2015年4月25日14時20分，湖南恒欣建設工程有限公司承建的湖南安化渣滓溪礦業有限公司新建500T/D選礦廠工程（以下簡稱“新選礦廠”）在進行塔吊拆卸作業過程中，發生塔吊坍塌事故，致3人死亡，1人受傷，事故直接經濟損失244萬元。
??????? 事故發生后，原市委副書記、市長胡忠雄立即做出重要批示，要求迅速開展事故調查，查明事故原因，依法追究責任，妥善做好事故善后工作和隱患排查工作。市委常委、副市長彭建忠第一時間帶領相關部門負責人趕赴事故現場指導救援和善后工作。安化縣委書記楊光鑫，縣委副書記、縣長熊哲文，原縣委常委、副縣長陶志高，縣人武部政委熊杰帶領縣相關部門負責人迅速趕赴現場，積極、有效地開展事故救援和善后處理工作。
??????? 根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（益政辦發〔2013〕19號）的有關規定，經益陽市人民政府批準，成立了湖南安化渣滓溪礦業有限公司“4·25”較大塔吊坍塌事故調查組（以下簡稱“調查組”），由市政府常務副秘書長楊光輝任組長，安化縣人民政府、市監察局、市安監局、市公安局、市總工會、市住建局、市規劃局、市質監局、安化縣安監局等單位派員參加，并邀請市檢察院派員參與事故調查，同時邀請有關專家進行技術鑒定。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查詢問、查閱資料、檢測鑒定、收集相關書證、物證及影像資料，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范措施建議?，F將調查情況報告如下：
??????? 一、事故基本情況
??????? （一）事故相關單位情況
??????? 1、建設單位：湖南安化渣滓溪礦業有限公司
??????? 2009年7月，湖南辰州礦業股份有限公司（為省屬國有企業湖南黃金集團有限責任公司的控股上市子公司）兼并重組安化縣渣滓溪銻礦，成立子公司湖南安化渣滓溪礦業有限公司，公司法定代表人曾慶彬，公司類型為有限責任公司（法人獨資），經營范圍為銻礦開采、銻冶煉、國家法律法規允許的礦產品銷售，安全生產許可證有效期至2016年8月15日，該公司為非煤礦山安全生產標準化二級企業。
??????? 2010年10月，湖南安化渣滓溪礦業有限公司為加強對改擴建工程的質量把關和監督管理，成立了改擴建辦公室，改擴建辦公室主任為黃國雄，分管副總經理為歐陽景權。
??????? 2、施工單位：湖南恒欣建設工程有限公司
??????? 該公司成立于2001年8月31日，原屬常德市武陵區國有企業，公司法定代表人向建新，總經理胡偉，公司類型為有限責任公司，經營范圍為從事建筑工程施工、混凝土預制構件、地基與基礎工程、建筑裝飾工程、土方工程、水電安裝、市政公用工程總承包，具備房屋建筑工程總承包貳級、地基與基礎工程專業承包貳級、建筑裝飾裝修工程專業承包貳級、土石方工程專業承包叁級、起重設備安裝工程專業承包叁級、市政公用工程施工總承包貳級資質，安全生產許可證有效期至2017年3月30日。
??????? 2013年3月15日，湖南恒欣建設工程有限公司中標承建新選礦廠項目后成立了項目部，公司委派徐前遠擔任項目負責人，劉建群擔任建造師，龔新舉擔任技術負責人，鐘聲擔任安全員，主體工程基本完工后，劉建群、龔新舉、鐘聲撤離項目部。2015年3月3日，湖南恒欣建設工程有限公司對新選礦廠附屬工程項目部管理人員進行任命，徐前遠擔任項目負責人，徐勝中擔任現場負責人，曾松煉擔任塔吊負責人，徐前遠、徐勝中和曾松煉無項目施工管理執業資格。
??????? 3、監理單位：株洲九方工程建設監理咨詢有限公司
??????? 公司成立于2004年4月12日，公司法定代表人廖志遠，公司類型為有限責任公司，經營范圍為建設工程監理，具備房屋建筑工程監理乙級、市政公用工程監理乙級資質。
??????? 2013年3月6日，株洲九方工程建設監理咨詢有限公司為實施對新選礦廠項目的監理成立了監理部，委派周燦群擔任總監，漆光明擔任土建監理工程師，楊光友擔任水電監理工程師。
??????? （二）工程項目相關情況
??????? 1、工程項目簡況
??????? 2010年，湖南安化渣滓溪礦業有限公司為降低生產能耗，提高資源利用率，針對采礦、選礦、冶煉生產現狀進行技術改造。在取得湖南省發展和改革委員會《節能評估報告書的批復》（湘發改環資〔2013〕1661號）、湖南省國土資源廳《項目的建設用地預審意見》（湘國土預審字[2010]80號、湘國土預審字〔2010〕81號）和《采礦許可證》（C1000002009113110046463）、湖南省環境保護廳《項目環境影響評價報告書的批復》（湘環評〔2013〕218號、湘環評〔2013〕219號）、湖南省安全生產監督管理局《安全預評價報告登記表》（湘安監非煤備47號）、安化縣住房和城鄉建設局《建設項目選址意見書》（選字第2011-32公號、選字第2011-33公號、選字第2011-34公號）后，經湖南省發展和改革委員會《關于核準湖南安化渣滓溪礦業有限公司渣滓溪銻礦節能環保技術改造工程項目的批復》（湘發改工〔2014〕12號）核準和湖南黃金集團有限責任公司批準，湖南安化渣滓溪礦業有限公司啟動新選礦廠等8個工程項目的建設。其中，新選礦廠項目于2013年4月15日開工建設，主體工程于2014年11月基本完工，附屬工程未完工，工程未進行竣工驗收。
??????? 2、合同簽訂情況
??????? 湖南安化渣滓溪礦業有限公司經請示安化縣發展和改革局批準同意，委托湖南辰州礦業股份有限公司招標辦公室代理新選礦廠項目招標工作，2013年3月，經采用邀請招標的方式，確定由湖南恒欣建設工程有限公司中標承建新選礦廠項目。2013年4月10日，湖南安化渣滓溪礦業有限公司與湖南恒欣建設工程有限公司就新選礦廠簽訂《建設工程施工合同》，合同金額為1289萬元。2014年6月9日和2015年1月20日，湖南安化渣滓溪礦業有限公司與湖南恒欣建設工程有限公司就設計變更內容簽訂補充協議，合同金額分別為341萬元和443萬元。
??????? 2013年4月10日，湖南安化渣滓溪礦業有限公司與株洲九方工程建設監理咨詢有限公司簽訂《建設工程委托監理合同》，由株洲九方工程建設監理咨詢有限公司對新選礦廠建設實施監理，合同金額為21.5萬元。
??????? 3、工程管理情況
??????? （1）湖南恒欣建設工程有限公司
??????? 依據相關法律法規規定：施工單位的項目負責人應當取得相應執業資格，安全管理人員應經建設行政主管部門考核合格后方可任職；施工單位應加強對從業人員安全生產的教育培訓，未經安全生產教育培訓的人員不得上崗作業；起重機械的安裝、拆卸必須由具有相應資質的單位承擔，應當編制拆裝方案、制定安全施工措施，起重機械應經檢驗檢測機構監督檢驗合格，施工單位應辦理起重機械使用登記，特種作業人員必須持證上崗。
??????? 經查，該公司企業安全生產主體責任不落實，對施工項目管理不到位。一是工程項目部安全管理人員不具備項目施工管理執業資格；二是對從業人員安全教育培訓不到位，從業人員缺乏必要的安全常識；三是對塔吊的管理不到位，塔吊未進行安裝檢測和辦理使用登記，未聘請有資質的單位進行塔吊拆卸，塔吊拆卸前未編制專項施工方案，塔吊司機、拆卸人員無證上崗違章作業。
??????? （2）株洲九方工程建設監理咨詢有限公司
??????? 依據相關法律法規規定：監理單位應當審查安全技術措施或者專項施工方案是否符合工程建設強制性要求；工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當作出相應的處理。
??????? 經查，該公司對施工項目的監督不到位。對施工項目及塔吊未辦理相關手續、施工單位未編制塔吊拆卸專項施工方案、安全管理人員和特種作業人員未持證上崗等問題把關不嚴、監督不力。
??????? （3）湖南安化渣滓溪礦業有限公司
??????? 依據相關法律法規規定：建設單位負有辦理施工許可證和施工質量安全監督手續的義務；發包單位對承包單位要定期進行安全檢查，發現安全問題應當及時督促整改。
??????? 經查，該公司未認真履行建設單位職責。一是未依法辦理項目施工許可證和施工質量安全監督手續，致使新選礦廠項目脫離建設行政主管部門的監督管理；二是對施工單位的監督不到位，對施工單位管理人員和特種作業人員配備不符合法定要求、塔吊未辦理使用登記、施工現場管理混亂等事故隱患檢查、督促整改不力，未能及時消除事故隱患。
??????? 4、事故塔吊基本情況
??????? 事故塔吊由曾松煉于2012年年底出資19.8萬元購買，該塔吊由濟南金魁工程機械有限公司生產，型號規格為QTZ56（5009），生產日期為2012年10月18日，出廠日期為2012年11月09日，塔吊具有特種設備制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明。2013年4月7日，曾松煉借用常德恒欣建筑設備租賃有限公司資質將該塔吊在常德市住房和城鄉建設局進行備案登記，塔吊實際為曾松煉管理。 2013年7月7日，湖南恒欣建設工程有限公司租賃曾松煉塔吊（未簽訂租賃合同）用于湖南安化渣滓溪礦業有限公司新選礦廠，塔吊安裝后共16節高48米，工程尚未完工，塔吊仍在使用當中。
??????? （三）檢測鑒定情況
??????????? 2015年5月5日，調查組委托湖南晨宇安全檢測技術服務有限公司對事故原因進行鑒定。湖南晨宇安全檢測技術服務有限公司對事故現場進行了勘驗，對塔吊標準節材質金相進行了分析檢驗，于2015年7月8日出具了《安化渣滓溪礦業有限公司“4·25”較大塔吊坍塌事故原因鑒定報告》，報告認定事故塔吊標準節材質合格；此次塔吊拆卸未編制專項施工方案；拆卸、起重作業人員無證上崗；拆卸前未調整塔吊平衡；當作業人員發現第一節標準節與回轉平臺東北角的螺栓因變形無法取出時過度頂升達到820mm，該起事故發生的原因是無證作業人員違章操作致使塔吊失衡發生坍塌。
??????? （四）監管情況
??????? 1、安化縣住房和城鄉建設局，承擔全縣房屋建筑和市政工程質量安全監管的責任，貫徹執行國家、省、市有關工程質量、安全生產和竣工驗收備案的政策、法規、規章制度。
??????? 經查，該部門落實監管責任不到位。一是未認真落實《湖南省安全生產委員會關于印發〈全省安全生產“九打九治”打非治違工作方案〉的通知》（湘安明電〔2015〕7號）和《湖南省住房和城鄉建設廳關于印發〈建筑施工安全生產“九打九治”打非治違工作實施方案〉的通知》（湘建建〔2015〕40號）文件精神，對大型工礦企業廠區建設項目安全隱患排查治理工作落實不到位；二是對湖南安化渣滓溪礦業有限公司新選礦廠項目執法不嚴，2014年8月對湖南安化渣滓溪礦業有限公司新選礦廠進行執法檢查過程中，對于該項目未辦理施工許可證、塔吊未辦理使用登記、施工項目管理人員不具備資質等違法行為未依法進行查處。
??????? 2、奎溪鎮人民政府，具有對轄區內生產經營單位進行監督檢查，及時向上級人民政府及有關部門報告本轄區內的非法生產經營情況、重大安全生產違法行為和重大事故隱患職責。
??????? 經查：2015年1月19日，奎溪鎮人民政府制定了《關于開展房屋在建工地安全隱患大排查工作方案》（奎政發〔2015〕2號），開展了房屋在建工地安全隱患大排查，但該次大排查留有盲區，未能及時對湖南安化渣滓溪礦業有限公司新選礦廠項目的事故隱患進行排查。
??????? 二、事故經過及救援情況：
??????? （一）事故前期情況：因新選礦廠附屬工程需要使用塔吊吊運屋架，2015年4月24日上午，項目部現場負責人徐勝中安排張孝猛（項目部安全員，無塔吊作業相關資質）、曾松煉（無塔吊作業相關資質）對塔吊進行檢查。張孝猛和曾松煉檢查發現小車槽鋼磨損嚴重，加上湖南安化渣滓溪礦業有限公司曾提出塔吊高度影響選礦廠天輪架安全，張孝猛認為如果對塔吊降節就方便維修小車槽鋼，也解決了塔吊對天輪架的影響，同時也檢查發現塔吊鋼絲繩部分毛刺，曾松煉將檢查情況跟徐勝中進行匯報。4月25日上午，徐勝中聯系徐前遠從常德購買了鋼絲繩，并將鋼絲繩從常德運往湖南安化渣滓溪礦業有限公司，張孝猛帶領曾松煉、徐繼成（項目部泥工）上塔吊做更換鋼絲繩和拆卸標準節的準備工作，對標準節螺桿、螺帽打油除銹。