唐山市豐潤區永慶鑄件廠“6·13”其他爆炸瞞報事故調查報告
2014年6月13日7時30分左右,唐山市豐潤區永慶鑄件廠鑄造車間進行中間包清理作業時,發生一起其他爆炸事故,造成1人死亡,直接經濟損失70萬元。
事故發生后,唐山市豐潤區永慶鑄件廠未向當地安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告,后經群眾舉報查證屬實。事故查證屬實后,唐山市委、市政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,經唐山市人民政府同意,6月17日,成立了由市安監局、市監察局、市公安局和市總工會等相關單位人員參加的“唐山市豐潤區永慶鑄件廠‘6·13’其他爆炸瞞報事故調查組”(以下簡稱事故調查組),對事故展開全面調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查現場、查閱資料、詢問有關人員,查明了事故發生的經過、原因和瞞報過程,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施。現將有關情況報告如下:
一、事故相關單位概況及協議簽訂情況
(一)唐山市豐潤區永慶鑄件廠(以下簡稱永慶鑄件廠)。
永慶鑄件廠位于唐山市豐潤區新軍屯鎮鄭八莊村唐山市豐潤區萬嘉鋼鐵有限公司院內,為個人獨資企業,工商注冊號130221200007110。該廠下設辦公室、鑄造車間,經營范圍及方式為鑄鋼件、鑄鐵件鑄造銷售,現有員工30名,其中安全管理人員2名。
(二)張軍、劉賀青維修隊。
張軍、劉賀青維修隊是張軍和劉賀青雇用5人組建的維修隊,該維修隊無工商營業執照及相關資質。維修隊負責人張軍和劉賀青及5名作業人員均未經過專門的安全生產教育培訓。
(三)協議簽訂情況。
2012年4月,張軍、劉賀青維修隊與永慶鑄件廠簽訂《承包協議》,張軍、劉賀青維修隊承包永慶鑄件廠電爐襯、大包和中間包維修工程。
二、事故發生、搶救和瞞報經過
(一)事故發生經過。
2014年6月12日20時左右,永慶鑄件廠鑄造車間當班工人開始上班。作業前鑄造車間主任王建軍組織召開班前會,明確了當班安全注意事項。隨后,各崗位人員按分工開始作業。6月13日7時左右,張軍、劉賀青維修隊工人張秀春、王秀合(兩人負責拆除和清理電爐、大包、中間包內耐火材料)到達鑄造車間,開始清理鑄造車間北側4號電爐下的廢渣。張秀春、王秀合使用鐵鍬將廢渣清理至料斗后,準備用天車吊運料斗將廢渣倒入4號電爐旁的翻斗車內。此時天車在鑄造車間南側1號電爐位置處(距離4號電爐約70米),張秀春便前往1號電爐位置,準備把天車開過來。7時20分左右張秀春到達1號電爐位置處。此時,永慶鑄件廠鑄造車間班長邢海全在車間連鑄機平臺上(連鑄機平臺高約7米,在1號電爐南側約10米處),正安排搖包工張玉俊將需要維修的中間包吊運至地面。張玉俊手持遙控器操作天車(與張秀春準備使用的為同一部天車)吊運中間包,邊操作天車邊由連鑄機平臺下到地面。7時25分左右,張玉俊將中間包吊運至鑄造車間1號電爐旁地面,看見張秀春在1號電爐旁,便詢問其中間包放在什么位置,張秀春告知張玉俊將中間包放在原地即可。隨后,張秀春從張玉俊手里接過天車遙控器,并讓張玉俊到連鑄機平臺取大錘,準備清理中間包。7時30分左右,張秀春手持遙控器操作天車將中間包翻倒在地面上,中間包內殘渣及殘留鐵水遇地面積水發生爆炸,導致張秀春受傷。
(二)事故救援過程。
事故發生后,現場人員立即組織救援,并用永慶鑄件廠皮卡車(車牌號:冀BVC138 )將張秀春送往唐山市工人醫院進行搶救。當日10時左右,張秀春經搶救無效死亡。
(三)事故瞞報經過。
事故發生后,王建軍立即電話向主管安全副廠長邱曉慶報告了事故情況。邱曉慶接到事故報告后分別向廠長李永彬和施工隊負責人張軍報告了事故情況。張軍接到事故報告后與其合伙人劉賀青立即趕往永慶鑄件廠,隨后趕往唐山市工人醫院,在趕往醫院途中張軍、劉賀青接到張秀春經搶救無效死亡的信息。張秀春經搶救無效死亡后,邱曉慶在醫院電話向李永彬做了報告。事故發生后,李永彬未向豐潤區安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。
三、事故性質及原因
(一)直接原因。
張秀春違反安全規程,將中間包翻倒在存有積水的地面上,致使中間包內殘留鐵水遇地面積水發生爆炸,導致其死亡。
(二)間接原因。
1.張軍、劉賀青維修隊無任何相關資質私自承攬永慶鑄件廠電爐襯、大包和中間包維修工程。
2.張軍、劉賀青維修隊安全管理和教育培訓不到位,作業人員未經培訓取得特種設備作業人員資格證私自操作天車,違章作業。
3.永慶鑄件廠安全管理和教育培訓不到位,未將張軍、劉賀青維修隊納入本企業安全管理體系,安全管理存在漏洞。未對張軍、劉賀青維修隊工人進行專門的安全教育培訓,導致作業人員安全知識匱乏,安全意識淡薄,對作業現場存在的危險因素認識不足,自我防范意識差。
4.永慶鑄件廠對外委單位施工資質審核把關不嚴,將電爐、大包和中間包維修工程承包給無任何施工資質的維修隊。
5.豐潤區新軍屯鎮政府和豐潤區安監局未認真履行安全監管職責,安全監管和監督檢查不到位。