，公司有取得礦山工程施工總承包貳級、隧道工程專業承包貳級、土石方工程專業承包叁級等資質。
????????金溫擴能改造工程龍尖山隧道進口位于蓮都區巖泉街道下老鼠梯村，出口位于秋塘村，隧道曲線半徑9000m，坡度6‰，線間距4.6m，全長4445.3m，由中鐵二十二局集團第三工程有限公司承建。2010年11月10日，興安公司與中鐵二十二局集團第三工程有限公司金溫擴改工程第三項目部（以下簡稱“項目部”）簽訂《勞務作業協議》，承包該隧道的開挖、襯砌施工，協議約定期限為2010年11月1日至隧道工程施工結束，合同價1966萬元人民幣。工程2011年3月正式開工，計劃于2014年底完工,該工程所有一線工人皆為興安公司組聘，截止事故發生之日，隧道出口尚未打通，興安公司派遣到該工程的勞務作業人員為96人。
????????二、事故發生經過和事故救援、遲報情況
????????（一）事故發生經過
????????2014年12月24日早上，數個班組在龍尖山隧道內施工作業，9時許，隧道進行了爆破，隧道內塵土飛揚，光線昏暗，開挖班組工人陸續離開隧道，9時30分許，該班組周開潤、李日川兩人留在現場查看完爆破后的情況也準備離開現場。此時，根據項目部工作安排，劉輝（駕駛證號：411381198306164517，準駕車型B2）駕駛一輛江淮牌四輪農用自卸車（以下簡稱“農用車”）裝載一車砂石料運到隧道內交給相關班組施工使用，傾倒完砂石料后，劉輝駕駛農用車離開隧道，周開潤、李日川攔下農用車要求搭乘農用車離開隧道，劉輝停車讓兩人爬上農用車的車廂里。車輛剛行駛一小段路程，二襯班組普多衣龍、何剛、陳相甫等三人完成當天早上的二襯施工任務后，也準備離開隧道，普多衣龍等三人看到劉輝駕車經過，也將農用車攔下，要求搭車離開隧道，劉輝又允許普多衣龍等人爬到車廂里。五人爬上農用車后，陳相甫直接坐在車廂地板上，李日川、何剛站著并手扶車廂前部欄桿，普多衣龍、周開潤站著并手扶車廂左側擋板（擋板高度約1米）。
????????9時35分許，劉輝駕駛農用車在隧道內靠中間線位置行駛約2千米后，在離隧道進口約500米的DK88+020處，右后車輪鋼圈及輪胎受到墊在路面中間的鋼板強力沖擊，引起該車輪鋼圈及輪胎損壞、后橋向后位移60㎝、傳動軸脫落，方向突然向右跑偏，并在滑行10余米后突然緊急停車，造成車廂里五人不同程度受傷，其中：陳相甫、李日川身體被磕碰了一下，受輕傷；何剛肋骨撞上車廂鋼板，受輕傷；普多衣龍和周開潤直接從車廂上摔到地面，普多衣龍傷勢嚴重，仰躺在地面，后腦部位出血，周開潤則受輕傷并在旁人攙扶下離開隧道。
????????（二）事故救援情況
????????事故發生后，劉輝立即打電話給興安公司管理人員張加鎮，向其報告了事故情況，正在麗水城里辦事的張加鎮立即撥打了120急救電話，受輕微傷的李日川跑到隧道口叫人，9時40分許，多名項目部管理人員和工友趕到事故現場，10時許，救護車到達現場并將普多衣龍送到市中心醫院搶救，其余傷者乘坐項目部安排的車輛前往醫院醫治。
????????（三）善后處理及遲報情況
????????事故發生當天11時許，張加鎮與興安公司在龍尖山隧道的項目現場負責人葉宗冉取得聯系，并向其匯報了事故情況。12時許，葉宗冉向公司總經理林起帆匯報了事故情況。14時許，葉宗冉代表公司從溫州趕到麗水處理此事，葉宗冉與項目部經理劉茂權等人忙于傷者治療、安撫家屬等事，沒有及時向安監等政府有關部門報告。直至12月25日12時，區安監局接到群眾舉報后趕赴現場進行調查核實時，興安公司和項目部才向安監部門報告事故情況。區安監局執法人員當場要求興安公司和項目部做好受傷人員的治療、保護好事故現場，并要求若有事故人員醫治無效死亡等新情況發生時，要第一時間向區安監局報告。
其余傷者經過醫院診治皆無大礙。普多衣龍經搶救無效于2013年12月27日12時10分許死亡，醫生診斷死亡原因重型顱腦損傷。普多衣龍死亡當天，征得死者家屬同意，興安公司工作人員聯系殯儀館將尸體火化，并于12月28日與死者家屬正式簽訂賠償協議。但是普多衣龍死亡及被火化的情況，興安公司未及時報告，遲至12月31日上午才向區安監局報告。
????????三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
????????（一）事故傷亡情況
????????金溫擴能改造工程龍尖山隧道“12.24”車輛傷害事故造成一人死亡,四人受輕傷。
????????1、死者：普多衣龍，男，哈尼族，37歲、公民身份號碼532531197612011632，家庭住址：云南省紅河哈尼族彝族自治州綠春縣三猛鄉臘姑村委會紅土寨村民小組。
????????2、受輕傷人員：何剛、陳相甫、李日川、周開潤。
????????（二）直接經濟損失
????????金溫擴能改造工程龍尖山隧道“12.24”車輛傷害事故直接經濟損失60萬元（不包括事故罰款費用）。
????????四、事故發生的原因和事故性質
????????（一）直接原因
????????1、駕駛員劉輝和工人普多衣龍等安全意識淡薄，明知農用車車廂不可以搭乘人員還違規搭乘，屬嚴重違法行為。
????????2、農用車無牌無照、未按時年檢，車況不佳，維護保養不到位，存在嚴重安全隱患，農用車行駛時右后車輪鋼圈及輪胎受到墊在路面中間的鋼板強力沖擊，引起該車輪鋼圈及輪胎損壞、車輛向右跑偏、后橋向后位移60㎝、傳動軸脫落，造成車箱上的工人摔落。
????????（二）間接原因
????????1、興安公司未切實履行安全生產管理職責，對施工現場缺乏有效管理，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，沒有保證從業人員具備必要的安全生產知識，未按照規定對農用車進行維保和檢驗，致使農用車存在缺陷。
????????2、興安公司主要負責人林起帆應對本單位的安全生產工作全面負責，其未有效履行安全生產管理職責，未對該工程的安全生產工作進行檢查。事故發生后，未及時報告，擅自處置事故。
????????3、項目部管理人員責任心不強，對現場安全管理不到位，在隧道內組織施工時未能及時排查安全隱患，致使工人多次違規搭乘農用車。事故發生后，未及時督促興安公司向政府有關部門報告。
????????（三）事故性質
????????根據對事故發生的原因分析，調查組認為本起事故為遲報性質的一般生產安全責任事故。
????????五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
????????1、農用車駕駛員劉輝安全意識淡薄，明知農用車車廂不可以搭乘人員還允許工人違規搭乘，在隧道內行車未隨時注意路面狀況，其行為直接導致了普多衣龍的死亡，對事故的發生負直接責任。建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????2、普多衣龍等工人安全意識淡薄，明知農用車車廂不可以搭乘人員還主動攔車并違規搭乘，對事故的發生負一定責任。鑒于普多衣龍在此起事故中已死亡，建議不予追究相關責任；建議興安公司根據本單位的相關管理制度對何剛、陳相甫、李日川、周開潤等違規搭乘人員給予處理。
????????3、興安公司未切實履行安全生產管理職責，施工現場缺乏有效管理，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，沒有保證從業人員具備必要的安全生產知識，未按照規定對農用車進行維護、保養和檢驗，致使農用車存在缺陷。對事故發生負有重要責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????4、興安公司主要負責人林起帆應對本單位的安全生產工作全面負責，其未有效履行安全生產管理職責，未對該工程項目安全生產工作進行檢查。對事故的發生負有重要領導責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????5、興安公司主要負責人林起帆在事故發生后，未及時報告，擅自處置事故，對該起事故的遲報負有重要責任，建議安全生產監督管理部門根據相關的法律法規給予行政處罰。
????????6、項目部管理人員責任心不強，對現場安全管理不到位，在隧道內組織施工時未能及時排查安全隱患，致使工人多次違規搭乘農用車。事故發生后，未及時督促興安公司向政府有關部門報告。對該起事故的發生和遲報負有一定責任，建議根據本單位的相關制度對相關責任人員給予處理。
????????六、事故防范和整改措施
????????1、興安公司要全面分析公司安全生產方面存在的薄弱環節，排查安全隱患，加強現場管理，完善臺賬記錄，加強對員工的安全教育培訓，提高員工安全生產意識，加強對公司使用的工具設備的檢查，及時修理或更換不合格生產工具，避免生產安全事故再次發生，要及時落實事故調查報告提出的處理建議，并將整改情況書面報告蓮都區安監部門及行業主管部門。
????????2、興安公司主要負責人林起帆要針對該起遲報事故中暴露出來的各種問題，深刻反思，舉一反三，建立健全本公司安全生產責任制，加強對本公司承攬項目的安全生產工作督促、檢查力度，要認真組織學習安全生產法律法規，特別是《生產安全事故報告和調查處理條例》，規范事故報告程序。
????????3、項目部要切實履行安全生產管理職責，有效落實安全生產規章制度和操作規程，確保項目部安全管理人員在職在崗，要加強對分包企業及其施工班組的統一協調和管理，加大對施工現場監督檢查力度，對無視安全生產、違反安全管理規定的行為要堅決予以糾正和處理，確保生產安全。