2015年1月2日17時10分，郴州新高建筑有限公司承建的湖南柿竹園有色金屬有限責任公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦技改工程工業廣場機修房，在屋面澆筑混凝土時發生較大坍塌事故，導致6人死亡、5人受傷，直接經濟損失788.7萬元。

事故發生后，國務院、省委省政府領導高度重視。中央政治局常委、國務院副總理張高麗、國務委員王勇，省人民政府省長杜家豪、副省長張劍飛、戴道晉等領導同志分別作出批示指示，要求全力開展救援工作，千方百計救助傷員，盡快查明事故原因，依法嚴肅處理，舉一反三，加強安全生產監管，嚴防類似事故發生。郴州市政府接到報告后立即啟動事故應急救援預案，迅速開展事故救援和善后處理等工作。

依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規規定，2015年1月7日，省人民政府批準成立省政府湖南柿竹園有色金屬有限公司在建機修房“1?2”較大坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由省安監局副局長李大劍擔任事故調查組組長，省住建廳、省國資委和郴州市人民政府的有關領導擔任副組長，省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會、省住建廳、省國資委、省經信委和郴州市人民政府等單位派員參加。事故調查組邀請省人民檢察院派員參加，并聘請了建筑、礦山等方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、專家論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

1.概況：湖南柿竹園有色金屬有限責任公司（以下簡稱“柿竹園公司”）成立于1981年12月19日，位于蘇仙區白露塘鎮東河東路，郴州市工商行政管理局注冊登記，《營業執照》注冊號為：431000000006412，法定代表人廖大學，注冊資本4.61億元人民幣，現隸屬中國五礦集團公司，是一家集有色金屬礦采選、冶煉、加工、貿易為一體的大型國有礦山企業；主要產品有鎢、鉬、鉍精礦、螢石、高純鉍等；公司現有員工2300多人，2014年銷售收入20多億元，GDP列入郴州出口加工區（高新區）統計，年利稅4億多元，其國稅上繳至蘇仙區國稅局，地稅繳至郴州有色金屬產業園區地方稅務局。

柿竹園公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦項目是省多金屬資源綜合利用示范基地重點項目之一。為解決柴山鉛鋅礦資源枯竭問題，2011年，柿竹園公司決定對其進行技術改造和設備更新，將柴山礦區改造為具有采選3000噸/日鉬鉍鎢多金屬礦能力的新型礦區。

2.柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術改造工程項目情況：項目分3000噸選廠綜合工程和井下工程兩大部分，總投資約4.34億元。其中，綜合工程包括：鉬鉍鎢濃縮車間等主要生產設施、材料庫等主要輔助生產設施、辦公樓等主要輔助生活設施，投資約2.74億元。井下工程包括：膠帶斜井、斜坡道、南回風井+南回風平硐、北回風井+北回風斜井、西風井、坑內溜坡系統、490m東坡平硐+探礦盲斜井、350m礦石轉運系統、通風系統、采區充填、場地設施（空壓機房、采場總配電室、油庫、機修房和設備材料庫等）、供水供氣設施等，投資約1.59億元。

5. 項目建設組織情況：2011年12月14日，柿竹園公司成立了柴山多金屬井下工程項目部（與生產部合署辦公）；2013年9月13日，柿竹園公司成立了井下項目實施指揮部，代表公司對井下項目工程建設實施監督協調管理。公司副總經理楊金生為柴山井下項目實施指揮部指揮長。公司生產部副主任黃預軍為柴山多金屬井下工程項目部（含機修房）主任,主要負責柴山多金屬礦井下工程的業務和聯系工作。趙顯峰為柴山井下項目部現場管理員、土建項目管理員、機修房項目現場代表，主要負責土建的現場管理與協調。

6.項目有關委托和招投標情況：2011年3月1日，柿竹園公司委托長沙礦山研究院有限責任公司對整體技改項目進行設計。2014年6月22日，柿竹園公司委托湖南洞庭招標代理公司對機修房建設施工招標，經公開招投標新高建筑公司中標，2014年9月10日柿竹園公司與郴州新高建筑有限公司簽訂《湖南柿竹園有色金屬有限責任公司柴山工業廣場機修房工程施工合同》，合同項目經理劉建光。柿竹園公司會議決定由湖南和天工程項目管理有限公司為項目監理單位。

7.機修房項目情況：機修房位于白露塘鎮東坡村境內的柴山工業廣場，廣場上同時建有空壓機房、碎石場等。該房主要用于井下設備的維修、維護和保養，距柴山多金屬采礦場平硐口約150m。機修房為單層鋼筋混凝土框架結構，長48m，寬20.5m，高9.93m，跨度（兩跨）為12m和8.5m，建筑面積1008m²，合同價格186.6萬元，工期90天， 2014年8月底開工。

經調查，柿竹園公司在項目建設過程中存在以下問題 ：一是未及時向建設行政部門申辦機修房施工許可證；二是未按照規定程序確定監理單位。會議指定監理單位，未與監理單位協商，與非監理單位的人員簽訂監理合同。三是公司安全生產管理制度、安全生產責任制落實不力，督促施工單位對重大安全隱患（高大支模架）排查治理工作不到位。四是對施工單位項目經理、關鍵崗位人員沒有按規定到崗履職等違規行為督促不力。未及時制止登高架設等特種作業人員無證上崗的行為；

1.概況：郴州新高建筑有限公司（以下簡稱“新高建筑公司”）成立于1979年4月28日，系有限責任公司，位于永興縣高亭鎮高亭村，永興縣工商局注冊登記，《營業執照》注冊號為：431023000010630，法定代表人王永古，注冊資本2100萬元人民幣，該公司持有房屋建筑工程施工總承包二級資質，資質證號：A2014043102304-4/1（有效期至2016年9月29日），安全生產許可證號（湘）JZ安許證字〔2005〕001537-02(2)（有效期至2017年4月9日）。

2.投標中標情況：2014年7月1日，新高建筑公司委托代理人劉小華（非本公司職工）向湖南洞庭招標代理公司遞交了柿竹園公司機修房建設施工投標文件。經評審確定為中標人，2014年7月7日簽獲得中標通知書，中標項目經理劉建光（持有二級注冊建造師湘243111319873、執業資格證書00019873、安全生產考核合格證書湘建安B（2013）060000077等），2014年9月10日簽訂了施工合同。

中標后，機修房項目建設施工合同簽訂和實際負責人為劉小華（無相應執業資格證）按照造價2%向新高建筑公司繳納管理費。聘用何名立（持有郴州市順興建筑工程有限公司注冊的二級注冊建造師證，注冊號湘243131323726，注冊證書編號00023726，執業資格證書編號1113565，安全生產考核合格證書號湘建安B（2013）060000197）為項目技術管理人。將機修房項目支模架搭設承包給李世軍（別名李軍）。中標項目經理劉建光未在機修房項目履職。

事故發生時，機修房屋面共有何名立、劉小林、張國平、瞿光元、瞿貴清、瞿金生、李生剛等14名施工單位作業人員正在進行澆筑混凝土作業。

經調查，新高建筑公司在項目施工過程中存在以下問題 ：一是委托非本企業員工劉小華以本企業名義承攬建設工程，將工程轉包給無資質的個人（劉小華），收取2%的管理費。二是高大支模架搭設未編制專項施工方案，無計算書、無專家論證。三是沒有安排專職安全生產管理人員進行現場監督。四是作業人員進入該項目施工現場前沒有接受安全教育培訓，部分登高架設特種作業人員無證上崗。五是支撐架搭設前，項目部負責人、施工負責人未對操作工人進行技術交底，無技術交底記錄。六是對租賃進場的鋼管、扣件、頂托等產品質量沒有查驗。

長沙礦山研究院有限責任公司為柿竹園公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術改造項目的設計單位。該公司由省住建廳頒發了“冶金行業（冶金礦山工程）”乙級專業設計資質，證件有效期至2015年6月29日。

2011年3月1日，長沙礦山研究院有限責任公司受柿竹園公司委托對柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術改造項目進行初步設計，簽訂了建設工程設計合同，工程設計總費用1189萬元。

經調查，長沙礦山研究院有限責任公司按照合約對柿竹園公司機修房進行了設計。

湖南和天工程項目管理有限公司（以下簡稱“和天公司”），持有建設部甲級資質（〔建〕工監第（021139）號）、交通部甲級資質（交監公甲第256-2006號），公司法人代表羅定。2012年9月3日，和天公司與柿竹園公司簽訂了3000噸/日選廠綜合工程施工監理合同。實際情況是和天公司和李健合作監理，按口頭約定，以21%:79%比例分成，和天公司根據目標管理考核情況給予李健5%的獎勵。選廠綜合工程項目實際主管為李健（非和天公司職工，持湖南建科工程項目管理有限公司注冊監理工程師證，證號43000016），李建組織對選廠綜合工程施工進行了工程監理。

根據柿竹園公司《關于全面推進柴山多金屬3000噸/日井下項目實施工作的通知》（〔2013〕101號）文件精神，井下工程（含機修房）監理業務繼續由和天公司負責，柿竹園公司項目部人員起草了監理合同并與李健協商，李健將合同情況向和天公司匯報審批，因和天公司不同意合同中的部分條款，沒有簽訂合同。李健為承攬該項目監理任務，私刻和天公司公章，模仿和天公司法人代表羅定簽名，與技改項目指揮部黃預軍于2014年10月下旬簽訂了機修房建設項目監理合同，合同標記日期為2014年3月28日。李健聘請聶文峰為機修房項目監理，2014年8月底開始對該項目實施現場監理。聶文峰持浙江建銀項目咨詢有限公司注冊的監理工程師證（證號XY11-A0309）。

經調查，監理人員在項目施工過程中存在以下問題：一是李健私刻和天監理公司的公章、模仿和天公司法人代表羅定簽名與湖南柿竹園有色金屬有限責任公司簽訂監理合同。二是未依法依規和標準進行監理。現場監理人員未對施工單位相關人員的任職資格進行查驗、未督促施工單位按要求編制專項施工方案并進行專家論證，未組織相關技術人員對支模架工程進行驗收，事故當天澆注混凝土時無監理人員旁站。

郴州市北湖區順意建筑器材租賃部（以下簡稱“順意租賃部”）成立于2011年11月8日，在郴州市北湖區工商局注冊，《營業執照》注冊號為：431002600023676，有效期至2015年11月7日，位于郴州市北湖區萬華巖鎮，法定代表人周建雄。經營范圍：建筑器材租賃。

2014年10月18日至12月10日期間，順意租賃部先后10次向新高建筑公司機修房項目支模架搭設承包人李世軍出租了約90噸的鋼架管、扣件和頂托。

經調查，順意租賃部將未經檢測的鋼管、扣件、頂托等建筑材料入庫，向李世軍等承租人出租不合格鋼管、扣件等建筑材料。

該站負責省內從事有色金屬工業建設工程新改擴建工程建設的工程質量、安全管理等工作。

經調查，2013年1月28日，該站對柿竹園3000噸∕天選廠指揮部下發了《工程質量監督書》（湖南有色質監2013-07），成立了由吳煦平任組長、任聰和劉永組成的三人監督小組，對3000噸∕天選廠項目進行了監督。2014年12月24日，該站參與對柿竹園公司東坡礦區辦公樓、食堂、會議室配套工程的竣工驗收。但沒有督促柿竹園公司將機修房建設報建和申辦施工許可證，也沒有對機修房項目建設進行質量和安全監管。

該所是郴州市質監局下屬的二級正科級事業單位，主要負責開展生產領域的定期監督檢查、重點產品監督抽查任務，接受企業及相關部門委托的檢驗等工作。

經調查，該所綜合部負責人歐美菊于2011年10月到順意租賃部進行了查看，收取了該租賃部產品質量檢驗費2000元，但沒有對順意租賃部的鋼管、扣件、頂托等進行質量檢驗和提供檢驗報告。

該局主要負責監督管理非煤礦山等的安全生產工作；監督檢查重大危險源監控、重大事故隱患排查治理工作，依法查處不具備安全生產條件的工礦商貿生產經營單位；負責監督檢查職責范圍內新改擴建工程項目可行性研究的安全評價及安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投產使用（簡稱“三同時”）審查和竣工驗收工作。其內設的非煤礦山安全監督管理科依法監督檢查非煤礦山、有色等行業生產經營單位安全生產工作等。

經調查，該局對柿竹園公司按照屬地管理原則進行安全生產監督檢查，并納入年度安全生產目標責任考核體系中。但對柿竹園公司開展隱患排查工作指導督促不力，檢查中發現了柿竹園公司項目建設中的問題沒有向同級相關監管部門抄報。

????? 新高建筑公司承建的柿竹園公司柴山工業廣場機修房，在劉小華的組織下，工程進入到了屋面澆筑混凝土階段。

2015年1月2日上午9時，項目負責人劉小華、何名立組織泥工班鄧啟軍（班長）、李正平、劉江和、劉義清、胡小蘭、雷成保、劉平多、劉細章、李喜廷、羅柏貴、李建剛共11人到屋面澆筑混凝土，其中，安排泥工李建剛到地面放料；安排木工班劉總德、黃景謙共2人到屋面裝模；通知泵車工牛建江在屋面最東側外支模架上控制放料。

17時10分，當鄧啟軍正在屋面東南角操作平板振動器，李正平在屋面靠近后澆帶，即中央位置拖平板振動器電源線，劉江和在西北角屋面中間拖振動泵的電源線，劉義清在劉江和東側2米遠的位置操作振動泵，胡小蘭、雷成保、劉平多、劉細章、李喜廷、羅柏貴六人在屋面西南側抹面，黃景謙在屋面東北角未澆筑混凝土位置看模，泵車工牛建江在最東側外支模架上控制放料時，屋面從北側，即泥工劉義清振搗屋面混凝土的地方（北側中間位置）突然發生谷陷式垮塌，導致屋面板形成南北走向的V字形，并自北向南瞬間坍塌。隨即，支模架立桿呈多波彎曲并迅即扭轉,整個屋面澆筑的混凝土連同支模架一起垮塌，坍塌在一層地面上。落下的混凝土、鋼筋、模板和支模架堆積成厚0.5-2m的廢墟，相鄰邊跨的模板、鋼筋向中部下陷，所有支模架嚴重變形、歪斜。導致雷成保、劉義清、羅柏貴、李喜廷、李正平、劉細章等6人遇難，鄧啟軍、胡小蘭、劉江和、劉平多、牛建江等5人受傷。