關于某公司熱軋2號加熱爐工程施工升降機吊籠墜落事故

一、事故簡介

2001年10月16日，某公司熱軋薄板廠的2號加熱爐工程發生一起施工升降機吊籠墜落事故，造成7人死亡，2人重傷。

二、事故發生經過

某公司熱軋薄板廠的2號加熱爐工程由重慶某鋼鐵設計院設計。該設計院將2號加熱爐工程的建筑安裝施工工程的總承包，發包給某冶金建設公司，之后，冶金建設公司又將該工程中的煙囪(該煙囪為鋼筋混凝土結構，高度110m)，分包給某冶金建設公司馬鞍山建筑公司施工。

2001年3月18日，由某冶金建設公司項目部編制了煙囪施工方案，方案中錯誤地將物料提升機井字架的吊籠作為解決煙囪作業人員上下的載人電梯，卻未按照施工升降機載人電梯的設計要求，進行總體設計和繪制制作施工樣圖，同時也未按要求對安全裝置進行設計和選型。某冶金建設公司馬鞍山建筑公司搭設井架之前未編制專項施工方案，因此該井架即使只用于物料提升使用，也不符合物料提升機安全技術規范規定。施工人員僅憑“經驗’’搭設，搭設后也未按《規范》要求設置必須的安全裝置。另外，考慮人員上下雖設置了鋼直梯，但沒有按規定設置護圈，也沒有合理的休息平臺。施工作業人員就是乘坐這樣一個存在重大隱患的井架吊籃違章運行上下。以上情況從建設單位、監理單位到施工單位都已發現但無人解決，只是對吊籃載人作業的行為采用了一般罰款的簡單方法，而對井架無安全裝置、直梯無上人護圈及休息平臺的設置等問題無人提出解決辦法，故井架吊籃乘人上下問題始終未得以解決。

2001年10月16日，煙囪施工高度已達106m，在煙囪頂部有13名工人綁扎鋼筋和支模板作業。到16時30分完成后等待驗收期間13人中有5人乘吊籃下去，二十冶的質檢員又乘吊籃上到煙囪頂部準備進行驗收檢查。此時地面的卷揚機司機以為還需檢查一段時間，所以拉上了卷揚機制動器后便離機去找人。后因天氣變化下雨，煙囪頂部的9人準備下到地面，于是全部乘上吊籃(此時卷揚機司機仍不再崗位)。由于人員過多，其重量超過卷揚機制動器的制動力，而吊籃又沒有設置安裝停靠裝置，于是吊籃失去控制自動下滑，又因無斷繩保護裝置，致使吊籃在無任何保護下直落地面，地面也沒按規定裝設緩沖裝置，過大的沖擊及振動造成7人死亡，2人重傷。

三、事故原因分析

1．技術方面

9名作業人員乘上吊籃時的人體重量按每人60ks計算，約為540kg，再加吊籃自重200kg，共計740kg(約為7.4kN)。該狀態下卷揚機制動鋼絲繩的最大拉力為4.78kN<7.4kN，所以制動器失去控制能力。

該煙囪施工所用提升機實質上是物料提升機，行業標準物料提升機安全技術規范規定，“嚴禁人員乘吊籃上下”、“制造提升機應先提出設計方案，并有圖紙、計算書”。該提升機既無設計計算書又無施工圖紙，無法保證使用安全，且又違反使用規定，用物料提升機載人，從而導致無人身安全保障發生事故。

物料提升機規范中規定了必要的安全裝置，如“安全停靠裝置”、“斷繩保護裝置”，是專為當吊籃運行到位后人員進入吊籃內裝卸物料時，若發生意外時的保護裝置。由于該提升機未設置停靠裝置，所以當人員超重吊籃即發生下滑，又未設置斷繩保護裝置，所以一直下滑至地面造成事故。

物料提升機規范規定，提升機高度超過30m時不得選用摩擦式卷揚機。該煙囪高度為110m，違反規定使用摩擦式卷揚機。該卷揚機的制動采用手拉帶式制動，由于當時司機離機不在操作位置，制動手柄固定在第六齒檔位，因此制動力不能隨人員增加進行調整，此時吊籃及人員總重已超過制動力而下滑。如果按規范要求采用可逆式卷揚機，該卷揚機處于停止工作狀態時，電磁制動器即自行制動，制動器的制動力矩是按提升重量預先進行調整的，不受操作人員的手動控制，所以在允許起重量內的制動效果是可以保證的，不致于人員一進入吊籃內即發生下滑事故。

2．管理方面

該工程的總包單位、監理單位及施工單位，在安全管理上沒有明確的責任制，對如此高大的構筑物施工沒有引起各級主管領導的高度重視。煙囪施工中施工升降機是施工中唯一的機械設備，在選型、設計、制作和使用等一系列重要環節上，全部違反規范規定。在編制方案時沒有將規范作為依據，設計單位及監理單位沒有對方案進行嚴格的審查，施工總包單位對分包單位的資質沒有進行審查的。由于該施工現場缺乏安全生產管理和監督檢查，從而使用不合格的施工升降機違章載人運行，形成了重大隱患。物料提升機雖然允許自己制作，但必須嚴格遵守規定，嚴禁載人運行。1992年就已頒發物料提升機規范，但是施工單位仍違反規定，且無人管理，實屬嚴重失職。各單位的安全檢查人員也不懂規范規定，只對吊籃乘人進行罰款，未對提升機的設計不合規定提出意見，因此仍然未從根本解決存在的隱患，最終發生事故，也暴露各級管理存在的問題的嚴重性。

四、事故結論與教訓

1．事故主要原因

本次事故主要由于總包單位及分包單位管理失誤，缺乏對安全法規和相關規范技術方面的知識。施工前編制方案利用井架吊籃載人內容違反有關規范規定，而審查單位沒有及時指出，施工單位違章操作隨意搭設井架，既無安全裝置又違反規定載人上下，且對施工人員不進行上崗教育，導致經常違章作業，隱患未能及時解決，最終導致發生事故。

2．事故性質

本次事故屬于責任事故，是由于總包及分包單位的領導缺乏對各級責任制的嚴格管理，以致對如此高大構筑物施工的隨意性和不負責任，最終發生事故。

3．主要責任

施工主要負責人施工前不編制方案，井架搭設后不按規范規定組織驗收，以致帶隱患運行；使用中對違反規定乘人上下行為未進行有效制止，從而導致發生事故應負違章指揮責任。

重慶某設計院、某冶金建設公司為該工程的總包單位，對將煙囪施工工程分包給某冶金建設公司馬鞍山建筑公司而放棄管理，且某冶金建設公司編制了煙囪井架載人上下的錯誤方案，最終造成管理混亂，兩單位的主要負責人應對本單位的管理失誤負主要責任。

五、事故的預防對策

1．按有關規定，物料提升機的設計制作必須符合行業標準《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》的相關規定。

2．按有關規定，物料提升機架體必須是設計制作成標準節和標準件到現場進行組裝的鋼結構，不準使用鋼管扣件(碗扣)組裝的井架。該工程由于未按規定制作，也導致安全裝置不便于設置，最終在沒有安全裝置的情況下冒險使用。

3．物料提升機組裝后使用前，應由項目負責人組織相關部門和人員按規范進行試驗和驗收，確認符合規范規定，安全裝置靈敏后，方可使用

4．凡使用載人電梯施工的，必須是由專業廠家生產的定型產品，不準企業自己制作。

5．安全檢查人員應該首先學習相關規范的規定，按照規范規定進行檢查。該煙囪井字架如果按照規范規定進行檢查，早該停止使用，此事故也可避免。

六、專家點評

建筑施工中解決垂直運輸的施工升降機大體上有兩種，一種是物料專用，一種是人貨兩用。人貨兩用的升降機都是屬國家定型產品由定點生產廠家制作，不允許企業自己生產；物料專用的升降機一種是廠家生產的施工升降機，一種是企業自己設計制作的物料提升機。廠家生產的產品出廠前都必須按產品標準檢驗，確認符合要求后才允許出廠；企業自己設計制作的產品雖不作為商品出售只為自己使用，由于它涉及人身安全，所以不允許不經設計、無施工圖紙、不作鑒定而隨意使用，為此1992年頒發了《龍門架及井架物料提升機安全技術規范》(JGJ88—92)(以下簡稱《規范》)，對物料提升機的設計、制作、安全、使用及管理進行了規定。

本次事故發生在2001年，《規范》頒發已有9年，且該井架用于110m的施工高度，居然違反《規范》各項規定，既不整體設計又不設置安全裝置，安裝完也不按《規范》要求進行驗收就投入使用，更嚴重的是用物料提升機載人上下，如此嚴重的違章行為從建設單位、監理單位到總包單位、施工單位竟無人制止，暴露了施工管理存在問題的嚴重程度，亟待解決。

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